Lunettes Nasales Haut Débit une alternative à la C.P.A.P. ? Réunion Arras – 21 Mars 2015 Lunettes Nasales Haut Débit une alternative à la C.P.A.P. ? Laurent Egreteau - Centre Hospitalier de Calais

Grunting du SDR → création d’une PEP pour limiter le collapsus des VA (Harrison – Pediatrics 1968) Succès de la CPAP chez le nouveau-né dans le traitement du SDR (Gregory – N Engl J Med 1971)

Mécanismes de la NCPAP :  CRF  amélioration de l’oxygénation  des résistances aériennes et du travail respiratoire Stabiliser de la paroi thoracique  éviter l’asynchronisme thoraco-abdominal Améliorer la fonction diaphragmatique et  des résistances des VAS   apnées obstructives

Bénéfices de la NCPAP clairement démontrés: Traitement de 1ère intention du SDR:  recours à la VM et au surfactant (essais COIN, SUPPORT, CURPAP, …) Traitement de relai de VM – surfactant Prévention et traitement des apnées Effets secondaires de la NCPAP: Distension gastrique  gêne à l’alimentation, perforations gastriques (!) Irritations et lésions du nez(escarres !) Déformations nasales en cas d’utilisation prolongée pas un souci majeur en pratique … sous réserve d’un monitorage rigoureux

Les Lunettes Nasales … un vieux dispositif dans le cadre de la prise en charge de la détresse respiratoire - O2 pur à « petit débit », non réchauffé non humidifié  assurer une supplémentation en O2 au patient insuffisant respiratoire hypoxémique chronique - Mélange O2-Air à un débit « plus élevé »  améliorer l’oxygénation par une  de la CRF (?) ( de la P pharyngée)

Développement initial de LNHD chez l’adulte (« Heated Humidified High Flow Nasal Canulae »): - Humidification et réchauffement (T°= 37°C – H= 100% ): Prévient  des résistances des VA,  de clairance muco-ciliaire, assèchement des sécrétions, ulcérations des muqueuses et lésions de l’épithélium respiratoire,  de surfactant . - Débits de 30 à 60 l/mn avec FiO2 de 0.21 à 1. - FiO2 homogène: totalité du débit inspiré à la FiO2 déterminée 5 l/mn O2=2 l/mn FiO2 = 0.21 FiO2 réglée O2=6 l/mn débit t - ↓le recours à VNI ou VMC

Des développements de la LNHD en Pédiatrie: Bronchiolites, Pneumopathies interstitielles, Insuffisance respiratoire restrictive …. Une littérature de plus en plus importante en Néonatalogie !!! Une utilisation de plus en plus répandue !!

Manley BJ et al. – J Paediatr Child Health 2012: High-flow nasal cannulae and nasal continuous positive airway pressure use in non-tertiary special care nurseries in Australia and New-Zealand Questionnaire envoyé à totalité des 149 niveaux « 2a » → Réponse chez 117 / 149 LNHD:10/117 des unités (8.5%) nCPAP: 59% des unités → Débit de LNHD utilisé très variable Type unité Nb lits Début (ans) débit (l/mn) nCPAP Public 6 - 10 1 – 2 1 - 4 Non Public 1 – 5 2 – 3 2 – 7 Oui Public 6 – 10 < 1 1 – 4 Non Public 1 – 5 < 1 1 – 8 Non Public ? < 1 1 – 6 Oui Privé 1 – 5 3 – 4 1 – 6 Oui Public 16 – 20 < 1 2 – 8 Oui Public 11 – 15 1 – 2 < 7 Oui Public 11 – 15 > 4 1 - ? Oui Public 11 – 15 < 1 1 – 6 Oui

→ Débit de gaz très variable Ojha S et al. - Acta Paediatrica 2013: Use of heated humidified high-flow nasal cannula oxygen in neonates: a UK wide survey Questionnaire envoyé aux 57 niveaux II et III→ Réponse 44 / 57 → Utilisation de LNHD dans 34/44 des unités (77%) → Débit de gaz très variable → Indications variées → AG très variables > 8 l/mn 6-8 l/mn 5 l/mn Selon PN 25% 33% 24% 27% 16% % réponses →peu de protocole précis dans la plupart des unités AG (SA) Tous ≥ 28 ≥ 30 ≥ 32 Terme Non spécifié Nbre unités (%) 71 9 3 12

