Virus Ebola, hors établissement santé référent Prise en charge d’un patient suspect d’être infecté par le virus Ebola, hors établissement de santé de référence Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) Octobre 2014- V5 08/04/2017

Sommaire Epidémiologie et Transmission Virologie Signes cliniques et Traitement Prévention de la transmission en milieu hospitalier Organisation et réglementation au niveau national Conclusion Kits spécialisés Epidémiologie, Virologie, Clinique et perspectives thérapeutiques, Protection du personnel soignant 08/04/2017

Epidémiologie et Transmission 08/04/2017

Epidémie Ebola 1976-2013 Virus EBOLA connu depuis 1976 De 1976 à 2013 : 1500 morts Paludisme : 600 000 morts par an 08/04/2017

Epidémie Ebola 2014 en Afrique de l’Ouest L’épidémie actuelle touche 4 pays de l’Afrique de l’Ouest Guinée Liberia Sierra Leone Nigeria (fin épidémie le 20/10/14) Epidémie concomitante différente République démocratique du Congo, province de l’Equateur (Nord-Ouest du pays).  depuis 1976, il s’agit de loin de la plus grosse flambée épidémique 08/04/2017

Cas Ebola cumulés et modèles prédictifs ecdc. Ebola-Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria 23-09-2014. Rapid risk assessement. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Ebola-Sierra%20Leone-Liberia-Guinea-Nigeria-23-09-2014-rapid-risk-assessment.pdf 08/04/2017

Maladie à virus Ebola (MVE) hors d’Afrique Environ 12 patients atteints ont été rapatriés (Espagne, Royaume-Uni, France, Allemagne et USA) La circulation autochtone en dehors de pays d’épidémie reste à ce jour exceptionnelle 1 en Espagne 2 aux USA chez des soignants ayant pris en charge des personnes malades 08/04/2017

Le risque de transmsssion aux soignants est important 08/04/2017

Le risque de transmsssion aux soignants est important ecdc. Ebola-Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria 23-09-2014. Rapid risk assessement. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Ebola-Sierra%20Leone-Liberia-Guinea-Nigeria-23-09-2014-rapid-risk-assessment.pdf 08/04/2017

Réservoir et transmission 08/04/2017 http://www.cdc.gov/vhf/ebola/ressources/virus-ecology.html

Modes de transmission Contact Direct par le sang ou les liquides biologiques  d’un patient infecté et malade : urines, selles, vomissements, salive, larmes, sueur, lait maternel, sperme... Par les objets contaminés par les liquides biologiques  : environnement du patient, aiguilles souillées… par le corps dune personne décédée de MVE. Indirect par microgouttelettes émises en toussant ou en vomissant. Pas de transmission par voie aérienne : le virus n’est pas transmis par aérosols comme la grippe ou les coronavirus 08/04/2017

Modes de transmission Le virus pénètre par voie muqueuse (conjonctivale, buccale) ou cutanée en cas de blessure Le malade devient contagieux lorsque des symptômes apparaissent Un malade qui n’a pas de fièvre n’est pas contagieux. Les personnes les plus à risque sont celles prenant soins d'un cas (soignants comme entourage proche). 08/04/2017

Index de contagiosité du virus EBOLA comparée à d’autres virus R0: nombre moyen de nouveaux cas générés par personnes contaminées par une personne malade Plus contagieux Ebola (2) Grippe (3) SARS (4) Rubéole (10) Rougeole (18) Particularité Ebola: -pas de transmission aérienne -pas de transmission en phase d’incubation 08/04/2017 Nishira. Euro Surveil 2014

Pourquoi cette épidémie est différente des précédentes Nombre de cas très important : > 10 000 au 23/10/2014 Durée prolongée : plusieurs mois Extension à plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest Circulation virus dans zones urbaines : échanges nombreux, zones plus difficiles à surveiller Débordement des structures sanitaires locales et des ONG spécialisées 08/04/2017

Quelques Facteurs favorisants la diffusion de l’épidémie Apparue dans un zone d’Afrique jusque là indemne, donc non préparée méconnaissance de la maladie dans la population d’où retard aux mesures de contrôle de l ’épidémie Non confiance de la population dans les structures de santé et dans les autorités sanitaires Coutumes funéraires Déforestation 08/04/2017

