Alternatives / associations Douleur et cancer La morphine Alternatives / associations Tous les droits d’auteurs sont réservés à l’Institut UPSA de la douleur. Toute modification est interdite. Toute reproduction ou utilisation est limitée aux formations des professionnels de santé. Les auteurs et les coordinateurs déclinent toute responsabilité directe ou indirecte dans l’usage pouvant être fait de cet outil.

Alternatives à la morphine Formes à libération prolongée Oxycodone comprimés dosés à 5, 10, 20, 40 et 80 mg (toutes les 12 h) Fentanyl patchs transdermiques dosés à 12, 25, 50, 75 et 100 µg (tous les 3 jours) Hydromorphone gélules dosées à 4, 8, 16 et 24 mg ( toutes les 12 h) Alternatives à la morphine

Alternatives à la morphine Formes à libération immédiate Oxycodone comprimés dosés à 5, 10 et 20 mg Forme orodispersible à 5, 10, 20 mg Buprénorphine comprimé sublingual dosé à 0,2 mg (à ne pas associer aux opioïdes agonistes purs) Fentanyl transmuqueux Alternatives à la morphine

Alternatives à la morphine Traiter les accès douloureux paroxystiques (ADP)du cancer Définition ADP : accès douloureux transitoires et spontanés, se caractérisant par une installation rapide en quelques minutes et d’une durée moyenne de 30 minutes Le fentanyl par voie transmuqueuse est un traitement efficace des ADP Avant de commencer un traitement des ADP, un traitement de fond de morphine doit être en cours Chez un patient ayant des douleurs chroniques d’origine cancéreuse, des accès douloureux paroxystiques (ADP) peuvent survenir malgré un traitement de fond. Ils se définissent par des « : Accès douloureux transitoires et spontanés, se caractérisant par une installation rapide en quelques minutes et d’une durée moyenne de 30 minutes. Le fentanyl par voie transmuqueuse est un traitement efficace des ADP Avant de commencer un traitement des ADP, un traitement de fond de morphine doit être en cours.

Alternatives à la morphine Traiter les accès douloureux paroxystiques du cancer 4 spécialités à base de fentanyl transmuqueux Abstral (100, 200, 300, 400, 600 ou 800 µg) cp sublinguale à dissolution rapide. Actiq (200, 400, 600,800,1200 ou 1600 µg) cp avec applicateur buccal. Effentora (100, 200, 400, 600 ou 800 µg) cp gingival Instanyl (50,100, 200 µg /dose) solution pour pulvérisation nasale Aucun avantage clinique d’un médicament par rapport aux autres Forme galénique différente

Alternatives à la morphine Traiter les accès douloureux paroxystiques du cancer Titration du fentanyl par voie transmuqueuse Une titration est toujours nécessaire Commencer par la plus faible dose Attendre 4 heures avant de traiter un nouvel ADP Attendre 15 min après dissolution du cp Prendre la dose immédiatement supérieure pour l’accès suivant Alternatives à la morphine Soulagement satisfaisant ? oui non Dose efficace obtenue Réadministration de la même dose

Rotation des opioïdes Définition But Quand ? Comment ? C’est la possibilité de passer d’un opioïde A à un opioïde B, voire à un opioïde C, pour revenir à un opioïde A But  Améliorer l’efficacité et la tolérance Quand ?  Effets secondaires incontrôlables Analgésie insuffisante malgré l’augmentation des doses Comment ? Toujours à dose équianalgésique La rotation des opioïdes La prise en charge des douleurs sévères du cancer a fait l’objet de multiples recommandations de la part d’organismes ou de sociétés savantes : OMS (Organisation Mondiale de la Santé), EAPC (European Association for Palliative care), FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer), SOR (Standards Options et Recommandations pour la pratique clinique en cancérologie). Lorsque ces recommandations sont suivies, il est estimé que le soulagement des douleurs cancéreuses est obtenu chez environ 85% des patients. En même temps, chez un certain nombre de malades, le premier traitement opioïde nécessite d’être modifié à un stade ou à un autre de la maladie. L’objectif du changement est d’améliorer le ratio bénéfice / risque en réduisant les effets indésirables du traitement précédent. Définition La rotation des opioïdes est définie comme la possibilité de passer, au sein d’un même palier antalgique, d’un opioïde “A” à un opioïde “B” puis éventuellement à un opioïde “C”, à doses équianalgésiques, à intervalles réguliers, de façon systématique, en revenant si nécessaire au premier médicament “A” utilisé. Elle a pour but d’éviter ou de limiter le risque d’une résistance et de réduire la survenue des effets secondaires délétères. Deux raisons principales peuvent motiver une rotation des opioïdes : Devant des effets secondaires persistants après l’instauration du traitement ou apparaissant à distance du début du traitement, malgré différentes tentatives de contrôle Et face à une résistance se traduisant par une analgésie insuffisante malgré l’augmentation de la posologie et la bonne observance du traitement. En pratique La rotation des opioïdes se traduit par un traitement séquentiel avec changement d’opioïde à dose équianalgésique.

