Réanimation Bourg en Bresse INSTALLATION DU PATIENT K. COUCHOUX Réanimation Bourg en Bresse

Présentation du CHB Centre hospitalier référent de l'Ain 900 lits avec annexes (EHPAD et soins de suite) dont 483 en court séjour

Présentation du service Pôle soins critiques Réanimation polyvalente de 12 lits USC de 6 lits 6 médecins PH, 1 assistant, 5 internes/semestre 1 CS IDE 39 ETP, AS 28 ETP Kinésithérapeutes 0,8 ETP

Présentation du service Travail en 12h Visite 24h/24 Nombre d'entrées en 2013 - en réa  : 711 dont 85% d'intubés - en USC : 502

Introduction La session s'appelle : INCONFORTS DU PATIENT DE REANIMATION... Essayons de montrer que l'installation du patient est importante pour son confort mais également pour son état de santé

Le positionnement du patient, surtout sédaté, va avoir un influence importante sur sa prise en charge et ses suites. Les conséquences peuvent être bénéfiques pour le patient et participer à l'amélioration précoce de son état de santé. A l'inverse, une installation non rigoureuse peut entraîner rapidement des conséquences délétères pour le patient.

Les objectifs Prévenir les complications du décubitus Escarres Déformations articulaires Rétractions tendineuses Troubles circulatoires Compressions nerveuses … Assurer le confort et la sécurité du patient (Référentiel de compétences de l'IDE de réanimation 2011) en l'installant dans une position en rapport avec sa pathologie et son handicap

Les pratiques au sein du service

La position proclive Des études montrent que la position proclive à 30° et 45° favorise le recrutement alvéolaire en diminuant la résistance exercée par la pression intra-abdominale sur les coupoles diaphragmatiques. V. MERLET (Toulouse) SRLF 2008

La position proclive

La position proclive Selon les recommandations, les patients sont installés le plus souvent possible en position proclive à 30°, sauf contre-indication. Ce positionnement du patient se réalise sur prescription médicale (case à cocher sur les feuilles de prescription et de surveillance).

Surélévation des jambes On associe souvent la position proclive à une surélévation des jambes : Pour le confort du patient moins de glissement au pied du lit (diminution du risque d'escarre par frottement) Pour la prévention de la maladie thrombo-embolique (en complément des bas ou de la compression pneumatique intermittente) Bottes en mousse pour la prévention d'escarres et/ou des déformations articulaires

Décubitus alterné Le décubitus latéral alterné a une action pour la prévention des escarres, le drainage bronchique... (La latéralisation du sommier aide le soignant pour les soins, la toilette, la réfection du lit ou encore le changement de position du patient). Matelas dynamique

Décubitus alterné

Décubitus alterné

Décubitus alterné

Réhabilitation précoce La mobilisation a une influence bénéfique sur la ventilation, la perfusion périphérique et centrale, la circulation, le métabolisme et l’état de conscience. Des études montrent qu'une activité physique active et passive précoce des patients intubés permet d'améliorer le devenir fonctionnel et neuropsychiatrique. D'autres études ont prouvé que la mobilisation précoce diminuait la durée de séjour en réanimation et à l’hôpital. Morris CCM 2008 Schweickert Lancet 2009 Needham JAMA 2008

Réhabilitation précoce Dans le service : la mobilisation, principalement passive, mais également semi-active et active, est réalisée quotidiennement par le kiné, voire la verticalisation sur planche (rarement) Lever du patient intubé selon protocole du service qui est réalisé avec une sollicitation active du malade ou, le plus souvent, avec le lève-malade et une sangle

Réhabilitation précoce Protocole « Lever du patient intubé » Le lever au fauteuil est systématique sauf avis contraire du médecin en fonction de la présence de critères cliniques et médicamenteux. Tous les critères suivants doivent être remplis.

Réhabilitation précoce pas de perfusion de Dobutamine, Noradrénaline, Adrénaline, Risordan® PEP ≤ 5 cm H20 température ≤ 38,5°C FiO2 ≤ 50 % pas de sédation continue pas de circonstance particulière : hémofiltration, fracture de colonne, extubation prévue, refus du patient réponse cohérente aux ordres simples

Réhabilitation précoce Le médecin peut prescrire le lever même si tous les critères ne sont pas présents. Dans ce cas pas de reconduction le lendemain de la prescription sans confirmation du médecin. Il est possible, dans des situations idéales, d’installer le patient au fauteuil plusieurs fois par jour…

Réhabilitation précoce Si le protocole n'est pas applicable, ou que le lever est difficilement réalisable, on peut proposer au patient de s'asseoir au bord du lit ou le lit-fauteuil.

Décubitus ventral Les études montrent que le DV a des effets 
favorables 
prouvés 
sur 
l’oxygénation sanguine, sur l’incidence 
des 
PAVM et sur la survie dans le SDRA. Guérin NEJM 2013 L'installation du patient en DV se fait sur prescription médicale. Dans le service, il existe un protocole sur la mise en DV des patients présentant un SDRA grave dans le but d'améliorer l'oxygénation.

Décubitus ventral Un matelas dynamique spécifique au DV pour la prévention des escarres est commandé et installé avant la 1ère mise en DV. Le protocole a pour objet de lister les risques liés au DV, de décrire la technique d'installation du patient (4 soignants) et son positionnement lorsqu'il est sur le ventre.

Autres actions D'autres actions en lien avec l'installation du patient vont contribuer au confort et prévenir la souffrance psychique pendant le séjour. Orientation du malade par rapport à TV, horloge, tableau d'informations... Attention aux sources de lumière (lampes de chevet, stores,...) Mise hors champ de vision du malade de l’écran du scope et autres appareils électroniques Vérification de la position optimale du patient lors des visites de sa famille

Conclusion Travail en collaboration avec le kiné dès que possible Installation du patient souvent à visée thérapeutique, volonté d'améliorer son état de santé tout en tenant compte de son confort Toutefois progrès à faire dans le domaine de la réhabilitation précoce : temps, personnel soignant, matériel… 

Merci pour votre attention