Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 1 Prescription des principaux hypolipémiants entre 2001 et 2011 François PESTY, Consultant +43,5% (*) : Dépenses de remboursements de médicaments par le régime général en métropole et hors sections locales mutualistes * François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament »

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 2 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Le milliards d’euros a été dépassé dès 2010 Les volumes de prescription n’ont jamais fléchi « Statines et principaux hypolipémiants » D'après MEDIC'AM MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 3 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » MEDIC'AM : Le milliards d’euros de remboursements par l’Assurance maladie est dépassé dès 2010, et les dépenses continuent d’augmenter…

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 4 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » MEDIC'AM : Les statines de 1 er choix représentaient en 2011 moins de 20% des remboursements !

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 5 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » MEDIC'AM : Les stratégies d’abaissement intensif du LDL (TAHOR®, CRESTOR®, INÉGY®, ÉZÉTROL®) représentaient 75% des remboursements en 2011 !

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 6 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » MEDIC'AM : Alors que les statines de 1 er choix voient leur remboursement en 2011 chuter de 60% depuis 2003, CRESTOR® les relègue en 3 ème position

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 7 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » MEDIC'AM : Le « Lower is better » toujours plus haut ! Trio de tête = atorvastatine, rosuvastatine, ézétimibe ± simvastatine…

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 8 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » MEDIC'AM : Le « Lower is better » toujours plus haut ! Trio de tête = atorvastatine, rosuvastatine, ézétimibe ± simvastatine…

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 9 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Corrigé de l’effet des grands conditionnements MEDIC'AM : En réalité, les volumes de prescription n’ont jamais fléchi (sauf pour les statines de 1 er choix)

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 10 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Les baisses de prix ont été conséquentes Les pharmaciens d’officines ont joué le jeu Les médecins sous influence ont reporté massivement leurs prescriptions sur de fausses innovations onéreuses L’assurance maladie a laissé faire… Car la visite des DAM est restée inopérante et les CAPI n’ont rien donné non plus ! « Statines et principaux hypolipémiants » D'après MEDIC'AM MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 11 Les baisses de prix ont été massives = maîtrise purement comptable, qui n’amène pas les médecins à améliorer la qualité de leur prescription, bien au contraire ! François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » MEDIC'AM : Les baisses de prix ont été conséquentes (gestion purement administrative)

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 12 Les pharmaciens d’officine ont parfaitement joué le jeu de la maîtrise des dépenses en substituant au maximum les princeps de la simvastatine et de la pravastatine par des génériques (entre 80 et 90%) François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » MEDIC'AM : Les Pharmaciens d’officine ont joué le jeu !

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 13 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Corrigé de l’effet des grands conditionnements MEDIC'AM : Les médecins ont reporté massivement leurs prescriptions sur de fausses innovations coûteuses – L’assurance maladie a laissé faire !

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 14 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Car la visite des DAM est restée inopérante et les CAPI n’ont rien donné non plus ! La prescription dans le répertoire des génériques pour les statines avait même chuté chez les premiers médecins signataires des CAPI ! Source : Dossier de presse CNAMTS, 16 sept 2010 En dépit des primes proposées, les médecins « Capistes » ont réduit la part des statines prescrites dans le répertoire des génériques !

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 15 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Pourtant, la qualité de la prescription pourrait être considérablement améliorée et pour un moindre coût A condition de rendre opérante la visite des DAM Une décision politique ! « Statines et principaux hypolipémiants » D'après MEDIC'AM MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 16 Les économies potentielles restent considérables : La pravastatine 10mg Gé est près de 3 fois moins onéreuse que TAHOR 10mg et CRESTOR 5 mg, alors que ses niveaux de preuves en prévention primaire sont bien supérieurs… Par ailleurs, la surprescription des statines est patente ! François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » La prévention primaire est de loin l’indication la plus fréquente des statines dans notre pays, d’ailleurs pas toujours justifiée par le niveau de risque cardiovasculaire des patients chez lesquels elle a été instaurée. Une mise au point médicale plus complète sur les statines en prévention primaire est accessible sur le blog voixmedicales.fr, de l’expertise médicale généraliste indépendante : L’article et l’entretien avec l’auteur (4 pages pour une lecture complète)articleentretien

