III – Attentes des populations JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Attentes des populations Déterminants : Le patient Droits et charte Participation communautaire Professionnels de santé JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Attentes du patient Composantes de la REACTIVITE (OMS) JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Offre de soins Diagnostic des dysfonctionnements : (Enquête Afrique Ouest Y. Jaffré 2003) 1- une crise des personnels de santé : a – élément relationnel : - le drame du patient « anonyme » - la relation « sur personnalisée » des parents, amis, connaissances - d’ou une stratégie indispensable de personnalisation JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Offre de soins Diagnostic des dysfonctionnements : (Y. Jaffré 2003) 1- une crise des personnels de santé : b – la recherche de ressources personnelles c – un déficit de conscience professionnelle : - en dehors de la quête d’avantages privés - « paresse » linguistique et professionnelle JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Offre de soins La longue liste des manquements aux normes : (Y. Jaffré 2003) 1 - négligences dans les actes de soins 2 - non maintenance du matériel 3 - très faible niveau d’hygiène 4 - diagnostic bâclés 5 - prescriptions bâclées 6 - absentéisme JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Offre de soins 2 – problèmes liés au système de santé : (Y. Jaffré 2003) - confusion bénévolat / auxiliaires - bureaucratisation des tâches - impunité - appropriation des espaces - absence de travail d’équipe - exclusion des indigents JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Offre de soins 3 - problèmes liés au contexte institutionnel : (Y. Jaffré 2003) a – situation catastrophique de certains états : corruption et clientélisme b – attitude ambiguë des bailleurs de fonds et des ONG c – faiblesse de la société civile : associations, médias, syndicats. JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

IV - Évaluation des pratiques professionnelles JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

A. Les domaines de l’évaluation des pratiques JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Évaluation des pratiques Les quatre domaines : la pertinence des actes les risques liés aux soins la qualité de la prise en charge l’efficience des pratiques JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

1. La pertinence des actes JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux ordinogramme OMS JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Protocoles de soins Information médicale Services cliniques Gestion Protocole Personnel de soins Biomaintenance Services techniques Pharmacie JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux jccr

2. Les risques liés aux soins JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Non-Qualité des soins INDICATEURS : - Répétition des procédures : indisponibilité personnels/matériel - Négligences professionnelles : médicaments, repas. - Evénement indésirable : insécurité et allongement du séjour. - infections nosocomiales. - transfert soins intensifs. - transfert en chirurgie (chutes) - ré-intervention chirurgicale précoce . - ré-hospitalisation non programmée. JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Coût de la Qualité des soins JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Risque infectieux Indicateur : taux de lavage des mains Critères d’observance : Formation et motivation Retour des observations réalisées Amélioration des moyens disponibles Sanction administrative des fautes Site pilote pour servir de modèle JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Matériovigilance Impact sur les soins de la faible disponibilité des équipements insécurité : mise en jeu du pronostic vital ou fonctionnel allongement de la durée moyenne de séjour (DMS) accroissement du coût d ’hospitalisation JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Evaluation des dispositifs médicaux Approche multidisciplinaire des choix d’équipements: Audit clinique besoin non couvert flux d ’utilisation Matériovigilance (système de veille) Service médical rendu caractère essentiel adaptation PED JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

3. Qualité des organisations : la prise en charge du patient JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Parcours du patient Chaîne de prise en charge 1. droits 2. accueil 3. urgence 4. projet thérapeutique 5.information 6. douleur 7. continuité 8. dossier 9. coordination activités 10. éducation 11-13.accompagnement sortie JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

4. Améliorer l’efficience des soins JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

a. Monitoring des activités JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Monitoring des activités Suivi des déterminants des activités du PMA : Population cible Disponibilité des médicaments Accessibilité géographique des services Utilisation des services Couverture adéquate Couverture effective JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Monitoring 1 D’après S. Accorsi JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Monitoring 2 D’après S. Accorsi JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Ordinogrammes : contraintes Internes : habitudes erronées de prescription perception du patient exigences du patient pression de l’information médicale dons de médicaments gratuits Externes : rupture en médicaments JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Études coût efficacité Étude HAEGEMAN (1994) : prise en charge non-conforme à l’ordinogramme : 198/8OO EFFICIENCE EFFICACITE efficace inefficace Coût excessif 53 % 7% Coût normal 18% 22% JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

b. Audit des pratiques professionnelles JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Audit des pratiques (S. Briançon) JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Exemples : Hôpital principal de Dakar JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Protocoles Hôpital Principal de Dakar 1997 2004 Médecine 55 + 16 Chirurgie 62 + 60 Pédiatrie 24 + 9 Maternité 10 + 5 Soins infirmiers Biologie 3 Vigilances 14 Total 151 + 117 JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

