LA MALADIE CANCEREUSE

Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan préthérapeutique Pronostic Stratégies thérapeutiques Actualité de la recherche Plan cancer

EPIDÉMIOLOGIE Définitions Facteurs de risque Prévention / dépistage Exemples d’organes

EPIDÉMIOLOGIE Définitions Facteurs de risque Prévention / dépistage Exemples d’organes

EPIDÉMIOLOGIE Définitions Éio descriptive: répertorie = indicateurs de mobidité / mortalité Incidence = nx cas obs. / an ds 1 pop.donnée Prévalence=nbre total de cas obs. ds 1 pop. À1 instant t. Taux de mortalité: sur 1 an Éio analytique (causale): indispensable à la prévention et au dépistage identifie les F.D.R: Enquêtes cas / témoins (rétrospectives) Études prospectives + fiables

EPIDÉMIOLOGIE Définitions Facteurs de risque Prévention / dépistage Exemples d’organes

EPIDÉMIOLOGIE Facteurs de risque 1/3 Personnels: génétiques +++ Environnementaux: 90% des K Facteurs extérieurs réellement involontaires (suppression passe par décision politique, administrative ou réglementaire) Facteurs extérieurs volontaires Cf. diapo suivante

EPIDÉMIOLOGIE Facteurs de risque 2/3 Facteurs extérieurs volontaires Tabac: hydrocarbures du goudron Risque augmente 1/ âge de début étude prospective anglaise Alcool (co-carcinogène) Alimentation (R de 10 à 70 %) Gras (K digestifs et hormonaux) Nitrites Additifs: -antioxydants ( I. K Es) -aflatoxine (cocarcinogène de HBV ds CHC)

EPIDÉMIOLOGIE Facteurs de risque 3/3 Facteurs extérieurs involontaires Virus: HPV 16 / K col EBV: LNH de Burkitt / cavum HBV: foie HTLV: LNH t et LÄ Expositions professionnelles Amiante: poumon, mésothéliome Asphalte: poumon Poussières de bois exotique (ébénistes): ethmoïde Amines aromatiques, peinture: vessie Radium, arsenic: peau Radiodiagnostic Sarcomes radio-induits

EPIDÉMIOLOGIE Définitions Facteurs de risque Prévention / dépistage Exemples d’organes

Prévention / dépistage définitions 1/5 Prévention primaire: Lutte contre carcinogène connu Vise à  incidence du K Ex lutte: tabac, alcool, US alimentaires Prévention secondaire: Traitement des états pré cancéreux / actions de dépistage, de diagnostic précoce Prévention tertiaire: Prévention des séquelles thérapeutiques Réinsertion des maladies traitées

Prévention / dépistage définitions 2/5 « 6 commandements de l’OMS » Ne fumez pas Modérez votre consommation de boissons alcoolisées Évitez les expositions au soleil excessives Respectez les consignes de sécurité dans vos activités professionnelles Consommez fréquemment fruits et légumes Evitez excès de poids Limitez la consommation d ‘aliments riches en matières grasses

Prévention / dépistage définitions 3/5 MEE K avant apparition S.cl Exemples: mammographie, haemocult Diagnostic précoce: Dès les 1er signes de la maladie Auto-examen / examen clinique (TR)

Prévention / dépistage définitions 4/5 Dépistage individuel: Efficacité réduite en terme de santé publique Dépistage de masse: Population géographiquement définie Convocation individuelle Test (budget préalablement défini)

Prévention / dépistage définitions 5/5 Qualités OMS du test de dépistage: Sensibilité: peu FN Spécificité: peu de FP Pour maladie fréquente et grave, curable, longue période infra-clinique Réalisation peu coûteuse, simple, bien acceptée par la population Réduisant la mortalité

EPIDÉMIOLOGIE Définitions Facteurs de risque Prévention / dépistage Exemples d’organes

Prévention / dépistage K SEIN I: 25000 nx cas / an en France  stable: car  I annuelle annule faibles progrès bénef.thérapeutique. - 20% de  par ttt adjuvant Prévention primaire: inconnue Dg précoce: autopalpation, (  de 10 à 15 %) Ex.cl 2 à 3 x / an % (K d’intervalle):  espérée de 20 à 25 % Dépistage: mammographie / 2 à 3 ans : 25% N+  90% si Dg / Scl   de 35% 