COMMENT CA FONCTIONNE? Générateur de débit avec contrôle de pression FiO2 débit Valve de surpression Ligne de mesure pression fuites

Pour NCPAP et LNHD: Débit Air-O2 >> débit spontané du patient  stabilité la FiO2 Création d’une pression de distension  recrutement pulmonaire et ouverture des VA. Pour LNHD: «Lavage» de l’espace mort anatomique  effet ++ sur épuration du CO2

UN PROBLEME DE DEFINITION LNHD = « canules nasales avec débit gazeux réchauffé et humidifié  1 l/mn » …. Mais les effets sont ils identiques entre des débits de 1l/mn ou de 7 l/mn?

M. Frizzola– Pediatr Pulmonol 2011 Porcelets avec SDR « chimique »

DES ETUDES CLINIQUES…. randomisées contrôlées

Revue Cochrane 2011: Etudes jusque 2010 comparant LNHD / support respiratoire non invasif chez prématuré dès naissance, ou après extubation : 15 études  4 études randomisées: Nair (2005 Woodhead (2006) Campbell (2006 Miller (2010) Données insuffisantes pour établir le bénéfice et l’innocuité de LNHD chez le prématuré (problèmes du nombre de patients, des débits de gaz, des indications thérapeutiques )

Revue des études randomisées jusque 2014 Traitement du SDR Prévention échec d’extubation Sevrage de la CPAP Traumatisme nasal et confort

Traitement du S.D.R. - Nair (2005) – abstract APS 2005: Contrôlée randomisée Prémas 32 SA (27-34), Tt ou prophyl. du SDR LNHD débit 5–6 l/mn (n=33) vs Bubble CPAP P=5-6 cm H2O (n=34) -- >pas de  pour: recours intubation (4/33 vs 4/34) durée O2 CLD PNO † traumatisme nasal

Kugelman A. – Pediatr Pulmonol. 2014: contrôlée randomisée Prémas (<35SA - > 1000g) avec SDR modéré sans nécessité de VM Traitement: nIPPV 14-22/6 cmH2O ou LNHD (Vpth) 1-5 l/mn nIPPV (n = 38) LNHD (n = 38) PN (g) 1,835 ± 5301 1,759 ± 488 0.52 AG (SA) 32.7 (27.0–34.9)2 32.5 (27.5–34.7) 0.53 M/F 24/14 26/12 0.74 Césarienne (%) 24 (63.1) 28 (73.7) 0.41 CAN (%) 19 (50.0) 0.90 Apgar M1 8 (3–10) 8 (1–9) 0.26 Apgar M5 9 (7–10) 9 (6–10) 0.28 Caféine (%) 14 (36.8) 15 (39.5) 0.93 Critère jugement principal= Nécessité de VM (critères d’intubation prédéfinis), ou nécessité de recours à un autre support non invasif

- - > LNHD aussi efficace que nIPPV pour le Tt de SDR modéré Nécessité de VM (%) 13 (34.2) 11 (28.9) 0.80 PNO (%) 2 (5.3) 0.49 Trauma nasal 1.00 BPD (%) 2 (5.2) 1 (2.6) HIV (%) CA (%) 4 (10.4) 9 (23.7) 0.24 ECUN (%) Sepsis (%) 3 (7.8) 4 (10.5) Durée alim. totale (j) 11.0 (5–49) 13.0 (6–28) 0.07 Durée séjour (j) 39.5 (9–113) 35.0 (8–91) 0.66 Décès - - > LNHD aussi efficace que nIPPV pour le Tt de SDR modéré