Virologie 08/04/2017

Virus Ebola : classification Filovirus Genre: Ebolavirus Genre: Marburgvirus 5 Espèces: Zaire ebolavirus Sudan ebolabirus Côte d’Ivoire ebolavirus Bundibugyo ebolavirus Reston ebolavirus 1 Espèce: Marburg marburgvirus Marburg virus (MARV) Ravn virus (RAVV) 08/04/2017

Virus Ebola Virus ARN simple brin Glycoprotéine de surface, cible des anticorps neutralisants Virus enveloppé a priori fragile et sensible à la plupart des désinfectants (eau de javel et ses dérivés et solutions hydro alcooliques) à condition de respecter le temps de contact 08/04/2017

Diagnostic virologique RT-PCR Laboratoire de référence : CNR P4 à Lyon Possibilité de délocaliser la RT-PCR depuis le 27/10/2014 inactivation virale par lyse puis réalisation au sein laboratoire de confinement L3 1 laboratoire agréé par Etablissement zonal (ESR) envisagé Charge virale élevée : sang, selles, excrétas Sérologie : rétrospective Utile pour les contacts Et les cas asymptomatiques Nombreux diagnostics différentiels (palu, typhoide...) 08/04/2017

Cinétique de la charge virale plasmatique au cours du temps CDC Towner. J Virol 2004;78:4330 08/04/2017

Clinique et Traitement 08/04/2017

Maladie à virus EBOLA Forme sévère Contamination J0 J5 J8 Incubation 8 jours (2 à 21) 1ère Phase ~ 5 jours 2ème Phase ~ 2 jours Décès (50%) ou Guérison Risque de contagion Pas de symptômes Fièvre brutale Fatigue Céphalées Douleurs diffuses Odynophagie Conjonctivite… J5-J6 Diarrhées Vomissements Eruption cutanée J6-J8 Défaillance multiviscérale Choc Hémorragies diffuses (< 1/3 cas, gencives, tube digestif, points de ponction) Insuffisance rénale Encéphalopathie Pas de symptômes = Pas de risque de contagion 08/04/2017

Maladie à virus EBOLA Forme résolutive Contamination J0 J5 Incubation 8 jours (2 à 21) 1ère Phase ~ 5 jours Guérison Risque de contagion Pas de symptômes Fébricule Fatigue Céphalées Quelques douleurs Diarrhées Odynophagie Conjonctivite… Pas de symptômes = Pas de risque de contagion 08/04/2017

Virus EBOLA dans les liquides biologiques Le virus dans le sperme pourrait persister 40 à 91j mais pas de preuve d’infectiosité par voie sexuelle du matériel viral identifié Immunité protectrice 08/04/2017 D’après O de la Rosa, MSF, sept 2014; Bausch 2007; Rowe 1999

Traitement Symptomatique : restauration volémique, correction troubles électrolytiques, transfusion/plaquettes, PFC, antidouleurs, antibiotiques si coinfection, antipaludéens… Traitements spécifiques encore expérimentaux :Antiviraux (favipiravir) , immunoglobulines (ZMApp) Létalité environ 50% - Serait probablement moins élevée en France car les moyens de prise en charge médicale sont plus perfectionnés. Plus la prise en charge est précoce, meilleur est le pronostic 08/04/2017

Traitements spécifiques Antiviraux Immunomodulateurs 11 cas Immunité protectrice 08/04/2017 Butler, nature 2014

Prévention de la transmission en milieu hospitalier (hors centres de référence) 08/04/2017

Stratégie de prévention à l’hôpital Repérer les cas suspects Isoler Se protéger Signaler 08/04/2017

Définition des cas 20 octobre 2014 Patients suspect : Fièvre ≥ à 38°C, dans un délai de 21 jours , après son retour de : - Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria - République démocratique du Congo (« Congo-Kinshasa ») : province de l’Equateur (Nord-Ouest du pays). cf: http://www.invs.sante.fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_QuestClassement.pdf 08/04/2017

Cas possible Patient suspect ET : Exposition à risque dans un délai de 21 jours avant le début des symptômes: contact avec un malade ou un hôpital pendant le séjour, OU patient non interrogeable Le classement est assuré par l’Institut de veille sanitaire en lien avec l’Agence régionale de santé et le SAMU. cf: http://www.invs.sante.fr/content/download/96947/350798/version/1/file/DefCas201014.pdf 08/04/2017