Prévention / dépistage K COLO-RECTAL I annuelle: stable  : 15000 DC / an (curabilité < 40%) Importance prévention / dépistage car: K influencé par US alimentaires 90% polypes adN précméde K pd x ans Temps de doublement long Survie à5 ans: 80% pr stades A (infiltrant pas toute la paroie) 20% pr stades C 5N+) Dépistage / haemocult (Apt) - colonoscopie

Prévention / dépistage K COL I annuelle:  : 2000 DC / an en France prévention / dépistage: modèle car: Dysplasie K is K infiltrant 3/5 ans 5/10 ans Prévention primaire: info% f.d.r Dépistage: Frottis Consensus de Lille: -1er à âge 1er R.Sex, 2 ème 1 an plus tard, puis / 3 ans  65 si sont Nx (40-60 ans+++) Prévention secondaire: de- en – de K inv. Recrute et ttt des états précurseurs++++

Prévention / dépistage K PROSTATE I annuelle:  avec  espérance de vie  : 9000 DC / an en France Prévention primaire: ? Dépistage: PSA? Car: Se pas Sp ( à 75% ds Adn prostate) VPN 98% si <2.5 ng VPP 90% si > 20 ng Diagnostique précoce: TR % hommes 60 à 70ans

Prévention / dépistage K CUTANÉS 1/2 2 types de K cutanés: Épithéliomas: Zones découvertes ( f ace) N  avec soleil Hydrocarbures (huiles, goudrons), arsenic, Ry X Mélanome malin N double tous les 10 ans UVB Phototype clair Curabilité faible ou nulle

Prévention / dépistage K CUTANÉS 2/2 Prévention primaire: Bon usage du soleil Australie: chapeau, chemise, tube de crème Prévention secondaire:(Dépistage des états pré-cancéreux) Hyperkératose: Kératolytiques Azote liquikde Excision Mélanome malin: (100% guérisons si < 0.75 mm) FDR: ATCD familiaux, naevus dysplasique Accroissement taille Bords irréguliers Couleur: modification, polychromie Derme ulcéré, inflammation

Prévention / dépistage K BRONCHIQUES 1ère cause de DC mondial depuis 1985 Paradoxe de l’echec de la lutte contre le K: (Malgré amélioration des possibilités chirurgicales pour le groupe dépisté) Prévention n’est pas un concept facile (stop tabac) Dépistage / RP faciement accepté mais efficacité nulle

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BIOLOGIE DU CANCER GÉNÉTIQUE DU CANCER CANCEROGÉNÈSE BIOLOGIE DU CANCER GÉNÉTIQUE DU CANCER

Cibles biologiques

BIOLOGIE DU CANCER GÉNÉTIQUE DU CANCER CANCEROGÉNÈSE BIOLOGIE DU CANCER GÉNÉTIQUE DU CANCER

BIOLOGIE DU CANCER Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

BIOLOGIE DU CANCER Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire SCHEMBIOLOGIE DU CANCER

BIOLOGIE DU CANCER Introduction Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

BIOLOGIE DU CANCER introduction 1 Un tissu sain est le résultat de la juxta-position d’un grand nombre de cellules identiques A chaque instant, le nombre de cellules qui naissent = le nombre de cellules qui meurent Un gramme de tissu = 109 cellules L’organisme = 6 x 1013 cellules

BIOLOGIE DU CANCER introduction 2 La naissance d ’un cancer : événement rare Un individu sur 3 aura un cancer Population de cellules issues d ’une cellule mère originelle Rupture de l ’équilibre = perte de l’autocontrôle cellulaire

BIOLOGIE DU CANCER Introduction Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire 1

BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire 2

BIOLOGIE DU CANCER Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

BIOLOGIE DU CANCER Prolifération 1/2 Temps de doublement f on de: • durée du cycle cellulaire • coeff. de prolifération • coeff. de pertes Varie de 1 sem. À X ans Corrélé au taux de guérisons Diminue au court du temps (modèle gompertzien de croissance)

BIOLOGIE DU CANCER Prolifération 2/2 2. Tumeur: Au diagnostic, 1 cm² = 10 9 cellules 1 cm² = 30 temps de doublement 10 cm² = 40 temps de doublement = MORT Infra-clinique pendant des années

