Eric F. LARTIGAU Centre Oscar Lambret, Lille La gestion du risque Eric F. LARTIGAU Centre Oscar Lambret, Lille

The security… a stake for everybody In France : according to the Ministry of Health: 12 000 to 24 000 deaths/year related to hospital care Most of them are : not categorized not analysed not corrected

Systemic approach James Reason’s model ACCIDENT SYSTEM DEFENSE 08/04/2017 Systemic approach ACCIDENT SYSTEM DEFENSE TASK PERFORMERS Fallible acts RESOURCES Structural precursors MANAGEMENT Inadequate decisions DECISION-MAKERS Inadequate policies James Reason’s model

Incidents: Precursors of accidents 08/04/2017 Incidents and accidents Reporting by law (2005) with public advertising on web site (www.asn.fr) Incidents: Precursors of accidents 1 Fatal Accident 10 Accidents 30 Reportable Incidents 600 Precursor events

Epinal: 9 deaths the unaceptable cost of non quality/safety 2000 : conformal Radiotherapy (prostate) 2004 – 2005 : Accident : miss use of dynamic Wedges for 24 patients = overdosage of 20 % 2001 : daily Matching = over dosage of 8% Jan 2005 : first clinical symptoms Sept 2005 : declaration of the accident July 2006 : declaration to the national authorities Oct 2006 : evaluation

QUALITE Démarche d ’amélioration continue de la qualité PLAN : choix et planification des actions correctives DO : mise en place des actions correctives CHECK : évaluation de ces actions correctives ACT : réajustement de ces actions si nécessaire

Ier contact avec AF cs

La gestion documentaire Processus de radiothérapie Maîtrise de documents internes Procédure des procédures Procédure de maîtrise documentaire Procédure de classement Vocabulaire commun au 3 centres

Cible: les règles du jeu Manuel Qualité Manuel Centre Manuel Département Manuel d’Organisation Manuel des Modes Opératoires Manuel Qualité du Centre / Institut Ex. : Recommandations du CLIN Ex. : Manuel Qualité Radiothérapie Ex. : Procédure d’accueil du patient Ex. : Mode opératoire Mesure TOP Clinac Manuel Traçabilité - Archivage Ex. : Mesure journalière des TOP

La formation Radiotherapy Resource Management CRM : Crew resource management

RRM Sensibilisation aux défaillances: Expérience de l’aérien Événements relevés dans les trois centres Prise en compte et réduction des événements

Méthodologie Le RRM : Radiotherapy Resource Management: Sensibilisation aux événements précurseurs Déculpabiliser l’erreur en la faisant admettre comme partie intégrante de notre mode de fonctionnement Par une présentation collective des 10 concepts FH illustrés par 10 films. Ces films ont été tournés au sein des 3 centres

Incidents: Precursors of accidents 08/04/2017 Incidents and accidents Reporting by law (2005) with public advertising on web site (www.asn.fr) Incidents: Precursors of accidents 1 Fatal Accident 10 Accidents 30 Reportable Incidents 600 Precursor events

Le REX Mise en œuvre de l’amélioration des pratiques à partir des événements précurseurs : Identification Analyse Traitement : Proactif Réactif

Mise en place d’un retour d’expérience basé sur les événements précurseurs

L’exploitation du retour d’expérience L’exploitation du retour d’expérience nécessite une démarche volontaire et courageuse des acteurs de premier plan : L’acceptation de révéler ses erreurs et donc ses faiblesses, Avoir la certitude que la révélation des erreurs commises n’entraînera pas de sanctions.

Dans tous les cas… Quel que soit le niveau de gravité, du précurseur à l’accident, l’essentiel est de : Exploiter l’erreur positivement, comme une source de progrès pour l’ensemble du système …et non dans l’optique d’une détermination des degrés de responsabilité et de culpabilité de chacun : non punition

Mise en place du CREX : pré-requis Adhésion des équipes Soutien de la Direction et de la CME Implication de l’encadrement du département Engagement de non punition sur une base de confiance réciproque (iso charte)

La cellule CREX Composition pluridisciplinaire Nécessite un animateur et/ou un coordinateur C’est une cellule de décision Choix de l’événement du mois à analyser Désignation du pilote de l’analyse Écoute de l’analyse du mois précédent Décision des actions correctives Suivi des actions correctives des réunions CREX précédentes Lancement et suivi des actions de communication Réunion mensuelle (durée 1h00 si bien préparée)

Collecte des événements Nomination de deux référents (2 manipulatrices / qualité d’écoute recherchée) Collecte au fil de l’eau auprès de tous les acteurs du processus (non exhaustivité nécessaire) Utilisation d’une fiche d’événements inspirée de la démarche ROSIS Création d’une base de données Étude de criticité / aide à la décision

Résultats

SUIVI DES INDICATEURS 2007 2008

Le ressenti « …au début, j’ai eu du mal, car je ne comprenais pas où on allait… » « …je ne pensais pas que cela pouvait être aussi intéressant… » «… je ne réalisais pas que mes pratiques pouvaient avoir de telles conséquences… » « …pour une fois où on nous demande quelque chose d’utile… » « …le fait de se remettre en cause dans un but d’amélioration est très positif… » « …c’est quand le prochain CREX? »

Débat Résistances : changement de culture Sélection des événements (dire d’experts) Temps à investir Gestion de la communication +++ INDISPENSABLE : rôle de la méthodologie employée +++++

Radiotherapy Process All steps recorded and described by law 08/04/2017 Radiotherapy Process All steps recorded and described by law Initial prescription Prescription validation Patient Treatement Patient follow-up PREPARATION RADIOTHERAPY TREATMENT FOLLOW-UP POST TREATMENT Radiotherapy Multidisciplinary Decision Initial programming Imaging First session Irradiation session Annual appointment Medical Feedback Simulation Dosimetry Weekly visits Appointment regulation Filing … Experience feedback

QUESTION Une nouvelle technologie/association implique t’elle toujours de nouveaux risques ?