Enseignement Dirigé D1 14-15 février 2007

La bouteille d’O2 Généralités: L’oxygène est stocké sous forme gazeuse, en bouteille. Les modèles de bouteille les plus courants ont un volume de 2; 2,5; 5; 10 ou 15 litres. Les bouteilles comportent : – un manodétendeur qui permet de lire la pression à l'intérieur de la bouteille et de réduire la pression à 3,5 bars. – un débitmètre qui permet de régler le volume d'oxygène délivré chaque minute. Il se règle de 0 à 15 L/min.

La quantité d'oxygène disponible dans la bouteille est fonction de sa pression et de son volume, selon la loi de BOYLE. Loi de Boyle : La pression d’un gaz maintenu à température constante varie comme l’inverse de son volume spécifique. La pression d’un gaz à température constante est proportionnelle à sa densité (l’inverse de son volume spécifique). Le produit du volume spécifique par la pression est une constante pour un gaz maintenu à température constante. Donc P(bouteille) x V (bouteille) = P (atmosphérique) x V(volume de gaz à cette pression).

Exemple : Pour une bouteille de 10 litres sous une Calcul du volume d’oxygène à pression ambiante (760 mmh) contenu dans une bouteille : Exemple : Pour une bouteille de 10 litres sous une pression de 137 bar (13700 kPa) - La pression atmosphérique représente : 760/7,5 = 101,33 kPa ( 1kPa = 7,5 mmHg = 10 cmH2O). - La pression absolue régnant dans la bouteille est celle indiquée par le manomètre plus la pression ambiante : 13 700 + 101,33 = 13 801,33 kPa - Volume de gaz (litres) = 13 800,33 x 10 litres / 101,33 = 1362 litres En pratique, pour savoir combien de gaz il reste dans une bouteille d’oxygène, il suffit de multiplier le volume gravé sur la bouteille par la pression en bars indiquée par le manomètre.

calcul de l’autonomie d’utilisation : T = P V / Q Le temps d'administration possible de l'oxygène est égal à la pression affichée (P) multiplié par le volume de la bouteille (V) divisé par le débit indiqué sur le débitmètre (Q). Exemple. Pression 200 bars, volume 2,5 L, débit 15 L/min : l'autonomie est de 30 minutes.

Précautions d'utilisation Principes physiques L’oxygène est un gaz comburant. Il permet (à forte concentration) la combustion de tous les matériaux, y compris le métal. Tous les matériaux peuvent donc s'enflammer spontanément en présence d'oxygène et à température élevée. Par ailleurs la température des gaz s'élève lorsqu'ils subissent une compression. Risque Lors de l'ouverture d'une bouteille, la pression dans la partie amont du manodétendeur passe brutalement de 1 à 200 bars. Il en résulte une élévation brutale de température (jusqu'à 600 °C). Dans de telles conditions, la moindre pollution présente dans le détendeur (poussière, graisse, caoutchouc,...) s'enflamme spontanément.

Consignes de sécurité Ne mettre aucun produit gras en contact avec les bouteilles. Ne jamais manipuler le manodétendeur avec les mains grasses. Ne jamais placer une bouteille près d'une flamme. Ne pas exposer une bouteille à une chaleur excessive (augmentation de la pression interne). Ne jamais utiliser d'outil pour démonter un manodétendeur sur une bouteille, ne jamais forcer pour manoeuvrer un manodétendeur (risque de détérioration du mécanisme). Toujours bien fixer les bouteilles pour prévenir toute chute. Tout matériel (bouteille ou manodétendeur) ayant subi un choc doit être considéré comme suspect et envoyé en révision.

Législation L'oxygène médical est un médicament. Il est donc soumis à la réglementation générale dans ce domaine (textes pharmaceutiques codifiés au livre V du code de la Santé Publique). La législation impose leur vérification par le service des mines tous les 5 ans. Sur l'ogive ou la partie arrière de la bouteille sont gravés : – N° : numéro d'identification de la bouteille – P.V. : poids vide de la bouteille – P.E. : pression d'épreuve de la bouteille, qui doit être de 1,5 fois la P.S. (soit 300 bars) – Date : date d'essai à la pression d'épreuve – V : volume intérieur de la bouteille, en litres d'eau – P.S. : pression de service définie par le constructeur (le plus souvent 200 bars)

Ventilation au masque facial Etre capable de ventiler efficacement un patient au masque constitue la base de toutes les techniques d’accès aux VAS. 1.Le matériel Le masque facial : en caoutchouc ou en plastique,+/- parfumé (pédiatrie), il est constitué d’un corps conique (idéalement transparent), d’un bourrelet ou coussinet au contact du visage pouvant se gonfler ou s’ajuster par moulage et d’un connecteur. Autour de l’orifice du connecteur se trouvent des crochets permettant l’adaptation d’un serre-tête. La taille du masque doit être adaptée au patient (choisir la plus petite taille qui s’adapte correctement à la morphologie de l’opéré afin d’éviter les fuites autour du masque lors de l’insufflation.)