BIOLOGIE DU CANCER Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

BIOLOGIE DU CANCER Invasion 1/2 Plusieurs étapes: Fixation cell. Tale/ matrice extra cellulaire Sécrétion  enzymes protéolytiques  collagénases D’où lyse de la matrice extra cellulaire 3. Chimiotactisme: mobilité et pénétration de la cellule K

BIOLOGIE DU CANCER Invasion 2/2 Rupture de la mb Basale Infiltration locale des Tissus ss jacents INVASION = POUVOIR métastatique Exemple: lymphangite carcinomateuse: valeur pronostique d’une diffusion métastatique générale et contre indique l’exérèse chirurgicale

BIOLOGIE DU CANCER Cycle cellulaire Prolifération Invasion Pouvoir métastatique

BIOLOGIE DU CANCER pouvoir métastatique 1/2 Principale cause de DC par K Cell. K sg.circulante: -necessaire -non suffisant Facteurs tumoraux: mutations / sélection de clones métastatiques Réactions de l’hôte:  d’EGF Hormones Système immmunitaire

BIOLOGIE DU CANCER pouvoir métastatique 2/2 dissémination lymphatique: Destruction Développement intra GG dissémination sanguine Après dissémination Ly ou directement veinulescœur Droit AP  parenchyme Po Filtre Po V.Pulm cœur G  emboles Aiels

Métastases du rein

Métastases cérébrales

Métastases hépatiques

Cancer à rechercher en fonction du site métastatiques M1 Poumon : K Sein, K digestif M1 Os: K Sein, bronches, prostate rein thyroïde M1 Foie: digestif, Sein M1 cérébrales: Poumon, sein, mélanome M1 cutanées: Sein, digestif, poumon

Métastases à rechercher en fonction du cancer K digestif: M1 Foie, ovaire, péritoine K bronchique: M1Foie, os , surrénales, cérébrale, cutanée K Sein: M1 pleuro-pulmonaires, osseuses hépatiques, ovariennes, cérébrales, cutanées K prostate: M1 os, ganglions rétropérit.

BIOLOGIE DU CANCER GÉNÉTIQUE DU CANCER CANCEROGÉNÈSE BIOLOGIE DU CANCER GÉNÉTIQUE DU CANCER

GÉNÉTIQUE DU CANCER Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques Gènes oncogènes Anti-oncogènes Autres systèmes géniques

GÉNÉTIQUE DU CANCER Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques Gènes oncogènes Anti-oncogènes Autres systèmes géniques

GÉNÉTIQUE DU CANCER généralités Risque génétique = 30% des K Études épidémiologiques corrèlent: Incidence de ? K Liens de parenté des sujets atteints Mode de transmission > 200 mutations prédisposent aux K Gènes Dominants / récessifs

GÉNÉTIQUE DU CANCER Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques Gènes oncogènes Anti-oncogènes Autres systèmes géniques

GÉNÉTIQUE DU CANCER K familiaux 1/2 Rareté des familles Caractérisés par: Incidence très  de K Âge précoce de diagnostic (état pré K fréquent)

GÉNÉTIQUE DU CANCER K familiaux 2/2 K coliques: PCF (A dom.): -Adéno.K de 15 / 25 ans -50% de K à 40 ans -100% de à 60 ans  de Lynch (A dom.): colon prox. PCF Mélanome multiple atypique K sein héréditaire NEM Pédiatriques (Rb bilatéral/  Wilms) Neurofibromatose de Von Reckling Hausen)

GÉNÉTIQUE DU CANCER Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques Gènes oncogènes Anti-oncogènes Autres systèmes géniques

GÉNÉTIQUE DU CANCER K à regroupement familial % pop. Normale: regroupements de K à I > à pop. Normale Évoque transmission A Dom. Âge plus précoce Carcinogènes exogènes? Ex: colon, sein, Estomac, ovaire…

GÉNÉTIQUE DU CANCER Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuelle Facteurs génétiques Gènes oncogènes Anti-oncogènes Autres systèmes géniques

GÉNÉTIQUE DU CANCER Prédisposition individuelle Aberrations chromosomiques constitutionnelles Anomalies de l ‘embryogenèse Génodermoses  d ‘instabilité chromosomique: MEE % Lymphocytes et / ou fibroblastes  du nombre d’anomalies ds le temps Ex: xeroderma pigmentosum (sensibilité particulière aux UV avec K peau multifocaux)

GÉNÉTIQUE DU CANCER Généralités K familiaux K à regroupement familial Prédisposition individuele Facteurs génétiques Gènes oncogènes Anti-oncogènes Autres systèmes géniques

