DES Hématologie – 2015 Pr Jean Loup DEMORY Applications cliniques des connaissances génétiques dans les SMP Phi-négatifs DES Hématologie – 2015 Pr Jean Loup DEMORY

Néoplasmes myéloprolifératifs Leucémie myéloïde chronique LMC Polyglobulie de Vaquez (PV) Thrombocytémie essentielle (TE) Myélofibrose primitive (MP) Syndrome hyperéosinophilique essentiel (SHE) Mastocytose systémique

Domaines d’application Diagnostic Expression phénotypique Evaluation du pronostic Décisions thérapeutiques Traitements ciblés

1. Diagnostic

Marqueurs génétiques MPN Présence d’une mutation dans 90-95% des SMP

Diagnostic de la PV (OMS 2008) Critères majeurs Hb >18,5g/dL (H) ou Ht > 52, > 16,5 g ou Hte> 48 (F) Mutation JAK2-V617F ou mutation exon 12 Critères mineurs BOM : hyperplasie myéloïde globale EPO sérique diminuée Pousse autonome des progéniteurs érythroblastiques Diagnostic positif les 2 critères majeurs + 1 mineur ou le 1er majeur + 2 critères mineurs

Diagnostic de la TE (OMS 2008) 4 critères obligatoires Thrombocytose confirmée > 450x109/L BOM prolifération MK de grande taille, hyperlobés, absence de myélofibrose Absence d’autre SMP ou SMD Mutation JAK2-V617F ou autre marqueur clonal ; à défaut, exclusion d’une thrombocytose réactionnelle

Diagnostic TE (proposition BCSH 2014) Thrombocytose confirmée > 450x109/L Mutation JAK2-V617F, CALR ou MPL Absence d’autre hémopathie myéloïde (SMP, SMD) Exclusion de thrombocytose réactionnelle (Fe ) BOM : MK de grande taille, hyperlobés, absence de myélofibrose (ou réticulinique ≤ 1 sur échelle 3) Diagnostic positif 1 + 2+ 3 ou 1 + 3, 4, 5

MP Critères OMS 2008 Critères majeurs 3/3 Critères mineurs ≥ 2/4 Histologie médullaire ni autre SMP ni SMD Marqueur de clonalité (caryotype, bio.mol.) sinon, exclusion autre étiologie Érythro-myélémie LDH > normale Anémie Splénomégalie palpable

2. Phénotype

JAK-V617F détermine la PV 10 Gy Cellules souches + Rétrovirus + Jak2 V617F

Charge allélique JAK2 et phénotype Pardanani A & al Leukemia 2008,;22:1399-1307

Charge allélique JAK2 et phénotype V617F hétérozygote V617F homozygote Akada H & al. Blood 2010;115: 3589-97

TE : mutations et phénotype Patients mutés CALR vs patients mutés JAK2 Plus souvent de sexe masculin Plus jeunes Leucocytose et hémoglobine plus basses Numération plaquettaire plus élevée Risque thrombotique moindre Pas d’évolution vers la PV vs 29% à 15 ans Nangalia J, N. Engl. J. Med. 2013;369: 2391–2405, Rumi E., Blood 2014;123 (10): 1544-51, Rotunno G., Blood 2014;123 (10): 1552-55 Since then, several large studies have shown that CALR and JAKtwo-mutated ET display different clinical and hematological phenotypes. *CALR-mutated ET display a higher incidence of male sex, younger age, lower leukocyte count and hemoglobin level, higher platelet count and lower thrombotic risk.

MFP : mutations et phénotype Patients mutés CALR vs pts mutés JAK2 ou MPL Splénomégalie moins importante Leucocytose plus basse Numération plaquettaire plus élevée Tendance moindre à l’anémie Survie plus longue (mutation type I del52bp) Nangalia J, N. Engl. J. Med. 2013;369: 2391–2405, Rumi E., Blood 2014;123 (10): 1544-51, Since then, several large studies have shown that CALR and JAKtwo-mutated ET display different clinical and hematological phenotypes. *CALR-mutated ET display a higher incidence of male sex, younger age, lower leukocyte count and hemoglobin level, higher platelet count and lower thrombotic risk.