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Coût accouchement normal Répartition des dépenses (services adm. et techniques) (V. Perdereau) (amortissement) JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Coût accouchement normal (alimentation énergie tel. ) Médicaments et consommables Répartition des dépenses médicales (V. Perdereau) JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Coût accouchement normal Coût global Hôpital Principal Dakar 2004 : 89.289 FCFA Coût médical 38.712 43 % Coût logistique 41.224 47 % Coût de structure 9.353, 10 % (V. Perdereau) JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

c. Autres méthodes d’amélioration des pratiques professionnelles JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Revue de pertinence des soins : recherche des admissions ou journées d’hospitalisation non pertinentes. Revue de mortalité morbidité : analyse des décès et de certains évènements morbides. Chemin clinique : prise en charge optimale et pluridisciplinaire des patients présentant la même pathologie. 4. Maîtrise statistique des processus : analyse chronologique d’indicateurs. JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Revue de mortalité morbidité Facteurs de mortalité : épidémie de choléra (Douala 2004) E. Guévart et coll. Cahiers Santé 16:3, sept 2006 Circuit : rétention à l’accueil,mauvaise orientation Diagnostic : peu rationnel, sous évaluation de gravité, insuffisance de présence du médecin Critères de surveillance mal connus, peu expliqués, insuffisance de surveillance effective JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Revue de mortalité morbidité Non respect des protocoles de prise en charge et de traitement : prescriptions « parasites » Prescription réservée au médecin, autonomie limitée de l’infirmier Mauvaise gestion des ressources humaines : Non respect des calendriers de garde, fatigue des personnels Rupture de médicaments JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

V. Organisation de la performance des soins JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Performance du système de soins JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Scores de performance (à partir d’un groupe d’indicateurs) : Indicateurs de fonctionnement des services : - accessibilité géographique - utilisation des services - adéquation des ressources humaines - adéquation des équipements - adéquation des médicaments - motivation des personnels JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Scores de performance 2. Indicateurs de qualité des prestations : Accueil des patients Disponibilité horaire Prestations du paquet minimum d’activité Utilisation d’ordinogrammes Coût abordable des prestations Formation continue des personnels JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Scores de performance 3. Indicateurs d’accessibilité économique des prestations : capacités de financement du patient financement public financement externe international JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Scores de performance 4. Indicateurs de fonctionnement de la gestion communautaire : fonctionnement du comité de gestion respect des fonctions capacités de gestion JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

B. Démarche de projet d’établissement JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Projet d’établissement Phase de synthèse Projet médical Projet d’établissement Projet de soins infirmiers Projet administratif et logistique JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

C. Organisation de la dynamique d’évaluation « gouvernance clinique » JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

1. Évaluation des pratiques professionnelles Trois questions aux professionnels JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

a. La pertinence des pratiques est-elle évaluée ? Hospitalisations Actes à risque Examens complémentaires Prescriptions médicamenteuses JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

b. Les risques liés aux soins sont-ils évalués ? Identification des actes, processus et pratiques à risque Analyse des évènements indésirables JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Le coût des prestations est-il évalué ? c. La prise en charge des pathologies et des problèmes principaux de santé est-elle évaluée ? Le coût des prestations est-il évalué ? JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

2. Évaluation de la gestion des ressources humaines Trois questions de management JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

a. La satisfaction des personnels est-elle évaluée ? Bilan social, conditions de travail, évolution de carrière, formation JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

b. La motivation des personnels est-elle évaluée ? JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux Audit de performance Indicateurs d ’activité (travailler +) Gain activité Indicateurs d ’organisation (travailler mieux) Gain qualité Performance JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Audit de performance : motivation Travailler + Gain activité Intéressement Performance JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Audit de performance : motivation Formation prof. Travailler mieux Gain qualité Reconnaissance socioprofessionnelle . Performance JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

c. l’autonomie des personnels est-elle optimisée ? JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Gestion des ressources humaines Transfert de compétences : Objectif : gain de temps médical sans perte de qualité et de sécurité JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Gestion des ressources humaines Résultats - qualité technique équivalente - gain sur info, conseil, suivi - moindre coût - meilleure répartition charge de travail - responsabilisation Nécessité d’une formation adéquate JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

3. La satisfaction des patients est-elle évaluée ? Enquêtes de satisfaction Délais d’attentes Traitement des plaintes et réclamations JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Gouvernance clinique Conditions de changement des pratiques Facteurs professionnels Formation auto évaluation Information Participation Contrôle par les pairs Facteurs de gouvernance Valorisation Réglementation Sanction JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux

Accessibilité et performance des soins Offre de soins optimisée Satisfaction des Attentes du patient Évaluation des pratiques Organisation des soins JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux