CONTRACEPTION Dr Claire Marote 13 mars 2010

Quelques chiffres… En Belgique : 1500 IVG pour 1000 naissances chez les adolescentes < 19 ans 1 jeune fille /60 est confrontée à une grossesse non prévue 1/3 choisira l’IVG

RAPPEL THEORIQUE: LES MOYENS CONTRACEPTIFS A NOTRE DISPOSITION Contraception oestro-progestative Pilule: Dérivé testostérone 1ère génération 2ème génération 3ème génération Dérivé de la progestérone Dérivé de la spironolactone Patch transdermique (Evra) Anneau vaginal (Nuvaring) Contraception à progestatif seul Pilule (Cerazette-Microlut) Implant (Implanon-Jadelle-Norplan) Injection DMPA (Depo-Provera) DIU (Mirena) Dispositif Intra-Utérin au Cuivre Méthodes barrières La contraception « naturelle »

RAPPEL THEORIQUE Contraception oestroprogestative Mécanisme d’action Inhibition ovulation Atrophie endométriale Modification glaire cervicale Modification péristaltisme tubaire

RAPPEL THEORIQUE Contraception oestroprogestative Pilule oestroprogestative Prise 1co/jour pendant 21 j (marge d’oubli 12h)- stop pendant 7 jours max (prise cyclique) 1co/jour sans interruption (+/-3 cycles)-stop pendant 7 jours max (prise continue) céphalées sous pilule syndrome prémenstruel anémie Initiation le 1er jour des règles  efficacité contraceptive immédiat le jour de la prescription  efficacité après 7co correctement pris (Quick Start)

RAPPEL THEORIQUE Contraception oestroprogestative Avantages Contraceptifs moyen efficace réversible Non contraceptifs: régulation du cycle diminution flux mensuel diminution dysménorrhées diminution de l’incidence/sévérité de symptômes prémenstruels diminution acné/hirsutisme diminution kystes ovariens diminution c+ ovaires/endomètre diminution symptômes périménopause augmentation densité osseuse

RAPPEL THEORIQUE Contraception oestroprogestative Bon à savoir… Irrégularité des saignements/spotting possible durant les 3er mois d’utilisation  attendre avant de changer de pilule Pas d’association avec un gain de poids (max 1-2kg) Intervalle libre non nécessaire Pas tératogène

RAPPEL THEORIQUE Contraception oestroprogestative Patch (Evra®) (ethinyl-estradiol+norelgestromine) Prise 1 patch/sem (marge d’oubli 48h) - stop 7 jours max (cyclique) 1 patch/sem pendant 3cycles – stop 7 jours max (continu) céphalée sous patch syndrome prémenstruel anémie

RAPPEL THEORIQUE Contraception oestroprogestative Avantages Contraceptifs moyen efficace réversible prise 1x/sem Non contraceptifs identique à la pilule Bon à savoir Effets secondaire similaire à la pilule… Irritation au niveau du site d’application dans 20% des cas  rotation du site d’application Possible décollement principalement au niveau fesse Peut être moins efficace chez femme > 90kg

RAPPEL THEORIQUE Contraception oestroprogestative Anneau vaginal (Nuvaring®) (Ethinyl-estradiol + etonorgestrel) Prise 1 anneau pdt 21 jours (marge d’oubli 1semaine) - stop 7 jours max (cyclique) 3 anneaux en continu - stop 7 jours max

RAPPEL THEORIQUE Contraception oestroprogestative Avantages Contraceptifs moyen efficace réversible prise 1x/mois Non contraceptifs identique à la pilule

RAPPEL THEORIQUE Contraception oestroprogestative Bons à savoir Effets secondaires identiques à la pilule Autres effets secondaires vaginite (5.6%) leucorrhée (4.6%) inconfort vaginal (2.4%) expulsion anneau Spermicides/antifungiques ne diminuent pas efficacité de l’anneau Pas d’aggravation des lésions épithéliales de bas grade sous anneau Améliore la sécheresse vaginale dans certain cas Si inconfort lors du RS  possibilité retrait anneau durant RS

RAPPEL THEORIQUE Contraception à progestatif seul Pilule (Cerazette®-Microlut®) Implant (Implanon®-Jadelle®-Norplan®) Injection DMPA (Depo-Provera®) DIU (Mirena®)

RAPPEL THEORIQUE Contraception à progestatif seul Mécanisme d’action (pilule-implant-injection): Modification de la glaire cervicale Modification motilité spermatozoïdes Possible inhibition ovulation (après plusieurs cycles d’utilisation)

RAPPEL THEORIQUE Contraception à progestatif seul Pilule à progestatif seul Prise 1co/jour(marge d’oubli 3h) sans interruption Initiation Le 1er jour des règles  efficacité contraceptive immédiate le jour de la prescription  efficacité après 7 jours de pilule correctement prise

RAPPEL THEORIQUE Contraception à progestatif seul Avantages Contraceptifs méthode efficace réversible alternative lorsque CI oestrogènes Non contraceptifs moins bien connus que pour la contraception oestroprogestative Bon à savoir Attention  pilule micro dosée  discipline+++ Spotting/ aménorrhée Ok pour allaitement Migraineuse Femme > 35ans, fumeuse Contraception diabétique