Rotation des opioïdes Pourquoi ? 1) Théorie des récepteurs Existence de nombreux sous-type de récepteurs ( Ex mu 1,2,… ) et certains agonistes agiraient de façon différente sur ces sous-type de récepteurs. Le changement d’opioïde pourrait ainsi mettre en repos certains sous-types de récepteurs et activerait d’autres.       La rotation des opioïdes Deux théories sous tendent la rotation des opioides …… La Théorie des récepteurs Qui s’explique par l’existence de nombreux sous-type de récepteurs ( Ex mu 1,2,… ) ; certains agonistes agirait de façon différente sur ces sous-type de récepteurs. Le changement d’opioïde pourrait ainsi mettre en repos certain sous-type de récepteurs et en activerait d’autres.

Rotation des opioïdes Pourquoi ? 1) Théorie des récepteurs Existence de nombreux sous-type de récepteurs ( Ex mu 1,2,… ) et certains agonistes agirait de façon différente sur ces sous-type de récepteurs. Le changement d’opioïde pourrait ainsi mettre en repos certain sous-type de récepteurs et activerait d’autres. 2) Théorie des métabolites Chaque opioïde a ses propres métabolites. Les effets secondaires sont principalement causés par les métabolites. L’administration d’un autre opioïde dont le métabolisme est différent permettrait de réduire les effets indésirables induits par le premier traitement.       La rotation des opioïdes La théories des métabolites Qui s’explique par l’accumulation de certains d’entre eux plus que d’autres en fonction de l’opioïdes. Certains métabolites serait plus impliqués dans les troubles centraux (somnolence, hallucination, confusion) mais également nausées, et vomissements. Par exemple, la normorphine pourrait être à l’origine de survenue de myoclonie. L’administration d’un autre opioïde dont le métabolisme est différent permettrait de réduire les effets indésirables induit par le premier traitement.

Alternatives à la morphine(5-11) Coefficients approximatifs de conversion Alternatives à la morphine La molécule de référence des opiacés étant la morphine, c’est elle qui sert d’étalon concernant les coefficients de conversion d’une molécule à une autre. Ces coefficients de conversion sont approximatifs, tenant compte des variations interindividuelles et correspondent souvent à la médiane d’une fourchette d’équianalgésie. Exemples Les coefficients de conversion entre la morphine et l’hydromorphone selon les publications varient entre 5 mg et 10 mg de morphine pour 1 mg d’hydromorphone par voie orale. Le coefficient médian de 1 mg d’hydromorphone pour 7,5 mg de morphine est donc celui le plus retenu pour une exploitation pratique en clinique. De même, entre le fentanyl transdermique et la morphine par voie orale, les coefficients de conversion sont différents entre les RCP de Durogésic® et les différentes publications sur le sujet. Actuellement l’équianalgésie la plus souvent pratiquée en clinique entre le fentanyl transdermique et la morphine orale semble être une médiane : le Patch de 25 µg/heure correspond à une fourchette située entre 30 mg et 90 mg/24 h de morphine par voie orale. La médiane de cette fourchette est donc 60 mg de morphine orale.

