2-3 octobre 2014 NUTRITION PARENTERALE DE SUPPLÉMENT : précoce ou tardive? Carole Ichai, M.D., Ph.D.

Partenariat scientifique avec : - Gambro-Hospal - Fresenius Medical Care - Fresenius Kabi - BBraun - Edwards - Baxter - Astute Inc CONFLITS D'INTERÊT

. 2 points d'accord pour la NE - Tjs préférer/prescrire la NE en 1 er si possible - Commencer la NE précocément (24-48 h) après admission si possible ENTÉRALE vs PARENTERALE. Alors pourquoi les controverses - Car discordances entre besoins et apports - Car nb mythes concernant la NE : la sous- nutrition n'est pas grave, la NE est CI si TRT par vasopresseurs, la NE est CI si VRG élevé, en postop de chir GI, si iléus ou pancréatite, etc…. Clin Nutr 2006;25:210-23

BALANCE ENERG. ET PRONOSTIC Cut-off = kcal NE : LES VRAIS PROBLÈMES Impact of hypocaloric feeding on ICU outcome La sous-nutrition Villet et al, Clin Nutr 2005;24:502

Dvir D et al, Clin Nutr 2006;25:37-44 jours Déficit surtout pdt 7 1 ers j avec un max au 3-4 ème j NE : LES VRAIS PROBLÈMES La sous-nutrition

NE : LES VRAIS PROBLÈMES La sous prescription La ≠ entre prescrit et délivré La prescription retardée Courtesy JC Preiser

Mutlu GM et al Chest 2001;119: Fréquence des troubles GI en rapport avec: LES OBSTACLES À LA NE - Les pathologies - Les TRT (VC, morphiniques, curares…) - Les arrêts intempestifs (déplacement pour examens, procédures au BO…) Stress-related mucosal damage Acute acalculous cholecystitis

NE : LES VRAIES CI. Obstruction. Fistules à haut débit. Anastomoses incertaines. Grêle court. Choc ?

NUTRITION PARENTERALE quand débuter la NP de complément? Courtesy MM Berger

Caesar MP et al, New Eng J Med 2011;365: Etude EPaNIC NP SUPPLEMENT "early" vs "late"

NP SUPPLEMENT "early" vs "late" inclusion de tous pts (indpdt de leur capacité à la NE) : NE + NP à J3 (early) vs NE + NP J8 (late) Caesar MP et al, New Eng J Med 2011;365: Etude EPaNIC

NP SUPPLEMENT "early" vs "late" Caesar MP et al, New Eng J Med 2011;365:506-17

NP SUPPLEMENT "early" vs "late" Caesar MP et al, New Eng J Med 2011;365:506-17

NP SUPPLEMENT "early" vs "late" Heiddegger CP et al, Lancet 2013;381: Inclusion de pts à J3, hospitalisés > 5 j à priori et recevant - de 60% de l'objectif calorique (calorimétrie indirecte ou kcal/kg/j) : NE + vs NP compl pdt 8 j

NP SUPPLEMENT "early" vs "late" Heiddegger CP et al, Lancet 2013;381:385-93

NP SUPPLEMENT "early" vs "late" Heiddegger CP et al, Lancet 2013;381:385-93

NP SUPPLEMENT "early" vs "late" Inclusion de pts 1 er j, hospitalisés > 2 j à priori : nutrition habituelle (NE/NP/rien) + vs NP compl dès H1 (calcul sur HB + fact. stress sans dépasser 35 kcal/kg/j)

NP SUPPLEMENT "early" vs "late" Doig GS et al, JAMA 2013;309: Inclusion de pts 1 er j, hospitalisés > 2 j à priori : nutrition habituelle (NE/NP/rien) + vs NP compl dès H1 (calcul sur HB + fact. stress sans dépasser 35 kcal/kg/j)

NP SUPPLEMENT "early" vs "late" Doig GS et al, JAMA 2013;309:2130-8

NP SUPPLEMENT "early" vs "late" Doig GS et al, JAMA 2013;309:2130-8

NP SUPPLEMENT "early" vs "late" Pts communs : même gravité, mêmes apports caloriques, pas de ≠ de mortalité Différences : types de patients, protocoles Pourquoi ces différences ?. ANZIC : pts avec CI de NE ou orale précoce dès 1 ères h, 60% pts chir, inclusion sur plusieurs années. ePANIC : pts chir qqsoit leur durée d'hospit en réa, apports glucosés imp, exclusion des pts dénutris, 57% des admissions. SPN : pts à durée d'hospit en réa + longue ( > 5 j) et mortalité hospit + élevée, évaluation besoins par calorimétrie indirecte, 12% des admissions

NP SUPPLEMENT "early" vs "late" EPaNIC 400 kcal/j 800 kcal/j J1 J2 J3 NP + NE (< 2880 kcal/j) Early NE + G5% NP + NE (< 2880 kcal/j) Late J7 SPN NE progressive J1 J2 J4 SPN + NE (100% objectifs) Early NE + G5% Late - 60% objectifs cal J8 SPN + NE (100% objectifs) ANZIC J1 J2 J3 NP (dès 1 ère h) pdt 7 j Early Late objectifs cal en 3 j J7 Nutrition habituelle (NE environ à 2.8 j) ± NP)

NP SUPPLEMENT : LES RECOS Il faut instaurer une NP de complément lorsque la NE n'atteint pas la cible calorique choisie au plus tard après 1 sem en réa (accord fort) 2009

NE/NP SUPPLEMENT En pratique Singer P et al, Clin Nutr 2014;33:246-51

En pratique NUTRITION ENTÉRALE Desai S et al Chest 2014;145:

En pratique - Pas de NP de complément avant 3 j = inutile (délétère?) - NP de complément entre 3 et 8 j (délai optimum?) Vincent JL, Preiser JC Lancet 2013;381: NE/NP SUPPLEMENT

CONCLUSION - Attention à la surnutrition et à la sous-nutrition - NP de supplément à la NE : pas trop tôt pas trop tard…… entre 5 et 7 j? Les recos OK, mais avant tout le bon sens et la personnalisation au patient!!! JAMA 2013;309:2165-6