Insuffisance respiratoire chronique

Rappel : anatomie

Rappel : anatomie

Rappel : anatomie

Rappel : anatomie

Rappel : physiologie

Rappel : physiologie

Définition INSUFFISANCE RESPIRATOIRE « Faillite des mécanismes assurant l’hématose » Hypoxémie +/- Hypercapnie CHRONIQUE PaO2 < 60 mmHg à l’état stable, à distance d’une poussée aigüe NB : Hypoxémie + Hypercapnie = Hypoventilation alvéolaire

Rappel sur les GDS

Rappel sur les GDS BICARBONATES pH = « K » PCO2 pH < 7,38  acidose Bicar  métabolique  PCO2  respiratoire pH < 7,38  acidose pH > 7,42  alcalose Bicar  métabolique PCO2  respiratoire

Rappel sur les GDS Hypoxémie = PO2 < 80 mmHg Saturation < 90 % reflet de l’hypoxémie ou pas = saturation de l’hémoglobine en O2 Exemple : pH 7,30 / PCO2 55 / B 27 / PO2 50 Acidose respiratoire non compensée + hypoxémie Hypoventilation alvéolaire

Définition Hypoxémie : diminution de la PaO2 Hypoxie : diminution O2 au sens « cellulaire » du terme 4 grands mécanismes d’hypoxie Hypoxémie profonde (ex : nsuffisance respiratoire) Incapacité cardio-circulatoire à amener le sang oxygéné aux cellules (ex : choc) Anomalies du transport de l’O2 (ex : anémie, intoxication au CO) Incapacité de la cellule à utiliser l’O2 qu’elle reçoit (ex : intox cyanure)

Définition Relation PaO2 / saturation Alvéole pulmonaire Cellule

Physiopathologie Incapacité du « soufflet thoracique » à assurer une ventilation suffisante Incapacité de la surface alvéolaire à assurer les échanges gazeux Anomalie des rapports ventilation –perfusion O2 AIR SANG PCO2 Ventilation

Conséquences pour l’organisme Hypoxémie = souffrance tissulaire de tous les organes Vasoconstriction hypoxique = mécanisme physiologique dont le but est d’améliorer le rapport ventilation/perfusion Augmentation des résistances vasculaires et donc de la pression dans l’AP  HTAP Augmentation du travail du VD  Cœur pulmonaire chronique (CPC) Polyglobulie = hypoxémie stimule la production d’EPO Rétention hydrosodée = liée à l’IVD et à des anomalies de régulation de l’équilibre hydrosodé

Clinique (signes tardifs  GDS) Dyspnée Cyanose Signes d’HTAP et/ou de CPC

DYSPNEE Plusieurs méthodes pour évaluer une dyspnée La dyspnée ou essoufflement est définie comme la perception inconfortable de la respiration. Ce terme est utilisé pour définir aussi bien une sensation physiologique (exercice) que le symptôme d ’une maladie. Sa reconnaissance, sa tolérance et son expression dépendent de la subjectivité, du vécu antérieur du patient, des émotions et de la psychologie individuelle. Plusieurs méthodes pour évaluer une dyspnée Echelle de Borg, Sadoul, NYHA… Echelle visuelle analogique Questionnaires

Échelle de Borg Dyspnée aiguë +++ Échelle simple et reproductible fondée sur les descriptions verbales de la dyspnée. Des équivalents chiffrés sont établis pour chaque palier.

Échelle visuelle analogique Le patient évalue son essoufflement en plaçant le curseur au niveau souhaité. La lecture s ’effectue au dos de la réglette

Échelle de Sadoul Représentation imagée des 5 stades cliniques

Dyspnée chronique: questionnaires Index de dyspnée de Mahler : Évaluation de la dyspnée de base et de ses changements Analyse de 3 dimensions relatives à la dyspnée : La détérioration fonctionnelle L ’importance des tâches accomplies L ’amplitude de l ’effort >>> permet le suivi de la dyspnée chronique +++

Dyspnée chronique: questionnaires Saint-Georges respiratory questionnaire Les questions suivantes portent sur la fréquence des problèmes respiratoires que vous avez eus au cours des 4 dernières semaines. Pour chaque question, veuillez cocher (X) une seule case : presque tous les jours de la semaine plusieurs jours par quelques mois seulement lors d'infections respiratoires pas du tout 1. Au cours des 4 dernières semaines, j'ai toussé : * 2. Au cours des 4 dernières semaines, j'ai eu des glaires : 3. j'ai été e ssoufflé(e) : 4. Au cours des 4 dernières semaines, j'ai eu des crises de sifflements dans la poitrine : 5. Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois votre respiration a - t elle été perturbée par des crises graves ou très désagréa bles ? Cochez (X) une seule case plus de 3 fois 3 fois 2 fois 1 fois pas une seule fois Évalue la dyspnée suit son évolution Analyse son impact sur la qualité de vie

