Programmation de la grossesse diabétique Anne marie Guedj Service Maladies Métaboliques et Endocriniennes CHU- Nîmes

Déclaration de St Vincent 1989 Objectif OMS : obtenir dans grossesses des femmes diabétiques résultats quasi comparables à ceux des femmes non diabétiques. Presque 20 ans plus tard : objectif non atteint!

Epidémiologie France : 2000-2001 66,4% type 1 33,6% type 2 USA: Diabète : 0,2 à 0,5 % des grossesses France : 2000-2001 66,4% type 1 33,6% type 2 USA: 35% type 1 65% type 2 Engelgau MM Diabetes Care 1995 Diabetes and pregnancy group Diabetes Care 2003

Diabète préexistant à la grossesse 2 Maîtres mots: PROGRAMMATION ++++ « La grossesse diabétique dure 12 mois » MULTIDISCIPLINARITE ++++

Programmation Pourquoi ? Comment ? Buts de la programmation Diabète type 1 Diabète type 2 Buts de la programmation

Risques grossesse diabétique: Mère Fœtus et enfant

GROSSESSE Risques maternels * Déséquilibre glycémique : baisse besoins début (vomissements) puis augmentation dés 20 SA * complications dégénératives: aggravation neuropathie mais surtout rétinopathie * répercussion diabète sur la grossesse: HTA gravidique , Infections Urinaires , Pyélonéphrites , Prématurité * Mortalité maternelle : 0,1% Instabilité métabolique: Pendant la grossesse lors du 1er trimestre mise en réserve de glycogène et des lipides (anabolisme facilité) puis pendant la 2ème partie de la grossesse utilisation des substrats (glucoses, AA, AGL) vers l’enfant( catabolisme priviligié) Au début on a une augmentation de la sensibilté à l’insuline , qui associé aux fréquents vomisssements de la première partie demande une diminution des doses pour éviter les hypoglycémies. Puis augmentation d’hormones (cortisol, HLP) qui augmente la résistance à l’insuline et donc à partir de 20 à 24 SA nécessité d’augmenter les doses Complications RD: - Csq minimes et réversibles si pas de RD -RD proliférative ou pré-prolifératives une pan photocoagulation au début ou au mieux avant la grossesse limite le risque évolutif. - Seule la une RD évolutive reste une CI à la grossesse Pas de modification de la népropathie diabètique. Mais son existence est lié au risque d’HTA pendant la grossesse. Une coronaropathie , exceptionnelle, reste une CI à la grossesse

GROSSESSE Risque Fœtal Malformations et avortements spontanés (10%) Macrosomie ( 50%) ou RCIU Prématurité (20 à 40% soit x 4 à 8) Détresse respiratoire Troubles métaboliques : hyperbilirubinémie, hypocalcémie, hypoglycémie Mortalité périnatale ( MFIU) : 3 à 4% (vs 0,6-1,5% témoins) Pour PM.......

PROGRAMMATION Pourquoi? Corrélation entre taux HbA1c au moment de la fécondation : le taux de malformations fœtales Avortements spontanés Casson BMJ 1997 Hawthorne BMJ 1997 Toutes les études montrent l’effet hautement tératogéne de l’hyperglycémie pendant la période d’organogénèse qui s’étend sur les 8 à 12 premeières semaines de la grossesse. D’ou l’importance de débuter la grossesse avec un équilibre le plus parfait posssible. Un autre facteur participant au risque de malformation est l’état vasculaire (microangiopathie ) ? P M Les malformations sont soient dites majeures: lethales, entrainant un handicap ou nécessitant une chirurgie ou mineures : les autres.... Les malformations les plus fréquentes : SNC X 4 à 6 Cardiaques X 4 Rénales X 6 Syndrome de régression caudale tres rare mais casi spécifique du Db ( X250) Les études montrent un taux d’AS d’environ 10% légérement > à la population générale corrélé à l’équilibre glycémique en début de grossesse.