Prévention de l’échec à l’extubation Woodhead DD et al – J Perinatol 2006: étude contrôlée randomisée Prémas « extubables » (critères) puis sous lunettes nasales Comparaison LNHD humid. (Vapotherm) 3.1 ±0.6 l/mn / LN non humid. 1.8±0.4l/mn A H24, switch de LNHD non humid. Vapotherm Group 1 Group 2 (Vapotherm) (LN non humid) n=15 n=15 PN (g) 1630±812 1715±880 AG (SA) 31.0±3.6 32.0±3.1 Age inclusion(j) 3 (1–19) 5 (1–16) % male 53 67 MMH + surfactant 60% 73% MMH sans surfactant 33% 27% Pneumonie/sepsis 7%

-- > - aucun échec pour les enfants sous Vapth Vapotherm LNHD non humid 15 enfants 15 enfants Lunettes bas débit 3 4 12 9 Période 1 (24h) VM 2 Période 2 (24h) 7 9 + 5 LNHD non humid Vapotherm 5 -- > - aucun échec pour les enfants sous Vapth - 7 échecs pour les enfants mis sous LNHD non humid. (2 intubations, 5 switch vers Vapth avec succès ) p<0.005 -- > moindre score de rétraction pour Vapth (1.2±0.6 / 2.0±0.9) p<0.05 - -> meilleur score d’examen nasal sous Vapth (2.7±1.2 vs 7.8±1.7 p<0005)

Critère jugement principal= maintien de l’extubation pendant 7 j Campbell DM et al. - J Perinatol -2006: prospective randomisée LNHD non chauffés (1.6 l/mn ) vs CPAP (P=5-6 cm H2O) après extubation (27 SA) LNHD (n=20) CPAP (n=20) M/F 11/9 10/10 0.75 AG (SA) 27.4 ± 1.6 27.6 ± 1.9 0.56 PN (g) 1008 ± 157 925 ± 188 0.12 Age extubation (h) 39 (7.5–792) 24 (18–1224) 0.98 MAP (cm H20) 7.7 ± 0.9 7.8 ± 1.3 0.51 Surfactant (n) 19 18 1.00 CAN (n) 15 0.41 Caffeine (n) 14 9 0.11 % O2 extubation 21.4 ± 1.1 23.5 ± 5.5 0.13 Critère jugement principal= maintien de l’extubation pendant 7 j (critères de réintubation prédéfinis)

- > + d’apnées et bradycardies LNHD (n=20) CPAP (n=20) Extubés à J7 (n) 8 17 0.003*  FiO2postextub (%) 4.7±6.4 1.0±2.1 0.025* Apnée et brady./jour 68 23 0.045* Durée pour alimentation (j) 146 161 0.530 - > taux réintubation + élevé pour LNHD non humidifées ni réchauffées (60% vs 15%) - > FiO2 + élevée - > + d’apnées et bradycardies - > Aucune lésion nasale dans les 2 groupes

Critère jugement principal= maintien de l’extubation pendant 7 2h - Miller SM et al – J Perinatol 2010: prospective randomisée Prémas (26-29 SA) après VM dans les 72h vie + Caféine LNHD Vapoth. 6 l/mn vs LNHD F.P. 6 l/mn FP (n=17) VT (n=22) Male sex 53% 50% 0.643 CAN (%) 65% 0.358 AG (SA) 28.2±1 (26.1–29.9) 28.2±1.2 (26–29.9) 0.972 PN (g) 1078±23 (700–1640) 1100±27 (650–1688) 0.791 Surfactant (%) 94% 82% 0.255 Poids extub. (g) 1030±23 (730–1550) 1083±27 (705–1688) 0.528 Critère jugement principal= maintien de l’extubation pendant 7 2h (critères de réintubation prédéfinis)

FP (n=17) VT (n=22) Echec dans les 72h 18% 9% ns Echec dans les 7j 30% 27% O2 à S36 25% 32% Durée support (j) 33±11 26±12 pas de  concernant: † sepsis, distension pulmonaire, PNO, intolérance alimentaire pas de ≠ selon les matériels existants (FP ou VT)