Alternatives à la morphine Nouveautés : Association oxycodone et naloxone TARGINACT® Association de l’oxycodone et la naloxone à doses fixes et sous forme à libération prolongée. Cp à 5 mg/2,5 mg - 10 mg/5 mg - 20 mg/10 mg - 40 mg/10 mg La naloxone, antagoniste des récepteurs aux opioïdes, est ajoutée afin de neutraliser la constipation induite par l’opioïde en bloquant localement l’action de l’oxycodone au niveau des récepteurs intestinaux. » AMM 2010 Association opioïde et inhibiteur de la recapture noradrénaline TAPENTADOL® C'est un agoniste des récepteurs morphiniques mu qui, de plus, inhibe la recapture de noradrénaline. Cp 50, 75 et 100 mg, sous forme à libération immédiate. Prochainement commercialisé en France. Les récentes nouveautés concernant les traitements morphiniques sont d’une part l’apparition dans le marché , AMM obtenue récemment en France , de l’assocaitoin oxycodone et nalaxone. Commercialisé sous le nom de TARGINACT® (???) Il s’agit de l’ association de l’oxycodone et la naloxone à doses fixes et sous forme à libération prolongée. Disponible en Cp à 5 mg/2,5 mg - 10 mg/5 mg - 20 mg/10 mg - 40 mg/10 mg La naloxone, antagoniste des récepteurs aux opioïdes, est ajoutée afin de neutraliser la constipation induite par l’opioïde en bloquant localement l’action de l’oxycodone au niveau des récepteurs intestinaux. » D’autre part de la commercialisation prochaine du Tapentadol (???) qui est une association de deux molécules avec des mécanismes d’action différent. L’une est un agoniste des récepteurs morphiniques mun l’autre un inhibiteur de la recapture noradrénaline. Il sera disponible en comprimé deCp 50, 75 et 100 mg, sous forme à libération immédiate.

Co-antalgiques et adjuvants(5) Co-antalgiques : tout principe actif ayant un effet antalgique AINS (métastases osseuses) Corticoïdes pour les douleurs compressives (œdèmes, compression nerveuse, tumeur cérébrale, …) et osseuses Antispasmodiques (spasmes viscéraux) Antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants (douleurs neuropathiques) … Les co-antalgiques Les co-antalgiques sont utilisés seuls ou en association avec les antalgiques. Ils peuvent agir spécifiquement sur un mécanisme particulier comme les spasmes, ou les douleurs neuropathiques. Ils peuvent avoir également une action additionnelle avec les antalgiques vrais ; c’est le cas des AINS pour les métastases osseuses ou des corticoïdes pour les douleurs œdémateuses compressives.

Co-antalgiques et adjuvants(5) Co-antalgiques : tout principe actif ayant un effet antalgique AINS (métastases osseuses) Corticoïdes pour les douleurs compressives (œdèmes, compression nerveuse, tumeur cérébrale, …) et osseuses Antispasmodiques (spasmes viscéraux) Antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants (douleurs neuropathiques) … Adjuvants : tout principe actif visant à améliorer la qualité de vie des patients Laxatifs et anti-émétiques Anxiolytiques Les adjuvants Ils sont toujours utilisés en co-prescription avec les antalgiques. L’objectif est double : - atténuer les effets secondaires des antalgiques ; - améliorer la qualité de vie des patients sous traitement curatif ou palliatif.

Prescription des morphiniques en ville Modalités administratives de prescription des morphiniques en ville : Sur ordonnance sécurisée (conforme à l’arrêté du 31 mars 1999) ; sur papier spécial filigrané (produit par des entreprises certifiées) Identification du prescripteur (nom, qualité, qualification, adresse) Rédigée en toutes lettres Identification du patient (nom, prénom, âge, sexe, (poids, taille facultatifs) Libellé de la prescription en toutes lettres : dénomination du médicament, dosage, nombre de prises, fréquence, durée du traitement, voie d’administration Durée de prescription en toutes lettres pour une période maximale de 28 jours pour la forme orale et limitée à 7 jours ou à 28 jours en cas d’utilisation par un système de perfusion (54fnc)

Prescription des morphiniques en ville Modalités administratives de prescription des morphiniques en ville : Nombre de spécialités prescrites dans la case en bas à droite Moyen de joindre le prescripteur fax, téléphone…) Date de prescription et signature, l’espace résiduel devra être rendu inutilisable Duplicata avec original remis au patient Exécution complète de l’ordonnance si elle est présentée au pharmacien dans les 24 heures suivant la date de prescription. Si des doses supplémentaires de morphiniques doivent être prescrites entre-temps, le médecin doit stipuler « ordonnance complémentaire » Durée de l’archivage 3 ans (copie conservée par le pharmacien) En cas de perte ou de vol, déclaration sans délai aux autorités de police