Cas confirmé Confirmation biologique réalisée par le Centre national de référence des Fièvres hémorragiques virales (FHV) à Lyon. 08/04/2017

1 - REPÉRER Devant une fièvre, des douleurs abdominales, … dès l’arrivée du patient poser les questions: Le patient a-t-il séjourné à l’étranger ? Si oui, dans quel pays ? Depuis combien de temps est il rentré ? 08/04/2017

1 - REPÉRER 08/04/2017

Devant un patient suspect 2 - ISOLER Devant un patient suspect Faire porter un masque chirurgical au patient (masques disponibles à l’accueil) Isoler le patient dans un box dédié porte fermée : précautions Contact + Gouttelettes renforcées Signaler l’isolement sur la porte du box 08/04/2017

2 - ISOLER Devant un patient suspect Ne plus déplacer le patient Ne pas faire de prélèvements biologiques 08/04/2017

3 - SE PROTEGER Tenue de protection : Regrouper les soins cagoule masque FFP2 anti projections, lunettes couvrant largement les yeux casaque longue imperméable à manches longues double paire de gants en nitrile à manchettes, sur-bottes imperméables. Regrouper les soins Limiter les personnels au contact du patient, pas d’étudiant ni de stagiaire 08/04/2017

3 - SE PROTEGER En cas de risque d’exposition aux liquides biologiques vomissements, diarrhées, saignements ou manœuvres de réanimation, accouchement Sur décision médicale La tenue de protection sera renforcée : combinaison étanche casque de protection avec visière (« heaume ») + équipements systématiques : cagoule, masque FFP2 anti projections, double paire de gants en nitrile à manchettes, sur-bottes imperméables. 08/04/2017

Vos mains sont vos ennemies Attention Une fois habillé: un(e) collègue vérifie l’intégrité et le bon ajustement de votre équipement. vous ne devez en aucun cas toucher votre visage avec vos mains : ne pas se gratter, ne pas écarter une mèche de cheveux, ne pas ajuster ses lunettes… Vos mains sont vos ennemies 08/04/2017

4 -SIGNALER 08/04/2017 http://www.invs.sante.fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_QuestClassement.pdf

« Classement collégial du cas » en lien InVS/ARS/ESR/équipe CLASSEMENT DU CAS Patient suspect Appel SAMU Centre 15 « Classement collégial du cas » en lien InVS/ARS/ESR/équipe Cas exclu Cas possible SAMU Hôpital référent Bichat, Necker 08/04/2017

En attendant le classement du cas Prévenir le chef de service, l’EOH, la direction de l’hôpital Ne réaliser aucun prélèvement biologique Regrouper les déchets dans un fût DASRI. Pas d’utilisation des toilettes par le patient (bassin + sac à bassins). 08/04/2017

Si le cas est classé possible Organiser avec le SAMU le transport du patient vers un des hôpitaux référents : Bichat pour les adultes, Necker pour les enfants Réaliser un bionettoyage (tenue de protection identique) Dresser la liste des personnels qui ont été en contact étroit et direct avec le patient (accueil, transport, soins…) ou ses liquides biologiques. 08/04/2017

5 - CONTINUER A SE PROTEGER Le retrait de la tenue de protection requiert le plus grand soin pour éviter tout contact entre l’extérieur de celle-ci, potentiellement souillé, et la peau ou les muqueuses du soignant. Prendre le temps de se déshabiller sans précipitation, avec l’aide d’un(e) collègue. Les personnels doivent impérativement être entrainés à l’habillage et au déshabillage des tenues de protection. 08/04/2017

Personnes contact d’un cas confirmé Surveillance quotidienne de la température pendant 21 jours Pas de mesure d’éviction 08/04/2017

Organisation et réglementation 08/04/2017

Organisation nationale Niveau stratégique Coordonnateur national et international EBOLA Cellule interministérielle EBOLA Autorités sanitaires (DGS) et opérateurs (HCSP, InVS, ANSM, INPES) Niveau opérationnel ARS zonales Etablissements de Santé Référents habilités (12 ESR zonaux + HIA Begin) cellule de coordination opérationnelle du site Réseau des autres établissements publics (un référent à identifier) et privés et les acteurs libéraux Mission nationale COREB : animation réseau ESR zonaux 08/04/2017