GÉNÉTIQUE DU CANCER Facteurs génétiques Gènes oncogènes Anti-oncogènes Autres systèmes géniques

Facteurs génétiques gènes oncogènes Dérivent des gènes normaux (proto-oncogènes) existant chez tout être vivant Proto-oncogènes codent pour protéine intervenant % X cell. (F de croissance- R mb – T Kinase) Proto-oncogène oncogènes Translocation, mutation ponctuelle, amplification

Facteurs génétiques gènes anti-oncogènes Rb = rétinoblastome. Rôle inconnu mais lié aux produits de gène transformants des virus à ADN qui inactiveraient d’où K. P53:  deLi Fraumeni (Ar): 1er allèle muté de façon germinale   risque de x K ( s ein, sarcome, cerveau, LÄ). 2ème allèle muté % cell. K

Facteurs génétiques autres systèmes géniques 1/2 De réparation des lésions d’ADN Alkylants: excision/réparation Rayons X Réparation conformationelles de l’ADN par les topo-isomérases Du métabolisme des carcinogènes exogènes; se fait en 2 phases: Activation carcinnogène / les cyt. P450 Conjugaison (au GLC, au gluthation, aux sulfates) pour élimination molécules

Facteurs génétiques autres systèmes géniques 2/2 Gènes contrôlant pouvoir invasif et métastatique: Étudiés + tardivement Phénomène complexe multi-étapes entre cel. Tumorales et normales (protéases, f acteurs anti-angiogéniques)… Intervention de phénomènes immunologiques)

Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan préthérapeutique Pronostic Stratégies thérapeutiques Actualité de la recherche Plan cancer

ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Le développement du cancer (du développement clonal initial à partir d'une cellule-souche à la dissémination métastatique du processus cancéreux) passe par différents stades, caractérisables sur le plan morphologique, mais également sur le plan génétique ou moléculaire. Nous prendrons comme modèle de description un carcinome dont les différentes phases d'extension sont caractéristiques.

ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Ce sont les plus fréquentes Lymphophylie Tumeur épithéliale maligne (carcinome) des revêtements malpighien, urothéliaux (VEU), glandulaires Les tumeurs épithéliales reproduisent ces différents aspects (structure jointive, rarement cell. Indépendantes) Cytokératine +

ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER États pré- cancéreux, Dysplasie carcinome in situ: pas de franchissement de la membrane basale. N’existe donc que dans structures épithéliales limitées par une membrane basale, ce qui est propre aux carcinomes MO: densité cell. Basophilie, augmentation du rapport nucléocytoplasmique, polymorphisme et anomalies nucléaires,Nombreuses mitoses

ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Phase locale de cancer = INVASION Envahissement d’un organe A l'état normal, le seul tissu ayant cette propriété est le trophoblaste, permettant ainsi la nidation de l'embryon dans la muqueuse utérine. Perte de l’inhibition de contact. enzymes Extension locorégionale manifestation clinique : - effet de masse (ex. : distension douloureuse d'une capsule rénale ou hépatique) - obstruction (exemple : ictère) - effraction d'un canal (exemple : hématurie par env. des CPC –-douleurs par envahissement d'un plexus nerveux

ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Phase générale de cancer L'essaimage direct par une cavité naturelle (plèvre, péritoine, ménninges, articulation) La transplantation par un instrument, biopsie; ostéosarcomes, mésothéliomes L'extension lymphatique (sein, troisier) L'extension hématogène (organes relais: foie, os, poumon) Autres voies de dissémination (gaines nerveuses)

ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Les CARCINOMES EPIDERMOIDES ont des causes bien connues, différentes selon les organes : Peau : exposition aux UV Col utérin : virus oncogènes (papillomavirus) Voies aériennes : fumée du tabac OEsophage : tabac et alcool. Les carcinomes épidermoïdes invasifs sont souvent précédés par des lésions non-invasives, limitées à l'épithélium, dont le dépistage et le traitement sont à la base de la prévention de ces cancers

ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Tumeurs à différenciation glandulaire Les tumeurs bénignes sont des adénomes. Parfois ces tumeurs bénignes comportent une prolifération conjonctive associée à la prolifération épithéliale (adénomyome de prostate, adénofibrome du sein). Les tumeurs malignes st des ADENOCARCINOMES. Quand la prolifération tumorale forme des cavités plus ou moins dilatées à type de kyste, ces tumeurs sont appelées cystadénome et cystadénocarcinome, respectivement

ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Les adénocarcinomes sont les cancers les plus fréquents. Ils ont pour origine soit: des muqueuses glandulaires (bronches, muqueuse digestive entre l'oesophage et l'anus, endomètre, sinus de la face) ou des glandes (sein, prostate, thyroïde, pancréas, ovaire, rein, foie). Dans la plupart de ces organes (sauf le poumon), les adénocarcinomes représentent la tumeur maligne de loin la plus prépondérante (>95 % des tumeurs malignes de l'organe). Les adénocarcinomes les plus fréquents sont : sein et prostate Les adénocarcinomes peuvent être : Bien différenciés : constitués de glandes individualisées Moyennement différenciés : structures polyadénoïdes Peu différenciées : rares lumières glandulaires ou seulement mucosécrétion intracellulaire.

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MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques Morphologiques biologiques

MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques 1/2 TYPE de TISSU TYPE de CANCER Épithélial malpighien Glandulaire urothélial Epidermoïde Adénocarcinome Carcinome urothélial Conjonctif fibroblastique Adipeux Muscle lisse Fibrosarcome Adiposarcome léiomyosarcome Neuroectoderme mélanome Cellules germinales Tératome malin séminome Tissus embryonnaires Dysembryomes Néphroblastome Neuroblastome Hépatoblastome

MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques 2/2 Cytologie: Pleurale: ponction pleurale Péritonéale: ponction d’ascite Urinaire Ponction cytologique: sein, ganglions, tumeur accessible Histologie: Biopsie percutanée, endoscopique, chirurgicale, médullaire,

MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques Morphologiques biologiques

MOYENS DIAGNOSTIQUE biologiques 1/3 Tumeur Biochimie/hémato. marqueurs SEIN / ACE, CA 15 3 COL Insuffisance rénale? SCC CORPS OVAIRE CA 125 COLO-R Perturbations hépatiques? ACE, CA 19 9 FOIE Cholestase anictérique cytolyse AFP

MOYENS DIAGNOSTIQUE biologiques 2/3 Tumeur Bioch./hémato marqueurs PANCREAS Cholestase CA 19.9 TESTICULE LDH bHCG, AFP, PROSTATE Insuffisance rénale. PAL (osseuse) PSA THYROIDE Dysthyroïdie Thyroglobuline thyrocalcitone

MOYENS DIAGNOSTIQUE biologiques 3/3 VESSIE Fonction rénale TPA POUMON / SCC CYFRA 21-1 NSE ORL GGT

AUTRES MOYENs DIAGNOSTIQUE Histologique Morphologique biologique

MOYENS DIAGNOSTIQUE Morphologiques 1/10 MEE tumeur insoupçonnée 1:10 Dg reste méconnu Décrit la lésion: Topographie, aspect imagerie, taille, bords, nombre, coté, Ses rapports avec organes de voisinage: refoulement, compression, envahissement Du moins invasif au plus invasif Radiographies standard Echographie TDM IRM Scintigraphie: osseuse, thyroïdienne PET scanner Endoscopie et biopsie

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ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC généralités Données qui permettent de prévoir évolution d’un cancer Indispensables pour l’élaboration d’une stratégie thérapeutique (le maximum n’est pas l’optimum)

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 1/5 Données anatomopathologiques: Type histologique: Ex pour un même organe: sarcome/carcinome Tumeur germinale/ adénocarcinome Ov Grade histologique (SBR, gleason) Différentiation Infiltration: Appréciée après chirurgie Dukes, clark, breslow,épaisseur myomètre Ly, vasc, périnerveuse, stroma réaction Rupture Capsulaire

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 2/5 Données cliniques Extension loco-régionale Tumeur extension pariétale (colon, vessie) Siège initial (MM, langue, ht/bs rectum, larynx CV) Extension GG Métastases Guérissables / opérables

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 3/5 Données biologiques: Souvent insuffisantes Marqueurs tumoraux (Con Fon masse Tale) Ig monoclonale ACE CA15 3 AFP Hormones: βHCG, thyroglobuline, thyrocalcitonine, métabolites des catécholamines, ssérotonine, 5HIAA) Récepteurs Hormonaux C Erb B2 Cytométrie de flux Amplification: oncogènes, recepteurs EGF…