Intérêt de quantifier JAK-V617F Suivi de l’évolution (expansion du clone) TE : risque de thrombose, risque PV PV : risque de myélofibrose Suivi des traitements (interféron, anti-JAK)

Charge allélique JAK2 V617F

JAK2 V617F et thromboses IPSET-Thrombosis (BARBUI & al. Blood 2012;126:5128-5133) Thromboses splanchniques Souvent révélatrices de SMP (Budd-Chiari 50%, TVP 20%) Phénotype du SMP rarement évident Mutation JAK2 dans 40 - 58% des SBC (et dans 18,8 % de l’ensemble des SVT) (Chung, NEJM, 2006 / Patel, Gastroenterology, 2006 / Smalberg, Haematologica, 2006, Haslam K & al., Br J Haematol 2014) Facteur de risque HR score Age supérieur à 60 ans 1,5 1 Facteurs de risque cardiovasculaires 1,56 Antécédent de thrombose 1,93 2 Mutation JAK2-V617F

3. Pronostic

MP Caryotype Analyse sur cellules sanguines (myélémie, CD34) Anomalies clonales non récurrentes 35 à 40% des cas del(13q) del(20q) trisomie 1q trisomie 8, 9,21 del 5q del(6p) translocations

Stratification pronostique Facteurs de risque Lille 1988 IPSS 2009 DIPSS 2010 DIPSS+ 2011 Hb < 10g/dL 1 2 GB > 25x109/L Age > 65 ans Signes généraux Blastes >1% Transfusions Thrombopénie Caryotype défavorable 1* * +8, -7/7q-, -5/5q-, i17q, 12p-, réarrangement 11q23 (20q- intermédaire)

Mutations CALR et survie Klampfl T & al, N Engl J Med 2013;369:2379-90 Rumi E & al, Blood 2014;124:1062-69 Andrilkovics A & al, Hematologica 2014;99:1184-90 Tefferi & al, Leukemia 2014;7:1472-7

Survie selon le type de mutation 628 patients Rumi E & al, Blood 2014;124:1062-69 617 patients, suivi médian 3,5 ans Signification pronostique indépendante des scores IPSS et DIPSS p < 0,001 p = 0,009 JAK2 MPL CALR Triple négatifs

Risque de transformation aiguë 628 patients Rumi E & al, Blood 2014;124:1062-69 Incidence cumulée Temps (années)

Mutations additionnelles Fréquence Pronostic péjoratif Références ASXL1 20 % Oui (survie et LAM) Brecqueville et al, GCC 2012 Vannucchi et al, Leukemia 2013 Tefferi & al. Leukemia 2014 TET2 10,3 % Non Delhommeau & al N Engl J Med 2009 Tefferi & al, leukemia 2009 SF3B1 9 % Lasho & al, Leukemia 2012 SRSF2 7,5 % Lasho & al, Blood 2012 CBL 6 % Grand & al, Blood 2009 DNMT3A 5,5 % Oui (LAM) Abdel-Wahab, Leukemia 2011 TP53 2-4 % Oui Raza & al. Am J Hematol 2012l EZH2 3,3 % Oui (survie) Guglielmelli et al, Blood 2010 IDH1-2 1,5% Tefferi & al, leukemia 2011

Mutations additionnelles et pronostic Guglielmeli #104, 107 LMR HMR HR= 2.29 852 patients Mutation EZH2, ASXL1, SRSF2 ou IDH1/2 = "High Molecular Risk" HMR Non mutés = "Low Molecular Risk” LMR HMR est péjoratif au diagnostic (vs IPSS) en cours d’évolution (vs DIPSS+) ASXL1 & IDH 1/2 prédictifs de TA Survie globale : patients HMR 81 mois (62-99) patients LMR 148 mois (52-243) P<0.0001

Pronostic selon CALR et ASXL1 Tefferi A & al. Leukemia 2014;28:1494-500 Profil mutationnel Médiane de survie Catégorie de risque CALR -, ASXL1 + 2,3 ans élevé CALR -, ASXL1 - 5,8 ans intermédiaire CALR +, ASXL1 + CALR +, ASXL1 - 10,4 ans faible Analyse statistique sur 570 patients Valeur prédictive indépendante de DIPSS Plus CALR- ASXL1+ = facteur de risque le plus significatif pour la survie