17 Chez les 162 médecins visités par les DAM de la CPAM de Montpellier, la prescription des statines de 1 ère intention, pravastatine et simvastatine, s’est redressée de +3,1 points depuis le début de la campagne portant sur le bon usage des hypolipémiants. Pravastatine et simvastatine sont stabilisées ou progressent. TAHOR® perd des parts de marché pour la première fois, la courbe de croissance du CRESTOR® est cassée ! Chez les médecins non visités par les DAM de la CPAM de Montpellier, la prescription des statines de 1 ère intention, pravastatine et simvastatine, poursuit sa descente aux enfers, perdant -3,6 points depuis le début de la campagne. Pravastatine et simvastatine continuent de régresser. TAHOR® se maintient et CRESTOR® ne cesse de croître… Pour mémoire, la performance toujours inégalée de la caisse de Montpellier en François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament »

18 Analyse graphique détaillée de la prescription hypolipémiante d’un médecin François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Il est vrai que les analyses graphiques détaillées de la prescription de chaque médecin, qui étaient utilisées pour réaliser une véritable EPP* couplée à la visite des DAM, explique en grande partie le fort impact obtenu alors. Ici un médecin ayant particulièrement bien répondu aux visites sur le bon usage des hypolipémiants en , et cela même si le nombre et la fréquence des visites ont été très en deçà de ce qu’il aurait été souhaitable de réaliser… (*) EPP = Evaluation des pratiques professionnelles

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 19 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Les recommandations actuelles de prises en charge des patients dyslipidémiques sont biaisées par les conflits d’intérêts des experts qui les ont élaborées 1 Pourtant, une approche thérapeutique non dogmatique serait possible y compris en prévention primaire 2 « Statines et principaux hypolipémiants » D'après MEDIC'AM MEDIC'AM : [1] Voir les articles du même auteur publiés sur le site du FORMINDEP (Association pour une formation et une information médicales indépendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes) : - « Conflits d’intérêts : les mauvaises graisses de la HAS » 04/09/2010,Conflits d’intérêts : les mauvaises graisses de la HAS - « Les dernières recommandations européennes, américaines et françaises sur la prise en charge des dyslipidémies sont farcies d’intérêts et fortement biaisées » 24/02/2013,Les dernières recommandations européennes, américaines et françaises sur la prise en charge des dyslipidémies sontfarcies d’intérêts et fortement biaisées [2] Voir l’article du même auteur publié sur le site « Voixmedicales.fr » de l’expertise médicale généraliste indépendante : - « Statines en prévention primaire : entre mythe et certitude, quelle conduite tenir ? » 07/07/2011 et l’entretien attaché (4 pages)Statines en prévention primaire : entre mythe et certitude, quelle conduite tenir ?entretien attaché