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 4/5 Classification Avantages Standardisation des donnéescliniqnues Reproductibilité du langage Impose de ne pas corriger la classification en fonction de l’évolution Système clinique TNM* Autres classifcations FIGO, Ann Arbor, Dukes, Clarck, Breslow…

TNM T (tumeur) mesure l’extension de la tumeur primitive T0 Tumeur cliniquement non perceptible Révélée par ganglion ou métastases T1, 2, 3 L’indice traduit la dimension et/ou l’infiltration péri tumorale. T4 Extension débordant l’organe d’origine et intéressant les structures voisines N (node = ganglion) N0 Décrit l’aspect des ganglions Absence de ganglions régionaux palpables N1 à N4 Anomalies croissantes des GG locorégionaux dans leur aspect et leur distribution M (métastases) Signale l’absence (M0) ou la présence (M1) d’une localisation tumorale à distance (par voie sanguine ou lymphatique)

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du malade (clinique) 1/2 Âge Influence le délai diagnostic Retard par négligence, isolement  noyés dans poly pathologie Pron. Des K des sujets jeunes Influence les possibilités thérapeutiques Sexe Valeur pronostic réduite + mauvais: sein homme, MM femme

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du malade (clinique) 2/2 Grossesse péjoratif sur MM K col avancé Pas d’ I pron. Sur K sein État général: AEG dénutrition Facteurs psychologiques: Observance Qualité relation médecin malade

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du médecin Précocité du diagnostic Pluridisciplinarité expérience médicale Qualité de la relation médecin / malade

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Généralités De la tumeur Du malade (clinique) Du médecin Des traitements

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Des traitements 1/2 Chirurgie exérèse À visée curatrice Chances de guérison fonction de: Importance et qualité de l’exérèse Anatomopathologie, examen extemporané Marges Radiothérapie Stérilisation tumorale fonction de: Type histologique Dose Effet oxygène Tolérance des tissus sains

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Des traitements 2/2 Radiothérapie (suite) Dosimétrie Volume cible Choix des énergies Facteur temps (fractionnement, étalement) Chimiothérapie / hormonothérapie Chimio sensibilité Effet dose Rythme d’administration Poly chimiothérapies Antécédents

Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan préthérapeutique Pronostic Stratégies thérapeutiques Actualité de la recherche Plan cancer

NOTIONS THERAPEUTIQUES Traitements loco régionaux Chirurgie Radiothérapie (chimiothérapie)

NOTIONS THERAPEUTIQUES I. Traitements loco régionaux Maladies locorégionales À visée curative Moyens: Chimiothérapie néoadjuvante Chirurgie Radiothérapie Stratégie/ multidisciplinarité

NOTIONS THERAPEUTIQUES Traitements loco régionaux Chirurgie Radiothérapie (chimiothérapie)

NOTIONS THERAPEUTIQUES II. chirurgie 1/4 Chirurgie de la tumeur primitive Seule parfois suffisante Stadification per opératoire De la tumeur primitive: Compromis stérilisation/morbidité +/- FF : ORL, SEIN Attention ensemencement per op (mésot.Sarc.Tes)

NOTIONS THERAPEUTIQUES II. chirurgie 2/4 Chirurgie de la tumeur primitive (suite) Exérèse possible: ligature première des vaisseaux Manipulation minimale de la tumeur Limites R0? Clips pour la RT Exérèse impossible: Dérivation Geste palliatif Biopsie de documentation

NOTIONS THERAPEUTIQUES II. chirurgie 3/4 Chirurgie des métastases Des métastases multiples dans certains cas: Pulmonaires: sarcome de bas grade, rein, colon hépatiques dans le K colon À discuter en fonction Type de K Difficulté du geste envisagé Impact sur la survie

NOTIONS THERAPEUTIQUES II. chirurgie 4/4 Chirurgie des urgences Cancer révélé par une occlusion Torsion d’organe: testicule, ovaire, volvulus grêle Hémorragie digestive, urogénitale, hémoptysie… Pour préserver une fonction menacée Compression médullaire Syndrome cave supérieur Nephrostomie per cutanée ( insuffisance rénale)

NOTIONS THERAPEUTIQUES Traitements loco régionaux Chirurgie Radiothérapie (chimiothérapie)

NOTIONS THERAPEUTIQUES III. Radiothérapie Bases physiques Effets biologiques notions de radiobiologie Considération cliniques complications

