Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine. Bonjour, Je suis Je vous remercie de m’avoir invité à participer à cette journée En raison du temps qui m’a été imparti: mon propos traitera essentiellement de la transfusion Concentré de Globules Rouge chez l’adulte. K.MONTHE-SAGAN CCA Anesthésiste-Réanimateur CHU de Caen

Je n’ai pas de conflit d’intérêt à déclarer. Je n’ai bénéficié d’aucun soutien de la part de l’industrie.

Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine Le contexte actuel Évolution des cessions de concentrés de globules rouges (CGR) sur 12 mois glissants entre 1999 et 2007. Les données scientifiques récentes s’inscrivent dans un double contextes: Depuis les années 2002, on constate un accroissement de la consommation de PSL alors que la France était devenue une des plus faible consommatrice après l’affaire du « sang contaminé ». -un contexte international (Nord-Américain) s’inscrivant dans une démarche tendant à inciter les praticiens à réduire leurs prescriptions de PSL. Boisson et al.Évolution des pratiques transfusionnelles pour la chirurgie.Trans.Clin.Biol.2007 Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine Le contexte actuel Ces données sont sont confirmées par le rapport annuel de l’activité d’hémovigilance. 3 millions de PSL ont été distribués sur le territoire dont 78% sont des CGR. On constate à travers ce schéma que ce nombre est en constante augmentation depuis les années 2002 Rapport d’activité hémovigilance 2013 Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine Le contexte actuel Cette figure rassemble les pyramides des âges de la population générale et des patients transfusés. On constate que les répartitions sont très différentes. Les besoins transfusionnels se concentrent essentiellement sur les patients de 75 à 85 ans. Rapport d’activité hémovigilance 2013 Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Objectif de la transfusion Augmenter l’apport en oxygène aux tissus Pour rappel, la transfusion vise à augmenter l’apport en oxygène aux tissus L’hémoglobine est le principal transporteur en oxygène Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Objectif de la transfusion Augmenter l’apport en oxygène aux tissus Pour rappel, la transfusion vise à augmenter l’apport en oxygène aux tissus L’hémoglobine est le principal transporteur en oxygène CaO2= Hb.1.39.SaO2+0.003.PaO2 TO2= DC. CaO2 CaO2: contenu artériel,DC: débit cardiaque Hb: Hémoglobine, PaO2: pression artérielle, SaO2: saturation artérielle, TO2: transport artériel Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Objectif de la transfusion En cas d’anémie, d’acidose et d’hyperthermie Mécanisme d’adaptation: Déplacement vers la droite de la courbe de dissociation de l’hémoglobine. Donc une diminution de l’affinité de l’hémoglobine pour L’O2. En conséquence, la délivrance de l’O2 aux tissus est favorisé. Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

L’anémie & l’hémorragie tuent Arbre des principaux évènements menant aux décès et relatifs à l’anesthésie Hemorrhage Anemia L’enquête nationale française publiée en 2006 La gestion des pertes sanguines était la première cause des décès survenant au cours ou au décours d’une anesthésie Accidents per-opératoires dus à des hypovolémies aigues Ischémie myocardiques post-op causées ou aggravées par une anémie Lienhart et al.Survey of Anesthesia-related Mortality in France.Anesthesiology 2006. Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine L’anémie & l’hémorragie tuent A l’occasion de l’enquête nationale française Les types de chirurgies associées à un décès péri-opératoire Auroy et al.Complications related to blood transfusion in surgical patients.Transfusion 2007 Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