Manley BJ. et al – N Engl J Med 2013 Manley BJ. et al – N Engl J Med 2013.: contrôlée randomisée multicentrique Prémas (<32SA ): extubation - -> sytème nasal non invasif 2 groupes comparables: Critère de jugement principal = Echec Tt dans les 7j: ↑FiO2 de + 0.20, PH<7.20 et PaCO2 > 60T, >1 apnée/24h avec IPPV, ≥6 apnées/6h avec stimulation, réintubation LNHD (6-8 l/mn) nCPAP/nIPPV (5-7 cm H2o) n=152 N=151 AG (SA) 27.7 ± 2.1 27.5 ± 1.9 PN (g) 1041 1044 CAN (%) 93.4 94.7 VM dès naiss. (%) 67.1 60.3 Surfactant (%) 93 95 Age extubation (h) 43.2 38.5 FiO2 0.23 ± 0.04

mais ….. risque de 33%!  risque= 8.4% (ns) Résultats: Echec Tt: LNHD= 52/152 nCPAP= 39/151 Succès nCPAP ou nIIPV chez 25/52 « échecs LNHD » (48% )  Réintubation chez 17.8% sous LNHD ± CPAP vs 25.2% CPAP (p=0.12) - Pas de  pour les critères 2res: †, O2 à 36 SA, PNO, ECUN, HIV 3-4 Traumatisme nasal: LNHD 39.5% vs CPAP 54.3% (p=0.01) Conclusion: pas de supériorité de LNHD sur nCPAP. LNHD= alternative plausible avec possibles avantages mais ….. risque de 33%!  risque= 8.4% (ns)

Yoder BA. et al – Pediatrics 2014: contrôlé randomisé multicentrique Prémas (28-32SA ) accessibles pour nCPAP comme Tt 1ère intention ou en post-extubation - -> nCPAP (5-8 cm H2O) / LNHD (3-8 l/mn) 2 groupes comparables: nCPAP (n = 220) HHHFNC (n = 212) AG (SA) 33.2 ± 3.2 33.5 ± 3.6  <32 SA (%) 34 35 PN (g) 2108 ± 782 2201 ± 816  Male (%) 62 65 CAN  (%) 32 38 Age (h) moy.), 20 24   Ventilator1 pré-inclusion (%) 66 69  nCPAP pré-inclusion (%) 21 18  Surfactant (%) 59 67 Jugement principal = Intubation dans les 72h (critères prédéfinis)

8.2% 10.8% Aucune ≠ dans les critères secondaires (%) nCPAP / LNHD: fuites aériques (2/<1), apnées (7/11), ECUN (2/1), Réintubation (11/15), âge alimentation entérale (17j/18j),  (2/<1), âge au sevrage en 02 Seule différence: absence de traumatisme nasal: 84% / 91% (p=0.047)

Collins CL. et al – J. Pediatr 2013: contrôlé randomisé monocentrique Prémas (28-32SA ) extubables après Caféine - -> nCPAP (7-8 cm H2O) / LNHD (8 l/mn) 2 groupes comparables: nCPAP (n = 65) HHHFNC (n=67) AG (SA) 27.6 ± 2.0 27.9 ± 1.9  PN (g) 1105 ± 374 1123 ± 317  Male (%)  63 49 Inborn (%) 85 88 CAN  (%) 89 88  Surfactant (%) 98 99 Durée VM (h) 57 46 FiO2 à l’extubation 0.21 0.21 Jugement principal = Echec extubation dans les 7 j. (critères: > 1 apnée de + 20’’ par heure, ou >1/6h avec IPPV – PH < 7.25 et PCO2>66T -  FiO2 > 0.15)

10 Trauma nasal - > LNHD LNHD (n=67) nCPAP (n=65) Echec extubation(n=15) 7 réintubés 3 succès nCPAP 2 succès nIPPV 3 stables -> LNHD Echec extubation(n=22) 8 réintubés 7 succès nIPPV 4 stables -> nCPAP 3 traumas nasal -> LNHD Succès extubation (n=43) Succès extubation (n=52) 10 Trauma nasal - > LNHD (n=33) Poursuite LNHD (n=55) Poursuite nCPAP (n=37)

nCPAP (n = 65) HHHFNC (n=67) Val. p Echec extubation (%) 34 22 .14   28 SA Echec (%) 19 11 .30 Réintubés (%) 12 10 .74 < 28 SA Echec (%) 52 37 .24 Réintubés (%) 24 17 .48 Score trauma nasal 7.4±6.7 3.1±7.2 .001

