Les filières gériatriques Une organisation au bénéfice des parcours des personnes âgées malades ou en perte d’autonomie, et de leurs aidants

Mot d’ouverture Pierre Bertrand, Directeur général adjoint de l’ARS Bretagne

ARS Rhône-Alpes, Serge Fayolle Exemple d’un déploiement régional des filières et de la création d’une dynamique régionale autour des personnes âgées

Les Filières Gérontologiques En Rhône-Alpes Journée Filières Gériatriques de Bretagne 27 janvier 2015 Serge FAYOLLE

Partie 1 La construction des filières gérontologiques en Rhône-Alpes depuis 2008 Les filières gérontologiques sont le fruit d'une réflexion engagée dés 2008 (lors de la révision du SROS) avec différentes institutions concourant à la prise en compte des attentes des personnes âgées (Agence Régionale de l'Hospitalisation, Conseils Généraux, Direction Régionale Action Sanitaire et Sociale, Direction départementale Action Sanitaire et Sociale, Caisse Régionale Assurance Maladie, Direction Régionale Service Médicale ), les professionnels des services et structures sanitaires et médicosociales, l'Union Régionale des Médecins Libéraux et les usagers.

1 – Les fondements et l’enjeu

I – Les fondements et l’enjeu Le parcours des personnes âgées ne peut se réduire au seul soin. Il croise les domaines sanitaire, médico-social, social. Il se doit de prendre en compte : Les choix individuels Le couple Aidant/Aidé, la famille Les conditions de vie, le contexte socio-économique… Les choix sont également fonction de la proximité géographique des ressources. Les intervenants autour de la personne âgée sont multiples : Les professionnels du premier recours, Les établissements, Les services d’aide à domicile, d’aide sociale…

I – Les fondements et l’enjeu Eviter une rupture du parcours du patient, et créer une véritable dynamique d'organisation permettant d'assurer une prise en charge graduée et de qualité des patients âgés dans un projet de territoire concerté entre les acteurs. Importance d’accéder au bon moment, au bon service (ex. de l’évitement des hospitalisations inappropriées). Définition de 30 territoires pour organiser une réponse appropriée aux demandes et faciliter le parcours des personnes âgées.

2 – Les objectifs

Les attentes structurées autour de 3 logiques : 2 – Les objectifs Les attentes structurées autour de 3 logiques : Considérer le territoire comme le lieu d’identification des besoins et d’organisation de l’offre, Devenir des outils d’aide à la décision au service de la planification, de l’organisation et de la répartition des établissements et services PA, Devenir de véritables leviers dans la construction du parcours coordonné pour éviter les ruptures.

3 – Une organisation sur un territoire d’action

3 – Une organisation sur un territoire d’action Définition du périmètre des filières gérontologiques Un périmètre déterminé par la présence d’une offre sanitaire de référence, ainsi qu’en fonction de caractéristiques de santé de la population et des flux de patientèle : respect des parcours réels des usagers et des relations habituelles entre les professionnels, Un territoire qui s’affranchit des limites administratives (12 FG interdépartementales).

3 – Une organisation sur un territoire d’action La gourvernance Un comité de pilotage de filière Une gouvernance d’acteurs du sanitaire, du médico-social, du social, et des représentants des usagers. Ils décident des actions qui seront portées par la filière. Un comité stratégique départemental Une gouvernance stratégique co-pilotée par chaque CG et l’ARS, qui associe l’assurance maladie (CARSAT, MSA), les usagers (CISSRA, CODERPA….), les URPS, les pilotes des filières et des MAIA. Pour animer et harmoniser les travaux des filières. Un suivi par la commission médico-sociale de la CRSA Un suivi régional de l’avancée des travaux afin de consolider la structuration des filières gérontologiques, et de modéliser des outils. Les comité de pilotage ont vocation à servir de support aux tables tactiques des MAIA. Les comités stratégiques départementaux doivent également constituer les tables stratégiques des MAIA. Réflexions en cours pour voir dans quelles conditions les comités stratégiques pourraient s’apparentés avec les comités des financeurs prévus par le projet de loi santé.

3 – Une organisation sur un territoire d’action La charte de filière Afin de donner de la souplesse au fonctionnement des filières, le choix de la matérialisation des engagements des différents acteurs par la signature d’une simple charte a été retenu. Les chartes traitent des modalités concrètes de relations entre les différents maillons de la filière : conditions de retour dans les structures médico-sociales, développement et accès aux structures alternatives pour éviter le passage aux urgences… Au 1er janvier 2015, seules deux filières ne disposent pas de charte signée.

