Prise en charge du ronflement et de l’apnée du sommeil chez l ’adulte Dr E. Rondini-Gilli Consultation d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale Clinique chirurgicale du golfe de St-Tropez www.docpoledesante.com

Définitions - Apnée : interruption du débit aérien naso-buccal Syndrome d ’apnées du sommeil : Index apnée/hypopnée (IAH) > 10 - Syndrome de haute résistance des VAS : limitation des débits, micro-éveils, somnolence, saturation normale - Ronflement: bruit inspiratoire > 45 - 60 dB (index de ronflement/h, durée, intensité max)

Epidémiologie du ronflement Ronflement touche 52% des femmes et 64% des hommes entre 30 et 60 ans (Young, N Engl J Med 1993) 81 % des hommes de 40 à 65 ans ronflent pendant plus de 10 % de la nuit et 22% pdt plus de 50 % (Beapark, Am J Resp Crit Care Med 1995)

Epidémiologie du SAS adulte (syndrome d’apnée du sommeil) SAS touche 2% des femmes et 4% des hommes entre 30 et 60 ans - n = 2727 (Young, N Engl J Med 1993) Ensemble des études : 4 à 25 % entre 30 et 60 ans, 25 à 62 % après 60 ans.

Epidémiologie du SAS Association entre apnée et HTA indépendante de l ’obésité, de l ’âge et du sexe (Hla, Ann Intern Med 1994; Peppard, N Engl J Med 2000) Association entre apnée, insuffisance coronarienne et infarctus (Hung, Lancet 1990) Surmortalité : survie à 8 ans de 63 % si IAH > 20 contre 96 % si IAH < 5 (He, Chest 1988) Accident automobile: risque multiplié par 6 si IAH > 10

Facteurs de risque Surpoids - Obésité Sexe (2 hommes / 1 femme) Age Alcool - Tabac Obstruction nasale Hypnotiques, benzodiazépines Malformations faciales Pathologies endocriniennes

Motifs de consultation Ronflements Suspicion de SAS  symptômes diurnes : somnolence, sommeil non réparateur, Epworth > 9, troubles de la concentration, de la mémoire ou sexuels, troubles psychiques, céphalées matinales, accidents ...  symptômes nocturnes : apnées constatées, hypersialorrhée, sueurs, sommeil agité, réveil en sursaut avec sensation d’étouffement, nycturie, énurésie ...  bilan HTA, IDM, AVC ...

Echelle d ’Epworth 0 = jamais d ’assoupissement 2 = chance moyenne 1 = Faible chance 3 = forte chance Assis entrain de lire En regardant la télévision Assis inactif dans un lieu public Passager d ’une voiture ou d ’un transport en commun roulant depuis 1 heure sans interruption Allongé dans l ’après-midi si les circonstances le permettent Assis entrain de parler à quelqu’un Assis au calme après un déjeuner sans alcool Dans une voiture immobilisée quelques minutes

Bilan multi-disciplinaire ORL Orthodontie/Maxillo-Facial Pneumologue

Bilan ORL IMC (poids/m2) Morphologie cervico-faciale Anatomie cavité buccale et oropharynx macroglossie longueur voile et luette volume amygdale et piliers

Bilan ORL Larynx Troubles de l ’architecture des bases osseuses Perméabilité nasale en nasofibroscopie STORZ® Reflux gastro-oesophagien associé

Bilan dentaire État dentaire et parodontal Pathologie musculo-articulaire de l ’ATM Panoramique dentaire Téléradiographie de profil

Enregistrement du sommeil Polysomnographie : certitude diagnostique EEG ECG Électro-oculogramme EMG jambiers, houppe du menton SaO2 flux nasaux et buccaux, microphone mouvements de la cage thoracique et de l ’abdomen (enregistrement de pression oesophagienne)

Enregistrement du sommeil Polygraphie ambulatoire flux ventilatoire, microphone fréquence cardiaque Sa02 position du corps pas d ’EEG, d ’ECG, d ’EOG  suffisant si IAH > 30 chez patient symptomatique ou < 10 chez patient non symptomatique  à compléter par PSG si IAH entre 10 et 30 chez patient symptomatique ou si discordance

Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire Traitement chirurgical chirurgie vélaire et radiofréquence chirurgie linguale et Maxillo-faciale Orthèses PPC

UPPP et radiofréquence Indications Ronflement simple Syndrome de haute résistance des VAS SAS avec IAH < 30 - siège obstructif vélo-pharyngé - IMC < 30 - refus PPC - polygraphie de contrôle et

UPPP et radiofréquence Indications Hypertrophie amygdalienne importante  UPPP Hypertrophie modérée ou absente  Radiofréquence  section luette  fulguration des amygdales

UPPP Résection vélaire, amygdalectomie, section des muscles pharyngo-staphylins, plastie d ’élargissement, suture du voile Risques: AG (intubation), saignement, insuffisance ou sténose vélaire, modification de la voix (chanteur) Douleur + + +  80 % d ’efficacité précoce, 50 % à 5 ans si ronflement simple

UPPP

 processus cicatriciel rétractile Radiofréquence (Powell, Chest, 1998) Agitation ionique autour de l ’électrode  élévation thermique modérée (65° avec Ellman II)  processus cicatriciel rétractile L’électrode reste à température constante

Contre-indications absolues Contre-indications relatives Radiofréquence Contre-indications absolues Pace-maker Troubles de l’hémostase Insuffisance vélaire, fente palatine Allergie aux anesthésiques locaux Contre-indications relatives Hypertrophie amygdalienne, macroglossie IMC > 30 Réflexe nauséeux important