Pronostic selon CALR et ASXL1 Tefferi A & al. Leukemia 2014;28:1494-500

« M» (molecular-enhanced) IPSS Vannuchi & al, ASH 2014, #405 Kaplan-Meier analysis of survival of PMF patients stratified according to the risk categories defined by a clinical-molecular prognostic model. This model includes the variables reported in Table 2, that is, IPSS variables plus CALR, JAK2, and MPL mutation status. We assigned each factor an integer weight according to the corresponding HR in the multivariable-Cox regression of Table 2. Scores were then recoded into the 5 risk categories shown in this figure: details are reported in the last section of “Results.” Based on the Akaike information criterion, which compares quality of models, the clinical-molecular model provided a better stratification than the IPSS. This analysis serves as a proof of concept that accounting for driver mutations improves the risk stratification provided by IPSS. Facteurs de risque : âge>60, Hb<10, plaquettes <200g/L,signes constitutionnels, mutation JAK2 ou MPL, triple négatifs, mutation ASXL1, mutation SRSF2 Le caryotype conserve une valeur pronostique indépendante (G-PSS)

4. Traitement

Antagonistes de JAK2 Antagonistes de JAK2 Nombreuses molécules développées depuis 2006 Ruxolitinib, Fedratinib, Pacritinib, momelotinib Administrables par voie orale Anti-TK ± spécifiques : JAK1, JAK2, JAK3, ITK2, FLT3… Effet anti JAK2 non spécifique de JAK2 V617F Essais cliniques phase II-III dans la MF depuis 2009 COMFORT, JAKARTA, PERSIST Probabilité de réponse JAK2-V617F = JAK2-WT Expérience moindre dans la PV et la TE RESPONSE (PV)

Anti JAK2 : résultats dans la MF Antagonistes de JAK2 Anti JAK2 : résultats dans la MF Diminution ≥ 35% de la splénomégalie (1/2) Amélioration des signes généraux (2/3) Prolongation de la survie des formes les + graves Action insignifiante sur la fibrose médullaire Effets secondaires hématologiques Thrombopénie (facteur limitant), anémie Effets secondaires non hématologiques Infections : ORL, pneumonies, inf. urinaires, herpès, zona, BK Prise de poids, toxicité neurologique, digestive

Charge allélique JAK2 sous ruxolitinib Patients de l’essai clinique COMFORT II)

Cytoplasme Noyau mTor Prolifération Survie différentiation Réplication, survie Noyau Cytoplasme

Traitements expérimentaux (phases 1&2) Hypométhylants Azacytidine Décitabine Inhibiteurs d’Histone-déacétylases (iDHAC) Panbinostat Givinostat Inhibiteurs de télomérase Imetelstat Inhibiteurs de AKT/PI3K BKM-120, MK-2206 Hedgehog inhibitors IPI-926, LDE-225, PF-0449913 Inhibiteurs de mTor Everolimus Inhibiteurs de BCL2 & BCLX Obatoclax mesylate, ABT-737 Inhibiteurs de HSP90 PU-H71, AUY-922 Anti-fibrosants PRM-151, GC-1008, GS-6624

Traitement des myélofibroses selon l’IPSS Faible asymptomatique Surveillance, IFN ? SM symptomatique anti-JAK prurit, douleurs, thrombocytose Ttt symptomatique, HU, IFN Intermédiaire 1 asymptomatique ± signes  SG : idem  Signes généraux  SM anti-JAK 1 facteur adverse Anémie ASE, danazol, imides Envisager greffe  anti-JAK si sujet jeune et dépendance transfusionnelle ou facteurs prédictifs de TA : caryotype défavorable, ASXL1+ Int. 2 ou élevé greffable ? oui Greffe  anti-JAK (SG, SM) 2-5 facteurs adverses souvent signes généraux non anti-JAK, essai clinique

Avenir : traitements associés Anti-JAK2 Allo-greffe Panobinostat IFN a iPI3K mTOR inh Imides Hedge-hog inh décitabine cladribine Imetelstat Danazol Induction LAM ? azacytidine

Diagnostic d’une polyglobulie  ou N PV possible improbable exclue BM pour confirmer PV ou autre SMP BOM Mutation exon 12 Recherche d’une autre cause POSITIVE NEGATIVE Mutation JAK2V617F EPO certaine diminuée d’après A.TEFFERI & al.

Exploration moléculaire Contexte 1ère intention 2de intention Suspicion de Polyglobulie de Vaquez JAK2 V617F JAK2 exon 12 Mutations EPO-R Suspicion de Thrombocytémie essentielle ou de Myélofibrose primitive ± BCR/ABL CALR MPL Suspicion de syndrome hyperéosinophilique FIP1L1-PDGFRA Suspicion de Mastocytose systémique C-KIT D816V Thrombose splanchnique, Σ Budd-Chiari