III. Radiothérapie A. Bases physiques Particules: photons, électrons Energie varie de 4 à 32 Mev 1 Mev traverse 1mm d’eau et 6000 ionisations Dose délivrée exprimée en Gray 1 g y: = densité d’energie de 1 joule/kg = 2 1014 ionisations/ gr de tissu

III. Radiothérapie B. Effets biologiques Ionisation de l’eau des cellules Formation de radicaux libres(OH* Et H*) D’où interactions avec Adn et Mb cell. Doses: Élevées: mort cell. Immédiate Faibles: perte de capacité de %, X d’où mort différée Système de réparation des lésions radio- induites +/- efficace et rapide

III. Radiothérapie C.notions de radiobiologie Fractionnement D’1 dose en pls scéances Permet récupération Tissus sains Classiquement1,8 à 2 Gy par fraction Séquelles tardives fonction de la dose / fraction Étalement: temps du début à la fin du ttt Réactions aïgues plus faibles si l’étalement est long Débit de dose (cGy/mn) Faible: 0.5 à 5 HDD: 75 à 120; désobstruction bronchique Modulation de l’action O2, G2, radio-sensibilisants et radio-protecteurs

III. Radiothérapie D. Considération cliniques À visée curative Stérilisation tumorale Minimum de complications à long terme Traitement exclusif ou combiné Radio curabilité fonction du point de départ anatomique (doses seuil d’organes ) type histologique, du volume tumoral À visée palliative Décompression, hémostatique,antalgique

III. Radiothérapie E. complications 1/2 Aigues % tissus à renouvellement rapide  si étalement Générale: As, An, nausées, Céphalées Spécifique: Crâne: HTIC, alopécie Os:  douleurs, fractures Abdo-pelvien: dh cystite, rectite vulvite ORL: mucite, xérostomie, œdème laryngé Peau: radioépithélite

III. Radiothérapie E. complications 2/2 Retardée 4 à 6 mois au – après la fin de la RT À des degrés variables: Ulcération Nécrose Fibrose Fistule, défaillance fonction de organe Effet mutagène: seconds K Doses maximales: Fo=30, me=45, Re=20, Po=20/25, test.Ov=5/20, cristallin5/15

NOTIONS THERAPEUTIQUES Traitements loco régionaux Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie

IV. CHIMIOTHÉRAPIE Définitions et indications Caractères généraux Conditions de réalisation d ‘une cure Classification / mécanismes d’action

IV. CHIMIOTHÉRAPIE A. Définitions et indications Apparue dans les années 1940 Isolée ou associée aux autres méthodes thérapeutiques, en mono ou polyCT 3 grandes indications: Néo adjuvant en 1ère intention avant chirurgie Si signes inflammatoires (sein) ou inopérable t1 Adjuvante Ttt locorégional possible Pour réduire le risque de récidive à distance (micrométastases) Pour un temps limité et déterminé Palliative

IV. CHIMIOTHÉRAPIE B. Caractères généraux 1/4 Diffusion à tt organisme: action ubiquitaire Efficacité CT fonction de: la tumeur: Type histologique, grade Phase du cycle cellulaire Le malade, le spectre tumoral.

IV. CHIMIOTHÉRAPIE B. Caractères généraux 2/4 Drogues: cycle indépendant: Moutardes azotées Cycle dépendant qq soit phase : Alkylants 5FU nitrosourées phase dépendantes Antimétabolites (phase S ) Poisons du fuseau (phase G2 et M) C’est le principe de leurs associations pour tenter de vaincre les résistances cellulaires

IV. CHIMIOTHÉRAPIE B. Caractères généraux 3/4 Cytotoxiques entrainent la diminution des cellules K par 2 procédés +/- associés: Effet antimitotique Effet cytotoxique (apoptose) Action par interaction avec: des protéines intracellulaire. ou avec des acides nucleïques (ADN, ARN) Classés selon leur principal mode d’action observé in vitro mais la plupart agissent par plusieurs mécanismes

IV. CHIMIOTHÉRAPIE B. Caractères généraux 4/4 Action non selective: sur toutes les cellules à croissance rapide d’où les effets secondaires +/- communs: Muqueuses digestives: mucite, diarrhée Moelle osseuse: anémie, thrombopénie, neutropénie Bulbes pileux: alopécie Effets secondaires très nombreux mais Varient d’une drogue à l’autre D’un individu à l’autre pour la même drogue