Radiofréquence Modes monopolaire (voile) ou bipolaire (cornets) Puissances différentes en section, coagulation et fulguration Somnus (Laserscope*) avec contrôle thermique Ellmann Surgitron (Collin® ORL) le plus connu

Radiofréquence Électrode vélaire restérilisable monopolaire avec l’ELLMAN II Electrode turbinale bipolaire restérilisable Électrode boule pour fulguration des amygdales restérilisable

Radiofréquence

Radiofréquence Patient au bloc dans notre expérience plutôt qu’en consultation, plus confortable dans notre étude Anesthésie locale xylocaïne non adrénalinée 1 % (3 à 5 ml) en 3 points Radiofréquence 3 impacts de 500 J chacun (20 secondes x 3) impact médian 1/3 sup jonction voile mou/voile dur 2 impacts latéraux même niveau aiguille 90°

Radiofréquence 2 à 3 séances à 8 semaines d’écart Si luette > 2,5 cm, uvulectomie avec la même électrode ou électrode baïonnette Si hypertrophie amygdalienne modérée, fulguration des amygdales (électrode boule, anesthésie de contact xylocaïne 15 %)

Radiofréquence - Résultats Ronflement 80 % de satisfaction à 15 mois avec Ellman (n = 200) (Etude Dr Rondini-Gilli E.) 85 % d ’amélioration avec somnoplasty (n = 145) Index de ronflement de 7,6 à 4,1 (p = 0,001) comparable dans notre étude, (Boundewyns, Acta Otolaryngol 2000) 85 % d ’amélioration (n = 200) avec index de ronflement de 8,9 à 3,5 (stats perso Etude Dr Rondini-Gilli E.)

Radiofréquence - Résultats SAS 59 patients étudiés, IAH < 30, IMC < 30, obstacle vélo-pharyngé contrôle à 4 mois et 6 mois  ronflement : 85 % de satisfaction  amélioration de IAH (19  6 à 9,8  8,6, p < 0,0001)  efficacité sur les apnées : 65 %  pas de modification de la saturation en O2 Blumen, Laryngoscope 2002

Radiofréquence Effets secondaires Ulcération muqueuse: 2/200 (Rondini-Gilli E. étude 2010-2011) Douleurs modérées pendant 4 jours en moyenne (antalgiques niveau 1ou 2 si section luette) Pas de saignement Pas de modification de la voix

Traitement de l ’hypertrophie des cornets inférieurs par la radiofréquence méchage à la xylocaïne naphazolinée puis infiltration à la xylocaïne adrénalinée + neurolept Électrode bipolaire dans le cornet inférieur en 1 séance  efficacité 80 % à 1 an  pas de douleur ni de saignement  pas de modification de la fonction mucociliaire

Chirurgie linguale ou maxillo-faciale Indications: traitement de dernière intention SAS > 30 (sévère) somnolence, importantes désaturations et pertubations de l ’architecture du sommeil PPC non supportée, orthèses inefficaces

Chirurgie linguale ou maxillo-faciale Transposition des apophyses géniennes + suspension hyoïdienne  non efficace (23 %)

Chirurgie linguale ou maxillo-faciale Avancée maxillo-mandibulaire si anomalies squelettiques sans préparation orthodontique équipe anesthésique entraînée avancée importante (12 mm mandibule, 7,5 mm maxillaire) avec modification esthétique  amélioration IAH de 73 à 13  amélioration ronflement 95 %  85 % de satisfaction

Chirurgie linguale ou maxillo-faciale Réduction basi-linguale Basiglossectomie par voie cervicale avec déroutation des pédicules En cours essais par réduction avec radiofréquence  succès dans 50 % des cas, mais techniques « lourdes »

Orthèses d ’avancée mandibulaire Orthèses bi-bloc ajustables avec barrettes en plastique de longueur variable ou bielles de Herbst

Orthèses d ’avancée mandibulaire

Orthèses d ’avancée mandibulaire Contre-indications absolues édentation (la moitié des dents nécessaires) mauvais état dentaire ou parodontal Contre-indications relatives bruxisme (traitement dentaire préalable) pathologie ATM nombreuses prothèses fixes

Orthèses d ’avancée mandibulaire Indications Echec de la CPAP + + + SAS modérés avec désaturations faibles IMC < 30

Orthèses d ’avancée mandibulaire Avancée initiale de 5 mm Evaluation clinique : intensité du ronflement, fatigue diurne, échelle d ’Epworth Oxymétrie nocturne au domicile  enregistrement du sommeil obligatoire

Orthèses d ’avancée mandibulaire 62 patients, IAH moyen = 49, index de micro-éveils = 45  IAH < 10 : 76 %, index de micro-éveils de 45 à 11,5  parmi les échecs, amélioration de IAH de 61 à 31  compliance à 18 mois de 90 %  pas d ’effet secondaire (B. Petelle, Saint-Antoine)

Traitement de référence PPC Traitement de référence indiqué en première intention devant tout SAS Efficacité : 100 % Tolérance : 70 % Mauvaise tolérance si IAH < 30, somnolence modérée, obstacle nasal, femme.

Arbre décisionnel thérapeutique Ronflement Examen normal Hypertrophie amygdales RF vélaire UPPP à discuter ON associée RF turbinale ++ ou septoplastie/turbinectomie

Arbre décisionnel thérapeutique SAS IAH < 30 IAH > 30 PPC mal tolérée RF ou UPPP avancée bi-max orthèse basiglossectomie Enregistrement du sommeil de contrôle Importance équipe ORL/Pneumo ++++