Contrôle glycémique et complications HbA1c début grossesse corrélé taux de FCS et de malformations congénitales 10% 1,2%

Programmation et pronostic fœtal Type 1 Diabetes and pregnancy group, France, Diabetes care 2003

Contrôle glycémique et complications Malformations congénitales majeures : 13% diabétiques vs 2% non diabétiques Meta analyse: 2,1% grossesses db programmées vs 6,5% grossesses db non programmées (RR 0,36) Cousins L, Clin Obst Gynecol 1991 Ray JG, QJM 2001

Programmation efficace 185 grossesses 62 (34%) programmées 1 malformation majeure (1,6%) 4 cas mortalité périnatale (6,4%) 123 (66%) non programmées 8 malformations majeures (6,5%) 26 cas mortalité périnatale (21%) Wilhoite MB , 1993 Diabetes Care

Macrosomie: A terme poids > 4000g Echographie : biométrie > 97ème percentile (DAT et CA)

Programmation et macrosomie ……. Corrélée HbA1c 1er , 2ème et 3ème trimestres 50% macrosomie Db type 1 même bien équilibré: Hyperinsulinisme  IgF1 Autres facteurs ? (lipides, ac aminés, génétiques) Organomélie: cœur (SIV), foie

Programmation USA France 86-88 France 2001 40% diabète type 1 Engelgau MM, Diabetes Care 1995 Gestation and diabetes in France Study group, Diabetes Care 1991 Diabetes and pregnancy group, Diabetes Care 2003

Motif non programmation Questionnaire patiente (15j - 2003) Principale source d’information (n 138) Diabétologue 78% Notice spécifique 42% 85% informations sur programmation pré-conceptionnelle 82% : objectif HbA1c <7% pré-conceptionnelle 48% ignoraient risque malformations congénitales 42% crainte diabète néonatal Analyse multi variée: âge survenue db <15 ans : complications de la grossesse Contraception: programmation pré-conceptionnelle Niveau d’éducation élevé :prévention complications et nécessité bon contrôle glycémique pré-conceptionnel. Diabetes and pregnancy group, Diabetes Metab 2005

Facteurs psychologiques H Casele 1998 Arch Int Med

Facteurs psychologiques ? Message inadapté H Casele 1998 Arch Int Med

PROGRAMMATION Pourquoi ETAT DES LIEUS ET EVENTUELS TRAITEMENTS YEUX: FO et Angiofluorographie ou OCT REINS: Fonction rénale et néphropathie CŒUR : ECG et Tension artérielle

PROGRAMMATION Pourquoi Aggravation de la rétinopathie et de l’œdème maculaire pendant la grossesse Traitement par laser ou vitrectomie avant le début de la grossesse +++ Surveillance pendant la grossesse du FO mensuel si rétinopathie Trimestriel si pas rétinopathie

PROGRAMMATION Pourquoi Néphropathie diabétique Insipiens : microalbuminurie positive Macroprotéinurique (>300mg/24h) Avec ou sans insuffisance rénale ( CI relative à la grossesse) Pas d’aggravation pendant la grossesse mais corrélée au risque HTA gravidique et RCIU et +/- Pré éclampsie

PROGRAMMATION Pourquoi Bilan cardiovasculaire (++ Db type 2) Dopplers vaisseaux cou et membres inférieurs si durée diabète (> 5à10 ans) ou si FR vasculaire (Tabac-obésité-HTA) ECG Cardiopathie exceptionnelle chez femme diabétique en age de procréer (CI absolue à la grossesse) HTA: Arrêt certains TRT (IEC /ARA) +++

EQUILIBRATION DU DIABETE PROGRAMMATION BUT EQUILIBRATION DU DIABETE HbA1C < 7 ou 6,5 % (VN < 6%) Régime 180 à 220 g HC en 5 à 6 prises Auto surveillance: au moins 6 glycémies capillaires /jour : 3pré prandiales et 3 post prandiales Fourchette: 0,7 à 1,30 g/l .

EQUILIBRATION DU DIABETE PROGRAMMATION BUT EQUILIBRATION DU DIABETE DS Type 1: intensification du traitement * multi-injections ; pompe * nouvelles insulines : Humalog® Novorapid® - Lantus®- Levemir® DS Type 2: Arrêt des Antidiabétiques oraux et équilibration soit par régime seul soit par insulinothérapie Rien de plus!

Particularité diabète type 2 ++ PROGRAMMATION BUT Particularité diabète type 2 ++ Education +++ Autosurveillance Gestuelle injection Adaptation doses Equilibration Diabète Poids TA

EDUCATION ESSENTIELLE PROGRAMMATION BUT EDUCATION ESSENTIELLE Gestuelle Adaptation des doses : Schéma basal bolus : Fourchette 0,7-1,3 g/l ou 0,8-1,4 si rétinopathie Premix +/- Insulinothérapie fonctionnelle Pompe S/C Holters glycémiques (CGMS-Guardian- Real time) Revoir la gestuelle aussi bien de l’auto surveillance ( changement de lecteur ) que des injections surtout en cas de Db type 2 non habitué aux injection s et vérification de la technique pour Db type 1. Importance des surveillance urinaire -Bactiurie asymptomatique fréquente , IU -Instabilité et augmentation des besoins lors du 3ème trimestre avec recherche de cétonurie signe de déficit en insuline à manager en urgence++++ -Protéinurie pouvant rentrer dans le cadre d’un toxémie gravidique fréquente en fin de grossesse