Sevrage de nCPAP Abdek-Hady H. – Early Hum Dev. 2011: contrôlé randomisé ≥ 28 SA (moy: 31 SA) stables sous NCPAP (P= 5 cm H2O – FiO2<0.30) 2 groupes comparables (AG, PN,sexe, CAN, surfact, durée VM, …): - non LNHD (n=30): laissés sous nCPAP, jusque 0.21 pendant 24h, puis sevrage total sans passage par LNHD - LNHD (n=30): mis sous LNHD (2 l/mn),puis sevrage graduel en O2. Résultats: * pas de  succès sevrage nCPAP * groupe « non LNHD »: moins de jours sous O2 (p<0.001) + courte durée de support respiratoire (p=0.03)

Confort et « respect » du nez Lingenberg C. et al.: Arch Dis Child 2014: randomisée avec cross-over 20 prémas < 34 SA (29.3±1.7 sa – 1234±353g): LNHD 24h nCPAP masque 24h LNHD nCPAP Val P EDIN cumulatif (x 3/ j) 10.7±3.3 11.1±3.0 0.35 Bruit (dB) 70±10 74±10 0.18 Evaluation Parents (échelle visuelle) * enfant confortable 8.6±1.1 6.9±1.6 <0.001 * contact & interaction 9.0±1.1 6.7±1.6 <0.001 * participation aux soins 9.1±1.2 8.0±1.2 0.03

Osman M. et al.: J Perinatol2014: randomisée contrôlée Prématurés (AG ?) LNHD (n=23) versus nCPAP (n=37) LNHD nCPAP Val P PIPP (premature infant pain profile) 4 (2-8) 10 (7-12) <0.01 Incidence pleurs 47.8% 81.1% <0.001 Cortisol salivaire (nM/l) 1.6 (1.0-2.3) 5.0 (3.6-5.9) <0.01

Analyse économique du coût 1- Tarifs actuels (HT) CH Calais: Générateur I.F. = 9200 € Circuit + canules = 66.60 € Générateur F.P. = 4350 € Circuit + LNHD = 78.30 € 2- Etude Fernandez-Alvarez JR et al. – Eur J Pediatr 2014. Etude rétrospective nCPAP-LNHD (n=39) / nCPAP-LNBD (n=40) Support respiratoire Coût estimé / patient / semaine (£) Infant Flow™ Driver £58 Bubble CPAP™ £64 Infant Flow™ Driver puis Vapoth. £46 Bubble CPAP™ puis Vapotherm® £49

CONCLUSION Les études publiées montrent que le traitement par lunette nasales haut débit est réalisable quel que soit le terme, même chez des extrêmes prématurés. Pas de bénéfice ou de nuisance évidents de LNHD par rapport à la nCPAP, en terme d’efficience ventilatoire. Seuls bénéfices nets de LNHD: plus grande « maniabilité » du bébé, notamment en terme de soins de développement et de soins accompagnés pour les parents. Meilleure tolérance nasale ( … escarre, porte d’entrée infectieuse, séquelle esthétique!).

Actuellement, l’utilisation de la LNHD paraît réalisable pour - le traitement de 1ère intention du SDR modéré de l’enfant peu prématuré - le relai de la Jet CPAP (FiO2>0.25) après 30-32 SA - la prise en charge de l’enfant porteur d’un CLD avec un même résultat et une absence d’effet indésirable. Existerait t’il une place des LNHD en niveau 1 ou 2a dans la phase aiguë de la DR néonatale dans l’attente d’une prise en charge spécialisée?

Nécessité d’études supplémentaires pour optimiser la place des LNHD : indications homogènes catégorie d’AG niveau de débit utilisé