RAPPEL THEORIQUE Contraception à progestatif seul Implant (Implanon®-Jadelle®-Norplan®) Durée d’action Implanon®/Jadelle®  3 ans Norplan®  5 ans

RAPPEL THEORIQUE Contraception à progestatif seul Avantages Contaceptifs Méthode efficace Réversible Peu contraignante Contraception à long terme Alternative aux oestrogènes Bon à savoir 30% aménorrhée 30%diminution du flux 25% menstruations normales 15% spotting ( retrait dans l’année) Reste idem pilule à P seul

RAPPEL THEORIQUE Contraception à progestatif seul Injection DMPA: Prise injection IM tous les 3 mois Initiation Lors des 7 premiers jours du cycle Avantages contraceptifs méthode efficace peu contraignante alternative aux oestrogènes Bon à savoir Long temps de latence avant retour de l’ovulation lors de l’arrêt Prise de poids Reste idem pilule à P seul

RAPPEL THEORIQUE Contraception à progestatif seul P-DIU (Mirena®) Mécanisme d’action Réaction inflammatoire de la muqueuse utérin augmentation des PG et infiltration leuco inhibition implantation inhibition du transport des spermatozoïdes Modification fluidité utérine et tubaire diminution viabilité des gamètes Epaississement du mucus et atrophie de la muqueuse ( spécifique au P-DIU)

RAPPEL THEORIQUE Contraception à progestatif seul Mise en place lors des menstruations Durée d’action : 5ans Avantages contraceptifs méthode efficace réversible non contraignante contraception à long terme

RAPPEL THEORIQUE Contraception à progestatif seul Bon à savoir Risque augmenté PID surtout dans les 20 jours qui suivent la mise en place Risque augmenté PID lors de comportement sexuel à risque Risque plus important de GEU OK pour des nullipares

RAPPEL THEORIQUE Dispositif Intra-Utérin au cuivre Mécanisme d’action Réaction inflammatoire de la muqueuse utérine augmentation des PG et infiltration leuco inhibition implantation inhibition du transport des spermatozoïdes Modification fluidité utérine et tubaire diminution viabilité des gamètes

RAPPEL THEORIQUE Dispositif Intra-Utérin au cuivre Mise en place et durée d’action idem P-DIU Avantages contraceptifs Idem P-DIU Pas d’effets systémiques Bon à savoir Augmentation de la durée et intensité des menstruations Risque augmenté PID surtout dans les 20 jours qui suivent la mise en place Risque augmenté PID lors de comportement sexuel à risque Risque plus important de GEU OK pour des nullipares

RAPPEL THEORIQUE Méthodes barrières Le préservatif masculin Le préservatif féminin Le diaphragme/ cape cervical (+spermicide) Les spermicides La contraception dite « naturelle » Méthode du calendrier Méthode des températures Méthode de la glaire cervicale

Encore quelques chiffres… 25 à 50% des adolescents n’ont aucunes contraception lors 1er RS >50% ont contraception discontinue lors des 3ers mois d’utilisation Utilisation des moyens contraceptifs MAIS pas du nombres de grossesses imprévues….

Causes échecs de pilule

Raisons NON-utilisation ou arrêt préservatif

Comment pouvons nous réagir en médecine générale?

Recommandations pratiques en terme de contraception chez les adolescentes Être disponible, empathique et faire preuve d’écoute  favoriser le dialogue pour permettre à l’adolescente de verbaliser et d’expliquer ses questions Pathologie chronique et traitement associé Interrogatoire systématique sur les antécédents personnels et familiaux : HTA Migraine Diabète Hyperlipidémie Accident thrombo-embolique

Recommandations pratiques en terme de contraception chez les adolescentes En l’absence de symptômes l’examen gynécologique n’est pas nécessaire lors d’une première consultation. Explication soigneuse des différentes méthodes. Laisser exprimer ses préférences et réticences face aux diverses options  choix de la méthode la plus adaptée. 1er choix: pilule oestro-progestative + préservatif = « double contraception » Pas oublier les pilules gratuites < 21 ans Si CI oestrogènes  pilule à progestatifs seul

Recommandations pratiques en terme de contraception chez les adolescentes Anneau, patch, injection IM, implant, DIU  en cas d’adolescentes « oublieuses »  attention au prix élevé Méthodes « naturelles » peu adaptées aux jeunes. Informer sur la conduite à tenir en cas de décalage/d’oubli (règle des 7 jours), prise concomitante d’AB ou de troubles gastro-intestinaux. Informer des méthodes de rattrapages possibles Aborder le sujet des IST lors de la consultation. Planifier un suivi rapproché pour s’assurer de la bonne compréhension de la méthode.

Comment peut on alors adapter une pilule en fonction des plaintes? Effets secondaires: Oestrogènes:  gastro-intestinaux  céphalée  spotting  œdème  tension mammaire  congestion varice

Comment peut on alors adapter une pilule en fonction des plaintes? Progestérone:  tendance dépressive  dyspareunie  diminution libido  acné  prise de poids

Take home message Connaître les causes d’échecs = pouvoir informer au mieux. A chaque patiente sa contraception, pas de contraception universelle. Favoriser le dialogue / prendre le temps

La meilleure contraception, c’est celle que l’on choisit