Cyanose Il faut que le taux d’Hb réduite (non-oxygénée) dans le sang capillaire soit  5 g/dL pour voir apparaître une cyanose Elle se recherche essentiellement: Au niveau des lèvres Au niveau des ongles Au niveau des lobes des oreilles

Signes HTAP Oedèmes des MI Turgescence jugulaire Signes d’insuffisance ventriculaire droite (CPC) Oedèmes des MI Turgescence jugulaire Reflux hépato-jugulaire Hépatalgie Éclat de B2 au foyer systolique Malaise, palpitations, douleurs thoraciques atypiques…

Etiologies Maladie de l’échangeur broncho-pulmonaire (le poumon est malade) maladies obstructives : asthme vielli, BPCO… maladies restrictives Pneumopathies infiltratives diffuses (fibrose, silicose…) maladies par amputation parenchymateuse (emphysème, séquelle BK, cyphoscoliose, pneumonectomie…) maladies artérielles pulmonaires (HTAP primitive, post-embolique) Maladie de la pompe = incapacité du soufflet thoracique à assurer une ventilation suffisante (le poumon est sain) maladies neuromusculaires (myasthénie, SLA…) syndrome obésité-hypoventilation maladies de l’échangeur et de la pompe ventilatoire Ex: maladie neuromusculaire + encombrement ou atélectasie Ex: surcharge pondérale + BPCO

Examens complémentaires Radiographie thoracique +/- scanner GDS EFR +/- test de marche de 6 minutes +/- échographie cardiaque (HTAP? Cardiopathie?) +/- épreuve d’effort métabolique

Poumon normal

BPCO + emphysème

Fibrose pulmonaire idiopathique

Cyphoscoliose

Syndrome Obésité-hypoventilation

Séquelles BK

Epreuves Fonctionnelles Respiratoires

VRI CV VT CPT VRE CRF VR

VEMS courbe débits-volumes Débit L / sec DEP CVF CPT Normale Obstruction légère Obstruction modérée Obstruction sévère CVF Volume Pulmonaire CPT 25% 75% 100%

Epreuves Fonctionnelles Respiratoires Permet de rechercher un trouble ventilatoire Trouble ventilatoire obstructif Rapport VEMS/CV < 70% et VEMS < 80% Trouble ventilatoire restrictif CPT < 80 % et CV < 80 % Syndrome de distension pulmonaire CRF > 120 % CPT > 120 % et VR > 120 %

Traitement De la cause si possible Oxygènothérapie PO2 < 55 mmHg ou 55 < PO2 < 60 + polyglobulie (Ht > 45%) + HTAP - CPC + désaturations nocturnes Ventilation assistée Indication si hypoventilation alvéolaire (hypercapnie) assoçiée

O2 - modalités pratiques à domicile deux types de sources : Le concentrateur (un appareil muni de filtres à azote qui enrichit l’oxygène en l’appauvrissant en azote) pour sortir est muni du petites bouteilles d’oxygène gazeux Le réservoir d’oxygène liquide à partir duquel le malade approvisionne, selon ses besoins, un petit dispositif portable en bandoulière peut donc être utilisé hors de l’appartement pour faire des courses etc… l’O2 est administré au moyen de lunettes nasales l’humidification n’est pas nécessaire pour les petits débits qui sont habituellement utilisés (< 3 l/minute) les tuyaux doivent avoir une longueur suffisante pour que le malade puisse vaquer à ses occupations au domicile sans avoir besoin de se débrancher.

réglage du débit d’oxygène But = PaO2  de 60 mmHg (sans excéder 75 mmHg) on débute en général par des débits faibles (1 à 2 L/min) l’oxygène est administré en continu au moins 15 H/24 chez les malades hypercapniques, il faut se méfier de na pas faire monter la capnie par un débit O2 trop fort cette aggravation de l'hypercapnie résulte de l'effet Haldane et d'une augmentation de la ventilation de l'espace mort ; elle n'est pas la conséquence – comme on le croyait – d'un effet dépresseur central de l'oxygène

Prestataires intervenant à domicile. L’OLDD est prise en charge par l’Assurance Maladie dans le cadre d’un forfait rémunéré au Tarif interministériel des prestations sanitaires qui est versé au prestataire. Deux catégories de prestataires : Des associations fonctionnant sur le principe de la loi 1901 et n’ayant pas de but lucratif Des sociétés commerciales. concentrateur réservoir d’oxygène liquide

MERCI DE VOTRE ATTENTION…