C Jolly 27 Janvier 2011 Service d’anesthésie CHIPS L’article du mois C Jolly 27 Janvier 2011 Service d’anesthésie CHIPS

2011;117:69–74

Mortalité anesthésique aux USA Moins de 2% de la mortalité liée à la grossesse Amélioration de la sécurité par Etudes de pratique Recommandations basées sur les preuves Revues de mortalité Publication des plaintes Simulations Analyse des 12 années de 1991 à 2002 Comparaison avec les données publiées de 1979 à 1990

Méthode Système de surveillance de la Mortalité obstétricale Case « grossesse » sur les certificats de décès Croisement entre certificat de naissance et décès maternel dans l’année qui suit Document contenant des données médicales Analyse causale à partir de ces documents Mortalité liée à la grossesse Qui survient un an après la grossesse Conséquence de complications liées à la grossesse Aggravation par la grossesse d’un état physiologique antérieur

Dossiers analysés

Dossiers analysés Données demandées Cause de la mort Mode d’accouchement Type d’anesthésie Calcul du taux de mortalité spécifique (TMS) Estimation du nombre de naissances Taux national de césarienne chaque année (moyenne:22%) Type d’anesthésie estimée par des études de pratique d’échantillons stratifiés (moyenne: 14 % d’AG) TMS= n mort si AG (ou ALR) / n AG (ou ALR) pour césarienne Risque relatif = TMS(AG) / TMS(ALR)

Résultats

Mortalité anesthésique 1,6% de la mortalité maternelle 1979-1990 2,9 par million Moins 59% 1991-2002 1,2 par million

Mortalité anesthésique

Données démographiques

Taux spécifiques de mortalité AG ALR Ratio 1991-1996 16,8 2,5 6,7 IC [3,0-14,9] 1997-2002 6,5 3,8 1,7 IC [0,6-4,6]

Causes de mortalité AG et ALR AG ALR Echec d’intubation 23% 66% Défaillance respiratoire 20% 19% Extension excessive du bloc 16% 26% Surdosage

Discussion

Causes présumées 1 2 Retrait de la bupivacaine très concentrée Dose test Titration progressive 1 Meilleur monitorage Recommandations de pratique Algorithme d’IOT difficile Développement du masque laryngé 2

Evolution des litiges Moins de plaintes pour lésion cérébrale Lésions nerveuses en augmentation 22 ACR de 1998 à 2006: seul un cas concerne une AG avec IOT impossible 13 arrêts respiratoires 8 par rachianesthésie totale après une péri 5 avec une rachi Pas d’alarme Transfert au bloc opératoire dans 7 cas par insuffisance de matériel de réanimation

Forces Qualité méthodologique Donnée dure

Limites Mode d’accouchement non retrouvé dans 14% des cas Données aux USA Causes de la mortalité peu précises Pas de données sur les gestes après AVB Etude avant l’arrivée de l’Intralipide

Conclusion Comparer avec des données nationales ou européennes L’AG est aussi sûre que l’ALR? Ou relâchement des pratiques pour l’ALR? Défaut de surveillance Retard dans la réanimation L’AG est plus sûre actuellement probablement grâce aux progrès dans la gestion de l’intubation difficile L’AG est toujours possible avec une meilleure sécurité qu’avant Rester vigilent pour les gestes type RU Pour la surveillance et la réanimation des ALR