Liste des établissements référents zonaux habilités Ebola – aout 2014 Zones de défense Région Nom établissment (ESR) Nord Nord-Pas-de-Calais CHU de Lille (ESR) Ouest Bretagne CHU de Rennes (ESR) Haute Normandie CHU de Rouen (ESR) Paris Ile de France Hôpital Necker (AP-HP) - enfants malades (ESR) Hôpital d’instruction des armées Begin Hôpital Bichat (AP-HP) (ESR) Sud Provence-Alpes-Côte d’Azur Hôpital Nord (AP-HM) (ESR) Sur-Est Rhône Alpes Groupement Hospitalier Nord, Hôpital de la Croix-Rousse (ESR) Sud-Ouest Aquitaine CHU Bordeaux (ESR) Est Alsace CHU de Strasbourg (ESR) Lorraine CHU de Nancy (ESR) Océan Indien La Réunion CH de la Réunion (ESR) Antilles/Guyanne Martinique CHU Fort de France (ESR) Guyane CH Cayenne (ESR) 08/04/2017

Conclusion 08/04/2017

CONCLUSION Epidémie de grande ampleur en Afrique de l’Ouest liée à des facteurs géographiques, culturels retard à la mise en place des mesures de contrôle de l ’épidémie risque de durer encore plusieurs mois Transmission par contact direct ou indirect (œil, bouche) avec liquides biologiques d’un patient Lourd tribu payé par les soignants Dépistage et isolement immédiat d’éventuels patients - cas suspects : primordiaux pour éviter la extension de l’épidémie localement et aux pays non touchés. 08/04/2017

LES POINTS ESSENTIELS Dépister un patient suspect dès son arrivée  Dépister = protéger Isoler le patient (précautions Air et Contact) Se protéger avec une tenue adaptée au risque Signaler aux autorités sanitaires 08/04/2017

Diaporama réalisé sous l’égide, du groupe COREB/SPILF et du GERES Coordination : • Dominique Salmon Ceron • Elisabeth Bouvet Comité de rédaction Experts relecteurs • Harold Noël (InVS) • Henri Agut (Virologue) • Diane Descamps (Virologue) • Denis Malvy (Infectiologue) • Sandra Fournier (DOMU APHP) • Christian Rabaud (SPILF/COREB) • Catherine Leport (SPILF/COREB) • Guillaume Breton • Eric D’Ortenzio • Elisabeth Bouvet • Dominique Salmon 08/04/2017

Et si vous en voulez plus … Back-up Et si vous en voulez plus … 08/04/2017

Back-up Virologie 08/04/2017

Kreuels B et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1411677 Timeline of Viral RNA Load in Plasma, Sweat, and Urine and Antibody Titers in Plasma. Evolution de la charge virale dans la plasma et les fluides biologique Figure 2. Timeline of Viral RNA Load in Plasma, Sweat, and Urine and Antibody Titers in Plasma. The y axis on the left side of the graph shows the viral RNA load (solid lines). Owing to strong fluctuations in single measurements, line plots for urine and sweat are shown as moving averages over a period of 3 days. The y axis on the right side of the graph shows the antibody titers (dashed lines). The horizontal dashed line indicates the lower limit of detection of viral RNA on reverse-transcriptase–polymerase-chain-reaction assay. Kreuels B et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1411677

Persistance du virus Ebola Ebola virus detection by reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) in body fluids collected from EVD patients during an outbreak in Gulu, Uganda14 and the maximum described persistence after symptom onset described in the literature.(CDC) .(d’après CDC, http://www.cdc.gov/vhf/ebola/transmission/human-transmission.html) Body Fluid Acute phase of illness number detected/number tested (percent) Convalescent phase of illness number detected/tested (percent) Last day detected after symptom onset described in the literature Comments Skin 1/8 (13%) 0/4 (0%) 6   Saliva 8/12 (67%) 8 Urine 0/7 (0%) 23 Ebola virus antigen has been detected in the urine in other studies20 Stool / Feces 2/4 (50%) n/d 29 Breast milk 1/1 (100%) 15 Ebola infects circulating macrophages which are present in breast milk16 Semen 1/2 (50%) 101 Sexual transmission of Marburg virus (but not Ebola virus) has been described36 Vaginal fluid 33 08/04/2017

Back-up Prévention de la transmission en milieu hospitalier (hors centres de référence) 08/04/2017

Niveau de risque en fonction du type de contact 08/04/2017