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 20 Conclusion Les actions conduites depuis plusieurs années déjà par la caisse nationale, avec les visites des délégués de l’assurance maladie, les entretiens confraternels, les CAPI (contrats d’amélioration des pratiques individuelles) transformés récemment en « paiement à la performance » vite rebaptisés « rémunération sur objectifs de santé publique » (ROSP), ne semblent toujours pas avoir produit d’impact sur les comportements de prescription ; Cette absence de résultat depuis la mise en place du dispositif des DAM en 2003 par Daniel LENOIR, devrait être méditée au plus haut de l’Etat et conduire à une révision profonde de l’approche « DAM », avec ou sans mise sous tutelle de la HAS, ou à son remplacement pur et simple par une alternative efficace à la visite médicale des labos, de type « visite académique »…visite académique Malgré la perte des brevets des deux statines leaders, la simvastatine en mai 2005 et la pravastatine en juillet 2006, malgré d’importantes baisses de prix ayant touché également des princeps non génériqués (TAHOR ® notamment), les dépenses n’ont jamais été aussi élevées ; Si l’on prend la précaution de « gommer » l’artefact lié à l’accélération de la délivrance des grands conditionnements trimestriels depuis 2008, sous l’effet de la « franchise médicaments », alors il devient évident que la patientèle traitée par hypolipémiant continue de croitre dans notre pays ; En 2010 et 2011, le milliard d’euros remboursé sur cette classe médicamenteuse a été dépassé. Ce n’est pas la solidité des preuves scientifiques qui forge la prescription médicale, mais le niveau des budgets promotionnels et le nombre des visiteurs médicaux des laboratoires. Malgré les essais thérapeutiques les plus probants en prévention secondaire (4S, HPS, LIPID) ou primaire (WOSCOPS, MEGA), malgré qu’elles restent à ce jour les seules statines à avoir démontré un bénéfice sur la mortalité globale toutes causes confondues, n’en déplaise à la HAS, la simvastatine et la pravastatine poursuivent leur déclin, distancées par des molécules moins éprouvées, au bénéfice clinique plus incertain pour les patients et beaucoup plus onéreuses (TAHOR ®, CRESTOR ®, EZETROL ®, INEGY ® ) ;n’en déplaise à la HAS La pravastatine et la simvastatine ont vu leur poids dans le total des montants remboursés diminuer de 60% depuis Celui-ci est passé de 55,5% à moins de 20% en seulement huit ans ; L’atorvastatine dont les parts de marché exprimées en % des boites ne se sont que légèrement érodées, toujours leader, fait mieux que résister en terme de montants remboursés. Alors que le slogan publicitaire qui en a fait le succès, « lower is better » (hypothèse selon laquelle plus le LDL-cholestérol est abaissé, meilleure s’en trouve notre santé), n’a toujours pas été étayé par des études consistantes, le glissement de ses prescriptions vers des dosages plus importants lui permet encore d’augmenter son chiffre d’affaire, faisant plus que compenser la baisse de 25% du prix de son plus faible dosage (10mg) fin 2007 En terme de remboursements, TAHOR®, c’est plutôt « Higher is better »… La dernière statine arrivée sur le marché français, la rosuvastatine, qui n’a toujours pas prouvé le moindre bénéfice clinique chez les patients actuellement éligibles au traitement d’après les recommandations françaises et internationales en vigueur, est la plus dynamique. Elle ne tardera pas a dépasser l’atorvastatine génériquée en 2012 ; L’ézétimibe progresse encore en 2011, en dépit de deux études aux résultats très négatifs publiées en 2008 (Dans l’essai clinique SEAS, davantage de décès et de nouveaux cas de cancer ont été retrouvés avec cette molécule) ; La nouvelle feuille de route pour les DAM proposée au moment des assises du médicament est toujours d’actualité !nouvelle feuille de route pour les DAM François PESTY, Consultant ITG

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 21 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » En annexes, quelques planches de graphiques « Statines et principaux hypolipémiants » D'après MEDIC'AM MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 22 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Non corrigé de l’effet des grands conditionnements MEDIC'AM : Les données brutes du fichier de la Cnamts doivent être retraitées, sans quoi l’effet « grands conditionnements mensuels » introduit un biais !

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 23 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Corrigé de l’effet des grands conditionnements MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 24 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 25 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 26 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Non corrigé de l’effet des grands conditionnements MEDIC'AM : Les données brutes du fichier de la Cnamts doivent être retraitées, sans quoi l’effet « grands conditionnements mensuels » introduit un biais !

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 27 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Corrigé de l’effet des grands conditionnements MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 28 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Corrigé de l’effet des grands conditionnements MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 29 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Non corrigé de l’effet des grands conditionnements MEDIC'AM : Les données brutes du fichier de la Cnamts doivent être retraitées, sans quoi l’effet « grands conditionnements mensuels » introduit un biais !

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 30 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Corrigé de l’effet des grands conditionnements MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 31 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Non corrigé de l’effet des grands conditionnements MEDIC'AM : Les données brutes du fichier de la Cnamts doivent être retraitées, sans quoi l’effet « grands conditionnements mensuels » introduit un biais !

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 32 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Corrigé de l’effet des grands conditionnements MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 33 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Non corrigé de l’effet des grands conditionnements MEDIC'AM : Les données brutes du fichier de la Cnamts doivent être retraitées, sans quoi l’effet « grands conditionnements mensuels » introduit un biais !

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 34 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » Corrigé de l’effet des grands conditionnements MEDIC'AM :