4 – Point d’étape sur les actions déclinées dans les filières Les filières comme périmètres de réflexion Pour la mise aux normes capacitaires des accueils de jour dans un objectif d’une meilleure répartition au sein des filières d’un même département, Le développement de formations à la prévention à l’hygiène bucco-dentaire pour les personnels des EHPAD et des SSIAD  d’une même filière.

4 – Point d’étape sur les actions déclinées dans les filières Les filières initiatrices de réflexions Quelques exemples : Travaux sur la gestion des ressources humaines entre différents dispositifs de prise en charge Travaux sur l’optimisation de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé en institution, Travaux pour la mise en place d’une plateforme de formation… Travaux portant sur la publication d’un annuaire des services à la personne âgées sur son territoire Travaux relatifs à la formalisation de fiches de repérage de la fragilité des personnes âgées

Partie 2 Les perspectives : structuration et consolidation

1– Les assistants de filière La mise en place des assistants de filière Pour répondre à l’augmentation de l’investissement nécessaire pour animer les filières Lancement d’un appel à candidatures pour le recrutement d’assistant pour chaque filière Projet de constituer un réseau des assistants de filière en les réunissant périodiquement au niveau régional (0.5 ETP, profil assistant de direction) Missions : assurer le secrétariat et le soutien administratif des animateurs, assurer la collecte des informations et indicateurs des actions conduites par la filière, en faire la synthèse auprès des animateurs, contribuer au développement du système d’information partagé, assurer la transmission des informations auprès des membres du bureau de la filière, des membres de la filière et de ses partenaires, être en lien avec les autres assistants de filières

2 – Outillage et intégration des projets nationaux Un rapport de suivi d’activité type Projet de consolider la culture commune des travaux réalisés par les filières gérontologiques : Mise à disposition des thèmes des travaux de chaque filière (utilisation du site Internet?) Projet d’élaborer une trame de rapport de suivi d’activité commun.

2 – Outillage et intégration des projets nationaux Un espace collaboratif en ligne Proposition de créer un espace collaboratif en ligne : Un outil mis à disposition des filières pour créer un espace de travail, Un outil pour faire connaitre les travaux des filières, Un outil pour connaitre les travaux des autres filières. Constitution d’un groupe de volontaires pour établir la trame

Merci de votre attention

Table ronde n°1: « Une convention pour quoi faire? »

Débats animés par : Anne-Yvonne Even & Pr Armelle Gentric

Table ronde n°1 : « Une convention pour quoi faire? » Louis Feuvrier, Président de la conférence de territoire de santé n°5 Rennes-Vitré-Fougères-Redon Dr Sophie Laudrin, CRG Chantepie Michel Barbé, EHPAD Chateaugiron Daniel Erhel, CODERPAG 35   Dr Dominique Buronfosse, CH de Quimperlé Pr Armelle Gentric, CHU de Brest

Filières gériatriques hospitalières Travaux du Territoire 5 pour une convention inter-hospitalière Journée régionale 27 janvier 2015

La méthode du territoire 5 Mise en place d’un groupe de travail en janvier 2014 d’une vingtaine de membres visant une représentation plurielle en termes de métiers, structures, champ d’action et de territoire Fonctionnement sous forme de micro chantiers afin de soutenir la participation de chacun. Travaux en articulation avec les travaux du schéma départemental en faveur de l’autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap Objectifs du groupe . Finaliser le projet de convention constitutive hospitalière et ses annexes, Proposer un mode d’emploi pour accompagner la mise en œuvre de cet outil… auprès des directeurs, communauté médicale des établissements et équipes gériatriques

Les points clés Une convention type enrichie autour de 5 axes Coordination Coordinateur médical et administratif Instance de coordination Lisibilité Etat des lieux Accessibilité Numéro unique Fluidité Outils pour fluidité des parcours intra-hospitaliers Qualité Plan action Evaluation 1 2 3 4 5

Des hospitalisations programmées ou non programmées facilitées Quels bénéfices ? Une meilleure lisibilité des filières Un partenariat renforcé avec les médecins traitants et les médecins coordonnateurs d’EHPAD Des hospitalisations programmées ou non programmées facilitées Une intégration des filières dans les dispositifs de coordination gérontologique Une organisation au bénéfice du parcours de la personne âgée

La filière de gériatrie du territoire de santé n°1 Pr. Armelle GENTRIC EA 46-86 Coordinatrice de la filière de gériatrie TS n°1 Rennes 27 Janvier 2015

