TRAUMATISME ABDOMINAL A PRIORI SIMPLE Jean-Louis CAILLOT Service d’Urgences Chirurgicales Hospices Civils de Lyon Centre Hospitalier Lyon-Sud 69495 Pierre Bénite - FRANCE INRETS - UCBL UMR 9002

Traumatisme fermé isolé de l’abdomen PROBLÈME COMPLEXE

Traumatisme fermé isolé de l’abdomen Mécanismes lésionnels Examen clinique Examens biologiques Examens d’imagerie CONDUITE À TENIR PRATIQUE

Mécanismes lésionnels CONTENANT : paroi abdominale auvents chondro-costaux pelvis colonne lombaire Choc direct Décélération Hyperpression Cisaillement CONTENU : Viscères abdominaux intra- et rétropéritonéaux

Mécanismes lésionnels Choc direct Décélération Hyperpression Cisaillement

Mécanismes lésionnels Choc direct Décélération Hyperpression Cisaillement

Mécanismes lésionnels Choc direct Décélération Hyperpression Cisaillement

Diaphragme thoraco-abdominal Diaphragme pelvien Rupture des viscères « creux » pleins : - estomac - vessie - intestin

Mécanismes lésionnels Choc direct Décélération Hyperpression Cisaillement

Mécanismes lésionnels Choc direct Décélération Hyperpression Cisaillement ASSOCIES

Airway Breathing Circulation Examen Clinique Consciente Respire normalement Sans signe de détresse circulatoire Victime Pas de déficit neurologique, pas d’autre lésion associée

Interrogatoire Mécanisme lésionnel +++ Douleur abdominale spontanée (siège) ATCD médicaux et chirurgicaux VAT Allergies (iode +++) Médicaments (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants) Date des dernières règles

Inspection Excoriations cutanées Ecchymoses Hématomes Face antérieure de l’abdomen Flancs Dos

Palpation

Parfois pas de défense en présence d’un hémopéritoine (intoxication éthylique ou médicamenteuse) Parfois défense due à une contusion pariétale

Percussion Auscultation tympanisme du creux épigastrique  gastroparésie matité des flancs  hémopéritoine Auscultation bruits intestinaux  présence rassurante

Touchers Pelviens Bandelette Urinaire

ANTALGIQUES Examen clinique réalisé par un médecin expérimenté Résultat consigné dans le dossier médical ANTALGIQUES

« Bilan pré-opératoire » Valeurs de référence initiales Examens Biologiques « Bilan pré-opératoire » Valeurs de référence initiales

Examens Biologiques NFS ionogramme Coagulation (TP, TCA, fibrinogène) Goupe sanguin et contrôle de groupe, ACI Amylases βHCG Alcoolémie ± Toxiques (phénothiazines, barbituriques, salicylés, indoliques)

Interprétation  Hb et Hc  hémorragie interne (mais  au début)  GB  aucune signification  Amylases  contusion pancréatique ou rupture du tube digestif  βHCG  contre-indique Rx  OH  examen clinique faussement rassurant

Examens d’Imagerie Radiographie du thorax de face Abdomen sans préparation couché de face Echographie Scanner abdomino-pelvien

Radiographie du thorax de face Fractures des dernières côtes Épanchement pleural Rupture du diaphragme

ASP couché de face Fractures des apophyses costiformes Tassement vertébral Fracture du bassin Effacement de l’ombre des psoas Dilatation gastrique Bon positionnement de la SNG Anse(s) sentinelle(s)

Échographie abdominale et pelvienne Recherche un épanchement intra-abdominal (sensibilité 87% et spécificité 100%) Lentz KA, Mc Kenney MG, J Ultrasound Med 1996, 15(6): 447-51 En l’absence d’épanchement: intégrité des viscères pleins (Foie et Rate)

FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma Péricardique Péri hépatique Péri splénique Pelvien Épanchement oui /non Remplace le lavage péritonéal J Trauma 1999, 46(3), 466-472

Scanner Abdomino-Pelvien Si doute à l’échographie Chez un patient hémodynamiquement STABLE FOIE +++ RATE +++ PANCRÉAS ++ VISCÈRES CREUX +/- VESSIE : injection intra-vésicale de produit de contraste

CONDUITE À TENIR PRATIQUE

TRAUMATISME ABDOMINAL ISOLE Examen Clinique victime consciente, respiration normale, hémodynamique stable, TRAUMATISME ABDOMINAL ISOLE Alcool,Toxiques Anticoagulants Antiagrégants non Hématurie à la Bandelette non oui Contusion Abdominale Bénigne Douleur Abdominale non oui oui Lésion intra-abdominale possible Sortie «éclairée»

Lésion intra-abdominale possible Examens biologiques non Défense ßHCG + non Circuit normal URGENCE oui Anémie non oui Radio thorax, ASP oui URGENCE Echographie (FAST) Epanchement Amylases élevées non Echographie détaillée oui

SCANNER Bloc Opératoire FAST Epanchement Surveillance non Echographie détaillée oui Hémo- dynamique Stable Lésion Viscérale Amylases élevées SCANNER non non non oui oui oui ßHCG+ TDM abdo-pelvienne Indication Opératoire non Surveillance oui URGENCE Bloc Opératoire

DISCUSSION

n’est pas un traumatisme abdominal à priori simple... Traumatisme pénétrant Fracture du bassin Victime inconsciente Détresse respiratoire Polytraumatisé Instabilité hémodynamique

Femme enceinte Utérus gravide = cible privilégiée Augmentation de la volémie  TA faussement rassurante Rupture utérine Hématome rétro-placentaire Avis gynéco-obstétrical échographie-döppler Monitorage si > 20 SG

Lavage péritonéal Ponction-lavage Impossibilité matérielle ou logistique de FAST Toujours chirurgical Ponction-lavage

Controverses Scanner systématique  sortie précoce ? Place de la cœlioscopie ? Chirurgie Technicité supérieure à la laparotomie Ce n’est qu’une voie d’abord Conversion au moindre doute !

CONCLUSION Diagnostic d’élimination SORTIE ÉCLAIRÉE Contusion abdominale bénigne Diagnostic d’élimination SORTIE ÉCLAIRÉE Facteur de risque (alcool, toxiques, antiagrégants, anticoagulants) Signe d’appel (hématurie, douleur abdominale) INVESTIGATIONS & SURVEILLANCE