Holters Glycémique (CGMS-Guardian-Real Time) Enregistrement continu KT S/C glycémies toutes les 3 à 5 mn

Holters glycémiques

CONTRACEPTION EFFICACE PROGRAMMATION CONTRACEPTION EFFICACE Nécessité d’un réseau médecin généraliste- gynécologue-diabétologue et…….patiente! Mécanique: (DIU, Préservatifs) Hormonale (macro ou microprogestatifs voire estroprogestatifs) SUBSTITUTION AC FOLIQUE BILAN THYROIDIEN Elle permet d’attendre le « FEU VERT» du diabétologue pour démarrer la grossesse cad un bon équilibre du db.

Etat des lieux français….. Sous groupe ALFEDIAM: diabète –grossesse 15 centres français Dossier national , épidémiologie , études communes

435 grossesses diabétiques (12 centres) 289 type 1 et 146 type2 Mortalité périnatale 4,4% (0,7%) X 6 Malformations congénitales majeures 4,1 % (2,2%) X2 Prématurité :38,2% (4,7%) X8 Diabetes and pregnancy group, Diabetes Care 2003

Réduction mauvais taux HbA1c (>8%) Peu de programmation Type 1 : 140/289  48,4% Type 2: 35/146  24% Réduction mauvais taux HbA1c (>8%) Type 1: 4,3% vs 55% (p<0,001) Type 2: 2,9% vs 27,9% (p<0,001)

Complications pendant la grossesse Rétinopathie : 39,4% Néphropathie: 67,6% Apparition pendant la grossesse Rétinopathie n=7 Néphropathie n=5

HTA- Pré éclampsie HTA Type 1 n 54 ( 18,7%) Type 2 n 26 (17,8%) 41 patientes néphropathie  21 HTA ou pré éclampsie :  51,2% vs 5,8% (OR 3,3; IC 2,2-4,8) p<0,0001

Mortalité périnatale et malformations 13 (4,5) MFIU: 15/435 soit 3,5%

Pronostic fœtal et programmation Type 2 Importance autres facteurs : HTA et Poids ++++

Prématurité 38,2% 166 cas de prématurité: <32SA n 21 (4,8%) 73% type 1 27% type 2 166 cas de prématurité: 101 associés complications maternelles Prématurité spontané et induite non difféenciée dans ce travail mais les 2 sont augmentées .

2 principaux facteurs de prématurité: Mauvais équilibre Préeclampsie

Enfants 420 enfants vivants 72 macrosomes (>4000g) (17,3%) transfert néonatalogie n 126 (30,3%) détresse respiratoire n 44 (10,6%) 72 macrosomes (>4000g) (17,3%) Macrosomes >4000g Macrosomie en rapport avec hyperinsulinisme fœtal Facteurs impliqués dans poids fœtal: -sexe fœtal, age gestationnel, prise de poids maternelle (30% variance poids) Tolérance au glucose et sensibilité insuline de la mère (20% variance poids naissance) Continuum entre hyperglycémie maternelle et macrosomie: Glycémie jeun0,75 et pp<1,05

Accouchement Césarienne 256 (58,6%) Voie basse spontanée 145 (33,3%) Extraction instrumentale 34 (7,8%)

CONCLUSIONS ETUDE Objectifs St Vincent non atteints % programmation non amélioré Grossesse type 2 même risque +++

Pays-Bas: 1999-2000 323 grossesses Type 1 84% programmation et 75% patientes HbA1c <7,0% Pré éclampsie 12,7% Prématurité 32,2% Taux césarienne 44,3% Malformation congénitale 8,8% Mortalité périnatale 2,8% Macrosomie 45,1% Seuil HbA1c <7% insuffisant ???……. Glycémie jeûn :60-90 mg/dl Glycémies pré prandiales <100 mg/dl Post prandiales ( 1h <130 mg/dl ou 2h <120 mg/dl) HbA1c <6% et glycémie moyenne 100mg/dl Inge M Evers, BMJ 2004 Jovanovic L, Obstet Gynecol 2005

Diabète grossesse Travail d’information patientes et médecins Amélioration prise en charge (? Seuils) Particularités des grossesses diabète type 2