1995 : Formalisation de la Fédération de Gériatrie du CHRU de Brest EHPAD + USLD + SSR + Accueil Gériatrique aux Urgence + Gérontopsychiatrie  Filière gériatrique hospitalière complète  Réseau gérontologique Brestois (2005) - Support du dispositif MAIA (2012) - Partenaire de la Coordination Territoriale d’Appui (Plateforme d’appui aux professionnels de proximité) 2009 : Loi HPST Réflexion sur l’organisation d’une Filière Gériatrique du Territoire de Santé n°1 Officialisation : 1er avril 2011

Composition CHRU de Brest – Carhaix (établissement support de filière gériatrique) Hôpital d’Instruction des Armées CH de Morlaix (établissement support de filière gériatrique) CH de Landerneau CH de Crozon,Lanmeur, Lesneven,Saint-Renan SSR : Kérampir (Bohars) Ty Yann (Brest) Clinique de l’Elorn (Landerneau) Clinique Kerléna (Roscoff) Clinique Pérarhidy (Roscoff) Réseaux de santé personnes âgées (Réseau Gérontologique Brestois, Réseau Pol Aurélien, Groupement Gérontologique du Pays de Morlaix)  Coordination territoriale d’appui Dispositifs MAIA de Brest et Morlaix ARS : Mr MONGEAT (inspecteur principal DT 29) Mme MARIAGE (médecin insecpteur DT 29) Mr GAILLARD (chargé de mission à la conférence de territoire sanitaire)

Réalisations concrètes Diagnostic territorial (ressources sanitaires et médico-sociales) Participation à l’élaboration du Programme Territorial de Santé (à partir de mai 2012) UCC du territoire 1 : Plougonven (10 lits) (juillet 2012) Analyse des besoins de places d’hôpital de jour, HJ de SSR PAPD (participation au groupe de travail interterritorial SSR) Recensement des besoins en consultations gériatriques avancées :Lesneven+ Crozon/ St Pol de Léon+ Lanmeur Contrat hospitalier de territoire entre la Communauté Hospitalière de Territoire et l’ARS Projet 4 : Renforcer la filière gériatrique sur le territoire Financement 2014 d’un assistant spécialiste gériatre d’une IDE formée à la gérontologie pour chacune des 2 consultations

Ordre du jour de la réunion du 14/01/2015 (CH de Saint Renan) Présentation du plan national maladies neuro-dégénératives 2014-2019 Bilan d’activité de l’UCC de Plougonven Evolution de la géronto-psychiatrie au CHU de Brest Projet de dispositif MAIA du Pays COB (Centre Ouest Bretagne) Projet de coordination territoriale d’appui des réseaux de santé du territoire(plate-forme d’appui des professionnels de proximité)

Prochaine réunion : 25 mars 2015 (SSR Kérampir) Elaboration d’un projet d’unité cognitivo-comportementale (Pays de Brest) Etat des lieux des réalisations dans le cadre du plan Alzheimer 2008-2012 Présentation des orientations du 4ème schéma gérontologique Etat des lieux des expériences de télémédecine

Table ronde n°1 : Echanges avec la salle       

Table ronde n°2: « Des expériences à partager autour des enjeux de la filière : coordination, lisibilité, accessibilité, amélioration de la qualité »

Débats animés par : Dr Anne Lecoq & Pr Dominique Somme

Table ronde n°2 : « Des expériences à partager autour des enjeux de la filière : coordination, lisibilité, accessibilité, amélioration de la qualité » Dr Rémy Thirion, CH de Dinan Dr Marc Fresil, CH Bretagne Atlantique Morgane Bidault, CH de Guingamp & Dr Marie-Pascale Collin, CH de Lannion, représentant la CHT du territoire de santé n°7 Frédéric Brive & Sébastien Bellec, pôle de santé Saint-Méen Dr Claudie Troadec, CH Saint Jean de Dieu & Dr Loïc Le Moigne, EPSM Charcot

PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE AGEE DE 80 ANS ET PLUS AU SAU Dr Marc FRESIL

Définition du patient âgé « fragile » : OBJET harmoniser la prise en charge des personnes âgées de 80 ans et plus au Service d’Accueil des Urgences (SAU). Promouvoir l’individualisation et la personnalisation des soins dès l’arrivée de la personne âgée. Maintenir autant que possible l’autonomie antérieure de la personne âgée prise en charge. DOMAINE D’APPLICATION Cette procédure s’applique dans le cadre de la prise en charge d’un patient âgé poly pathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité. Cette prise en charge est réalisée par tous les professionnels médicaux et non médicaux intervenant au SAU. Définition du patient âgé « fragile » : Patient âgé de 80 ans et plus, poly pathologique et/ou poly médicamenté et/ou en perte d’autonomie. La limite de 80 ans a été définie par le groupe de travail en regard des données du rapport d’activité de l’équipe mobile de gériatrie au SAU.

