INTOXICATIONS par BETABLOQUANTS et INHIBITEURS CALCIQUES Myriam Casez-Brasseur DESC réanimation médicale 2ème année

PLAN INTRODUCTION PHYSIOPATHOLOGIE TRAITEMENT CONCLUSION Bêtabloquants Inhibiteurs calciques TRAITEMENT CONCLUSION

INTRODUCTION Les intoxications aigues: 3% de mortalité Surmortalité des cardiotropes: Inhibiteurs calciques 18 % de mortalité intrahospitalière bêtabloquants surmortalité pour les ESM complication cv précoces présentation clinique similaire

Physiologie L'activité cardiaque électrique puis mécanique dépend des variations [ions] transmembranaire Les antiarythmiques modifient les propriétés électrophysiologiques cardiaques sur la cinétique trans membranaires des ions .

Classification des antiarythmiques Classe I : inhibent le canal sodique entrant, effet stabilisant de mb Ia: quinidine et ses dérivés Ib: lidocaine Ic:rythmol flécaine Classe II : bêta bloquants, inhibent l'action des catécholamines au niveau de leur R. Classe III : inhibent le canal potassique sortant Classe IV inhibiteurs calciques inhibent le canal calcique lent Antiarythmiques non classés digitaliques Striadyne (adénosine triphosphate) L'activité cardiaque électrique puis mécanique est dépendante des variations de concentrations ioniques de part et d'autre de la membrane cellulaire. Le potentiel d'action correspond à la succession des variations de potentiel secondaires à un stimulus. Ces mouvements ioniques (Fig 2) s'effectuent par l'intermédiaire ; - des canaux (consommateurs d'énergie); liés à la perméabilité sélective passive - des pompes (non consommatrices d'énergie); NaK ATPase, Ca ATPase - des échanges (non consommateurs d'énergie); dépendants des concentrations ioniques

Signes Cliniques Toxiques fonctionnels, dose dépendante Rapidité et brutalité d’apparition des symptômes(2h) Signes cardio-vasculaires: hypotension, bradycardie

BETA BLOQUANTS Mode d'action: inhibent l'action des catécholamines au niveau de leur R. ß1 : coeur, app juxta glomérulaire, ß2 : muscles lisses(vaisseaux, bronches, utérus) ß3:inotropisme, lipolyse Classification Cardiosélectivité: blocage préférentiel des Rß1 activité sympathomimétique intrinsèque : effet agoniste partiel Activité stabilisante de membrane

Pharmacologie des betabloquants En cas de surdosage perte de la bêta sélectivité choc cardiogénique bradycardie auriculaire auriculo-ventriculaire, plus rarement intraventriculaire pour ceux à ESM  effets inotrope, dromotrope et chronotrope négatifs Bronchospasme SNC si haute liposolubilité: sédation hypoglycémie ATP AMPc Protéine G bloquant Ca disponible pour la contraction

INHIBITEURS CALCIQUES Blocage de l’ouverture des canaux calciques voltage-dépendants Au niveau cardiaque:  effets inotrope, dromotrope et chronotrope négatifs. Au niveau vasculaire vasoplégie stimulation sympathique réflexe et SRAA relaxation bronchique, gastro-intestinal et utérin. Pancréas: baisse de la sécrétion d’insuline 2 types de profil d'antagoniste calcique, fonction de l'affinité pour les canaux vasculaires/ cardiaques : Dihydropyridine action vasculaire preférentielle Phénylalkalamine action cardiaque préférentielle Benzothiazépine entre les deux.

Inhibiteurs calciques Dépression cardiovasculaire: Arrêt circulatoire jusqu’à 20% pour les ICalciques Sauder et al, Arnette 1993: Choc vasoplégique /cardiogénique Troubles de conduction: bradycardie sinusale, BAV Hyperglycémie :  influx de Ca ds cellules pancréas   sécrétion d’insuline  shift du métabolisme aérobie vers l’oxydation AG;défaut de production énergétique, (Yuan cardio resc 1997)  baisse perfusion tissulaire  Acidose métabolique Cette baisse du DC aggrave les troubles du SNC:agitation , confusion, somnolence, convulsions

TRAITEMENT Symptomatique Epurateur Antidotes Assistance Perspectives

Traitement symptomatique Toxicité variable en fonction génétique, comorbidité, cotoxicté, donc définition de seuils trop hazardeux Toute intoxication par cardiotrope doit etre admise en réanimation( srlf) Remplissage Atropine … Intubation ventilation Monitorage invasif hémodynamique

Traitement épurateur Décontamination digestive EER:aucun intérêt Lavage seulement si prise massive<1h Charbon <2-6h: dose à adapter en fonction de la quantité ingérée et de la contenance gastrique(ratio toxine:molécule charbon=1:10) soit 50-150g adulte, forme LP Irrigation intestinale polyéthylène glycol SNG ou per os 1-2L/h , peu d’intérêt EER:aucun intérêt

Traitement spécifique pour les bêtabloquants Dobutamine Stabilisants de membrane:Sels molaires ( 84 pour mille)de Na+pour les BB à ESM Glucagon: hormone synthétisée par pancréas shunt les R.  adrénergiques, Activation adénylate cyclase en stimulant protéine G, dosage: bolus 50-150 µg/kg, entretien 2-5mg/h Bailey J Toxicol Clin Toxicol 2003

Stratégie thérapeutique intoxication bêtabloquants ATROPINE Dobutamine, isuprel*, bicarbonate de sodium** * sotalol car risque de torsade de pointe ** propanolol Glucagon 5-10 mg puis 2-5mg/h adrénaline EES? assistance

Traitement spécifique pour les Inhibiteurs calciques Sels de calcium: ClCa,gluconate de Ca Insuline euglycémique propriété inotrope de l’insuline : ischémie myocardique GIK Circulation 1997Fath-Ordoubadi

Stratégie thérapeutique intoxications aux inhibiteurs calciques 10-20 mL gluconate de Ca10% 5-10 mL ClCa 10% ADRENALINE Contrôle glycémie kaliémie intiale Puis horaire Insuline euglycémique bolus1UI/kg entretien 0.5-1.0UI/kg/h +glc si <200 mg/dL +KCl si<2.5 meq/L Dextro/20 min la 1èreheure

Assistance circulatoire Malgré ttt médical optimal, mortalité Mégarbane 28% J Toxicol Clin 2003 Objectif: suppléer la défaillance cardiaque cœur au repos en assurant la perfusion tissulaire qui permet l’élimination des toxiques assistance thérapeutique d’exception Conférence d’experts SRLF 2006

Perspectives Inhibiteur phosphodiestérase : amrinone 3-4 diamynopyridine Vasopressine…

CONCLUSION Sévérité et rapidité d’installation des symptômes Hypotension, bradycardie réfractaire au tt symptomatique Traitement symptomatique est une urgence absolue pour sortir du cercle vicieux

Conclusion Bêtabloquants Inhibiteurs calciques épidémio Moins grave sauf ESM (propanolol) Mortalité> surtout vérapamil Particularités cliniques BIV pour les ESM Signes neuro si liposoluble bronchospasme OAP lésionnels glycémie Hypoglycémie parfois Hyperglycémie TTT spécifique Dobutrex Glucagon IPDE HCO3Na pour les ESM Calcium A,NA Insuline

Treatment of poisoning caused by ß-adrenergic and calcium-channel blockers Greene Shepherd American Journal of Health-System Pharmacy,2006 Vol. 63, Issue 19, 1828-1835