Quelques exemples de masques faciaux

Un Ballon Auto remplisseur à Valves Unidirectionnelles, souvent aussi appelé Ambu, (du nom d'un des principaux fabricants : Ambu). C'est un ballon qui se remplit d'oxygène (dès lors qu'il est raccordé à une bouteille contenant de l'oxygène !!!) et qui est équipé de valves unidirectionnelles permettant à l'air soufflé par la victime de sortir du masque, sans retourner dans le ballon (donc ne pollue pas l’oxygène administré).

2 Technique de ventilation au masque Libération des VAS : Ablation de tous corps étrangers manuellement (Dentier….)

subluxer la mandibule vers l’avant, tête en hyperextension (sauf CI) pour libérer la filière orotrachéale (éviter la chute postérieure du voile du palais).

+/- canule oropharyngée = canule de Guedel: évite la chute de la base de la langue. La canule est inserrée concavité vers le palais (facilite son insertion dans la bouche). Une fois introduite à mi hauteur dans la bouche, on effectue une rotation de 180° et parallèlement elle est enfoncée dans la bouche jusqu’à la garde

Après induction, le masque est appliqué contre le visage Après induction, le masque est appliqué contre le visage. Le pouce et l’index de la main gauche (pour un droitier) tiennent le masque, les trois autres doigts sont placés sous la mandibule et le cou est maintenu en extension.

La ventilation Réalisée en comprimant le ballon auto-remplisseur à l'aide de la main libre, avec une fréquence de 12-18/min (se caler sur sa propre respiration)  L'insufflation ne doit pas se faire en force afin d'éviter de délivrer des pressions d'insufflations trop importantes, sources d'inefficacité (risque de fuites augmenté) et de complications (insufflation d'air dans l'estomac, aggravant le risque de vomissements). Critères d'efficacité ( de deux ordres):          -efficacité mécanique: l'insufflation doit entraîner un soulèvement synchrone du thorax et on ne doit pas entendre de bruit de fuite autour du dispositif d'administration      -efficacité physiologique: Absence de désaturation / courbe de CO2, absence et/ou amélioration des signes de détresse respiratoire (cyanose, bradycardie…)

La VM est susceptible de provoquer un certain nombre de complications : - lésions des lèvres, yeux - insufflation gastrique et inhalation de liquide digestif (la VM est donc contre indiquée en cas d’estomac plein) - lésions nerveuses (V et VII) - allergie au matériel (latex) - hypercapnie Il existe certains patients où cette technique est particulièrement difficile : les obèses les barbus les édentés les rétrognathes (on peut s’aider en maintenant le masque à 2 mains pendant qu’une deuxième personne pratique l’insufflation, en utilisant une canule oropharyngée (Guedel)

Manœuvre de heimlich L'irruption dans les voies aériennes d'un corps étranger (CE) est toujours marquée par un syndrome clinique de grande valeur diagnostique : le syndrome de pénétration Il est marqué par la survenue brutale d'un accès de suffocation suivi immédiatement de quintes de toux expulsives puis d'un tirage inspiratoire entre les quintes. Une apnée de quelques secondes avec apparition rapide d'une cyanose est possible. Dans la plupart des cas, tout rentre dans l'ordre en quelques minutes. Il nécessite la conjonction de trois facteurs : un corps étranger (CE), un événement favorisant et un terrain prédisposé CE: La cacahuète représente plus de 50 % des corps étrangers inhalés chez l'enfant. Les autres végétaux, oléagineux en particulier (noix, noisettes, amandes) représentent 20 à 25 % des inhalations accidentelles, les objets plastiques (15 %) (jetons, perles).Chez l'adulte, les aliments représentent la majorité des corps inhalés (viande,légumes (haricots) voire de fruits (banane). Les prothèses et fragments dentaires demeurent également en bonne place. Événement favorisant l'inhalation: L'inhalation est, dans la quasi-totalité des cas, favorisée par une inspiration soudaine et profonde (peur, surprise, sanglot, quinte de toux etc.).