1 Arrivée au SAU par L’Infirmière d’Orientation et d’Accueil (IOA) CONTENU 1 Arrivée au SAU par L’Infirmière d’Orientation et d’Accueil (IOA) Recueil de données, Evalue l’autonomie antérieure/échelle de KATZ (outil informatisé). Priorise la prise en charge et oriente la personne en zone de soins. 2 Prise en charge du patient âgé « fragile » en zone de soins Bilan médical examen clinique complet : évaluation de la douleur, de la marche (si station debout possible). bilan d’entrée minimal et systématique: ECG Radio Pulmonaire Biologie = BU, NFS-ionogramme-urée-créatinine-CRP-glycémie-Calcémie Eventuellement compléter d’autres investigations selon le motif d’entrée (scanner, IRM, échographie…) L’urgentiste fait un résumé syndromique précis à l’issue de cette prise en charge et décide des suites à donner. Il décide soit : avis spécialiste selon la pathologie avis gériatre si le patient est fragile avec une perte d'autonomie et ne relevant pas d’une spécialité médicale. d’un retour à domicile, L’IDE : met en oeuvre les prescriptions médicales. Prend en charge la personne dans le cadre de son rôle propre. complète l’échelle de KATZ informatisée Elle complète le bilan initial minimal.

- 3 avis spécialiste - 4 avis gériatre L’urgentiste prend contact avec le gériatre de l’équipe mobile de gériatrie. - 5 En cas d’hospitalisation à l’UHCD Le transfert à l’UHCD est assuré après le bilan complet de la zone de soins. Le dossier et les examens restant à réaliser sont transmis à l’IDE de l’UHCD. Les prescriptions nécessaires (antalgiques par exemple, lever-alimentation autorisés ou non) sont faites dès le secteur de soins précédent pour assurer la continuité des soins. L’IDE prend connaissance de l’échelle de KATZ renseignée par l’IOA. Elle organise les soins en lien avec cette évaluation, le motif d’entrée et l’état général du patient. L’IDE de l’UHCD met en oeuvre les prescriptions médicales. Il ou elle prend en charge la personne dans le cadre de son rôle propre. Elle utilise l’« Outil Aide au Questionnement Soignant lors de la Prise en Charge du Patient Agé de 80 ans et plus » lors des soins afin de recueillir les données du jour objectives d’autonomie de la personne. Ces questions guides lui permettent de renseigner une nouvelle échelle de KATZ à 24 heures. Elle transmet les informations recueillies à l’urgentiste pour la réévaluation. - 6 En cas de maintien en zone de soins faute de place à l’UHCD et en unité de soins L’état de santé du patient sera réévaluée par l’urgentiste positionné en zone de soins et l’EMG le lendemain matin (hors WE et férié). - 7 En cas de retour à domicile Si l’orientation à domicile est préconisée, il est nécessaire que l’autonomie du patient soit compatible avec ses conditions de vie habituelles. L’IDE en collaboration avec l’aide-soignant s’assure du niveau d’autonomie en termes de verticalisation, habillage, chaussage, information (famille avertie ou structure d’hébergement, moyen de transport prévu, accueil au domicile : clés, attente d’un proche…).

parcours de soins de la personne âgée en risque de perte d’autonomie Pôle Pluridisciplinaire de Santé de St Méen Le Grand et de ses environs Amélioration du parcours de soins de la personne âgée en risque de perte d’autonomie Expérimentation Art 70 - Saint Méen Le Grand

Groupe régional « Psychiatrie du sujet âgé » : les 3 grands types de situations observées 1ère situation – Les patients présentant des pathologies psychiatriques anciennes dont l’avancée en âge s’accompagne de maladies somatiques et de perte d’autonomie impliquant une adaptation des prises en charge. 2ème situation – Les sujets âgés, sans antécédent psychiatrique connu, qui développent des troubles psychiques liés au vieillissement sous des formes parfois différentes de ce qui s’observe à l’âge adulte. 3ème situation – Les personnes âgées souffrant de maladies démentielles, source de troubles psychiques et comportementaux, parfois sévères.

Table ronde n°2 Echanges avec la salle       

Conclusion Hervé Goby, Directeur de l’offre de soins et de l’accompagnement