IV. CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure 1/4 Voie d’administration: PO, IM,IP,IR, IV Feu vert hématologique: En général PNN >1000/mm3 PLQ > 100000/mm3 Sinon doses réduites ou report de cure Contre indications spécifiques: Anthracyclines et 5FU: d’ordre cardiaque Cisplatine: insuffisance rénale, ototoxicité, neuropathie Vinca-alcaloïdes, taxanes, cisplatine: neuropathie Respecter les doses maximales cumulées

IV. CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure 2/4 Avant toute injection, l’infirmier doit: Verifier la prescription: nominative, datée, signée par le médecin Contrôler la dose: SC, dose cumulée maximale Se référer aux modalités de prescription Hydratation, antiémétiques Voie d’administration, protection de la lumière

IV. CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure 3/4 Pendant l’administration, surveiller les effets inattendus tels que : Hypotension artérielle (choc): taxanes, VP16 Spasme coronarien: 5Fluorouracile (5FU) extravasation: douleur, rougeur œdème local au niveau d’injection

IV. CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure 4/4 Pendant l’intercure Aplasie? Fièvre > 38 entre J8 et J15 Frissons Risque si PNN> 500/mm3 Nausées et vomissements retardés conseils diététiques Mucite: bains de bouche Diarrhée: hydratation, anti diarrheique sur avis

IV. CHIMIOTHÉRAPIE Définitions et indications Caractères généraux Conditions de réalisation d ‘une cure Classification / mécanismes d’action

D. Classification / mécanismes d’action Cibles biologiques 1/2 Les agents cycle-dépendants sont des molécules qui interagissent de façon covalente avec l'ADN phase-dépendants interagissent avec les enzymes impliquées dans la synthèse de l'ADN D’où rationnel pharmacologique: L’activité des agents phase-dépendants est augmentée par leur durée d'administration ; l'inhibition durable des enzymes clés est à l'origine d'une cytotoxicité accrue.

D. Classification / mécanismes d’action 1) Cibles biologiques 2/2 L’activité de ces molécules n’est pas spécifique d’une cible moléculaire de la cellule cancéreuse (comme les thérapies ciblées). Elle est liée à une différence de cinétique de croissance cellulaire entre les cellules cancéreuses et les cellules bénignes.

Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan préthérapeutique Pronostic Stratégies thérapeutiques Actualité de la recherche Plan cancer

ACTUALITES DE LA RECHERCHE Chirurgie: coelioscopique Modificateurs de la réponse biologique Anti-angiogéniques Anticorps monoclonaus Inhibiteurs destyrosines kinases En radiothérapie: IMRT gating RT conformationelle radiochirurgie

Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan préthérapeutique Pronostic Stratégies thérapeutiques Actualité de la recherche Plan cancer

PLAN CANCER Elaboré à la demande du Président de la République, le Plan de mobilisation nationale contre le cancer comporte: 70 mesures réparties en six chapitres : prévenir, dépister, soigner, accompagner, former, comprendre et découvrir.

PLAN CANCER Prévenir: cf épidémiologie et f.d.r volontaires et involontaires . Dépister généralisation du dépistage du cancer du sein, favorisation de celui du col, du côlon, amélioration des conditions de détection précoce d'une forme très grave de cancer de la peau : le mélanome

PLAN CANCER Soigner: règles de bonne pratique coordination des soins : réseaux ville / hôpital, règles de bonne pratique l'accès le plus large possible aux équipements et aux traitements innovants. Information du patient humaniser la relation médecin-malade.

PLAN CANCER Accompagner Tout doit être mis en œuvre pour améliorer le maintien au domicile et le retour à l'emploi. Le plan prévoit également de faciliter la présence des parents auprès de leur enfant malade.

PLAN CANCER Former Dès le début des études médicales et soignantes, le cancer doit être enseigné certes comme une maladie, mais aussi comme une exigence d'accompagnement des patients. Des représentants des malades doivent être associés au dispositif de formation.

PLAN CANCER Comprendre et découvrir. Elucider les mécanismes du cancer, mettre au point de nouveaux outils de diagnostic, élaborer de nouvelles stratégies thérapeutiques plus efficaces… Tels sont les grands enjeux de la recherche. Aujourd'hui dispersés, ces efforts seront désormais mieux coordonnés.