Terrain: Chez l'enfant, c'est le petit garçon qui paie le plus lourd tribut (2/3 des cas). Ces accidents surviennent dès l'âge de la préhension (6 à 9 mois) et atteignent un pic au cours de la deuxième année. Le risque diminue ensuite pour de nouveau augmenter vers l'âge de 6-8 ans (jeux). Chez l'adulte, la fréquence de l'accident augmente avec l'âge (surtout à partir de 70 ans). L'inhalation est en rapport avec un mauvais état dentaire, des troubles de déglutition, la prise de médicaments (barbituriques) ou la consommation d'alcool. Trois types de circonstances peuvent être décrits : a) l'aliment inhalé par un sujet dont « la bouche est pleine » et qui est contraint de « reprendre sa respiration » ; b) l'objet introduit dans la bouche est inhalé fortuitement à l'occasion d'un choc, d'un effet de surprise etc. (capuchon de stylo, bonbon par exemple) ; c) l'inhalation d'un jouet ou d'un fragment de jouet nécessitant des efforts inspiratoires (embout de trompette, fléchettes de sarbacane, etc.). Les conséquences de l'inhalation dépendent principalement du CE: de son volume, sa nature, sa localisation

Corps étrangers asphyxiques Il s'agit d'un CE sus-laryngé obstructif ou d'un CE trachéal bloqué secondairement dans la région sous-glottique. Le tableau clinique est dramatique (dyspnée laryngée majeure correspondant à une obstruction quasi complète nécessitant un traitement d'extrême urgence (l'œdème laryngé surajouté pouvant en quelques minutes compléter l'obstruction) et il autorise toutes les manœuvres d'extraction qui sont formellement contre-indiquées dans les autres cas.  La manœuvre permettant de libérer les voies aériennes supérieures s'appelle la manœuvre de Heimlich.   Elle ne doit pas être faite si le sujet n'est pas en état d'asphyxie aiguë (La toux doit toujours être respectée, son efficacité est toujours supérieure à celle d'une manœuvre externe). Cette manœuvre n'est pas recommandée chez l'enfant de moins d'un an.

 On distingue des variantes : - chez un adulte assis ou debout  - chez un adulte couché  - chez une femme enceinte, ou chez une personne obèse  (chez un nourrisson )    Cette manœuvre a pour but de provoquer une hyperpression dans le thorax, et donc dans les poumons, l'air ayant alors tendance à "tenter une sortie" vers la seule voie possible : la trachée. Ceci permet généralement de débloquer et de faire sortir le corps étranger dans la cavité buccale.  

Méthode de Heimlich chez un adulte assis ou debout Se placer derrière la victime, l'enlacer avec ses bras. Placer le talon de la main droite chez un droitier (gauche chez un gaucher), sous l'appendice xiphoïde (creux épigastrique). Placer l'autre main sur la première et exercer 5 à 6 compressions brutales en tirant en arrière et vers le haut. En cas d'arrêt cardio-respiratoire, l'allonger et débuter la RCP (votre manœuvre n'a peut-être pas libéré totalement les voies aériennes mais a pu déplacer suffisamment le corps étranger pour permettre à l'air de passer). Si votre insufflation rencontre une résistance, effectuer la manœuvre de Heimlich couché.

Méthode de Heimlich chez un adulte couché  Se placer à genou sur les jambes de la victime, celle-ci étant allongée sur le dos. Placer le talon de la main droite chez un droitier (gauche chez un gaucher) sous l'appendice xiphoïde. Placer l'autre main sur la première et exercer 5 à 6 compressions brutales en poussant vers le bas et vers l'avant (vers la tête de la victime). Nettoyer ensuite la bouche du patient.

Méthode de Heimlich chez une femme enceinte ou chez une personne obèse Le principe de compression reste le même (Méthode de Heimlich chez un adulte assis ou debout, ou Méthode de Heimlich chez un adulte couché), mais on place les mains sur la partie inférieure du thorax, et non sur l'abdomen

Méthode de Heimlich chez l’enfant Chez l'enfant, la manœuvre de Heimlich en position verticale est, bien entendu, plus facile à réaliser que chez l'adulte. Il est également possible chez le petit enfant en asphyxie aiguë de le positionner en décubitus ventral sur la cuisse du sauveteur mise en position horizontale. Ce dernier peut alors, l'abdomen étant comprimé, administrer de violentes claques dorsales Le principe de compression reste le même.

Manoeuvre de sauvetage chez un nourrisson (moins 12 mois) Chez le nourrisson de moins d'un an, la plupart des auteurs déconseille la manœuvre de Heimlich en raison de complications plus fréquentes à cet âge (fractures costales, rupture de rate, dilacération hépatique...) . Une autre technique consiste à placer l'enfant en décubitus ventral, tête en bas, sur l'avant-bras du sauveteur et à administrer de grandes claques thoraciques dorsales

Complications liées aux manœuvres d'expulsion : asphyxie aiguë par blocage sous-glottique d'un CE inhalation du contenu gastrique des fractures costales et un pneumothorax sont également possibles.