L’anémie & l’hémorragie tuent Anémie préopératoire Anémie posopératoire Augmentation -la mortalité -la durée d’hospitalisation Revue de la littérature systématique afin de déterminer les caractéristiques de l’anémie péri-opératoire dans la chirurgie de la hanche et du genou publiée en 2010. Spahn et al.Anemia and Patient Blood Management in Hip and Knee Surgery. Anesthesiology 2010 Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Les recommandations 10 g/dL AFSSAPS 2003 10 g/dL Patients présentant une insuffisance coronaire aigüe ou une insuffisance cardiaque avérée 8-9g/dL Patients présentant des antécédents cardiovasculaires 7g/dL Patients sans antécédents particuliers A l’échelle française, dans le cadre d’une anémie aigue et après correction d’une hypovolémie, les recommandations de l’AFSSAPS 2003 suggèrent... La transfusion est adaptée au débit du saignement observé de façon à maintenir [Hb] > seuil Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine Les recommandations American Association of Blood Bank 2012 (AABB) Questions Réponses 1. Quel est le seuil transfusionnel pour lequel un patient, sans antécédent, doit être transfusé? 7g/dL dans les services de Réanimation. 8g/dL en postopératoire ou en cas de signes d’intolérance de l’anémie. 2. ...avec des antécédents cardiovasculaires...? 8g/dL ou en cas de signes d’intolérance de l’anémie. 3. ... avec des antécédents de syndrome coronarien aigu ...? Ne se prononce pas. 4.La décision de transfuser doit-elle reposer sur des arguments cliniques ou biologiques? Décision prise sur des arguments cliniques et biologiques. A l’échelle Américaine, chez un patient hospitalisé et hémodynamiquement stable... Signe de mauvaise tolérance clinique: douleur thoracique, asthénie, hypotension orthostatique, tachycardie ne cédant pas au remplissage vasculaire... Carson et al.Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Med Int 2012 Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Les risques liés à la transfusion EIR Immuno- logiques Infectieux Surcharge Incompatibilité ABO,Allergies,... Virales, bactériennes, parasitaires,... Œdème pulmonaire, Hémochromatose,... Le contexte de la transfusion a changé avec une diminution drastique des risques liés aux PSL, notamment du risque de la transmission virale. EIR: Evènements indésirables du receveur Nguyen et al.Risques transfusionnels.Réanimation 2008 Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Les risques liés à la transfusion Effets adverses de la transfusion sanguine en comparaison aux risques de la vie courante. Le contexte de la transfusion a changé avec une diminution drastique des risques liés aux PSL, notamment du risque de la transmission virale. Carson et al.Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Med Int 2012 Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Les risques liés à la transfusion Rapport d’activité hémovigilance 2013 Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Quelle stratégie transfusionnelle? Stratégie libérale Stratégie restrictive Le débat n’est pas encore tranché Certains auteurs favorisent une stratégie transfusionnelle libérale (visant a maintenir une [Hb] minimale de 10 g/dL) alors que d’autres sont en faveur d’une stratégie restrictive, tolérant des concentrations d’Hb aussi basses que 7 g/dL en vue de diminuer le recours aux transfusions. Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Quelle stratégie transfusionnelle? Restrictive N=418 Libérale N=420 p Mortalité à 30 jours 18.7% 23.3% 0.11 Mortalité à long terme 22.7% 26.5% 0.23 Infarctus du myocarde 0.07% 2.9% 0.02 Insuffisance cardiaque 5.3% 10.7% <0.01 Autres infections 10.0% 11.9% 0.38 Durée d’hospitalisation 34.8jours 35.5jours 0.58 Recours à la transfusion sanguine dans les services de réanimation Etude multicentrique randomisée controlée portant sur 838 patients, pour qui un recours à la transfusion était réalisé en raison d’un taux d’hémoglobine à 9 Résultats des transfusions réalisées en Réanimation Klein et al.Red blood cell transfusion in clinical practice.Lancet 2007 Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Lowest Daily Hemoglobin Levels. 2000 patients opérés d’une fracture du col du fémur. En effet, il n’y pas de différence entre un seuil restrictif à 8 g et un seuil libéral à 10 g/dL quant au résultat fonctionnel, à la morbidité et à la mortalité chez 2000 patients opérés d’une fracture du col du fémur. Cependant, dans cette étude, la moyenne des Hb du groupe « restrictif » est plutôt à 9 g/dL et celle du groupe « libéral » à 11 g/dL. De plus, dans le groupe « restrictif », le nombre de patients transfusés en urgence pour tachycardie inexpliquée, insuffisance cardiaque, dysfonction cognitive ou douleur thoracique est significativement supérieur à celui du groupe « libéral », réduisant ainsi la mortalité dans le groupe « restrictif ». Carson JL et al. N Engl J Med 2011 Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Lowest Daily Hemoglobin Levels. En effet, il n’y pas de différence entre un seuil restrictif à 8 g et un seuil libéral à 10 g/dL quant au résultat fonctionnel, à la morbidité et à la mortalité chez 2000 patients opérés d’une fracture du col du fémur. Cependant, dans cette étude, la moyenne des Hb du groupe « restrictif » est plutôt à 9 g/dL et celle du groupe « libéral » à 11 g/dL. De plus, dans le groupe « restrictif », le nombre de patients transfusés en urgence pour tachycardie inexpliquée, insuffisance cardiaque, dysfonction cognitive ou douleur thoracique est significativement supérieur à celui du groupe « libéral », réduisant ainsi la mortalité dans le groupe « restrictif ». Carson JL et al. N Engl J Med 2011 Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine En conclusion Transfuser est donc un acte thérapeutique dont la prescription doit-être réfléchie. Stratégie libérale ou restrictive est encore en débat. Il est important de se référer aux recommandations françaises. Nouvelle épidémiologie de la transfusion sanguine

Merci.