Petit voyage à l’intérieur d’un groupe d’analyse des pratiques entre pairs Société de Santé au travail de POITOU-CHARENTES NIORT 4 novembre 2014 Docteur Alain GROSSETETE, membre d’un GAPEP E-PAIRS à Lyon

introduction Approche par les risques (assurantiel, IPRP: collectif) Déployer un point de vue de clinicien en service de santé au travail, en réponse à une représentation de la santé au travail ayant conduit à mettre en péril la position clinique. Approche par la clinique médicale du travail: individuelle et à l’articulation entre individu et collectif pour déployer en tant que cliniciens, la prévention primaire des altérations de la santé Le pôle clinique: constituer un point de vue de clinicien en prévention primaire des altérations et des atteintes à la santé, un espoir avec l’arrivée des infirmières en santé au travail.

Introduction (suite) Mode de fonctionnement d’un groupe de pairs: 5 à 6 séances par an sur temps de travail Présentation d’un cas clinique Discussion sur le cas Rédaction d’un Compte rendu Lecture par le binôme (anonymisation) En « groupe projet »:Réflexion collective sur les « repères pour la pratique »

Jacqueline (vignette clinique) Jacqueline, mécanicienne 56 ans, travaille à la fabrication des élingues et sangles en tissus et polyuréthane. D’abord mécanicienne en usine de confection pendant 25 ans, elle s’est formée sur le tas. Dans cet atelier depuis 12 ans ; très expérimentée, les travaux les plus délicats (et les plus durs) lui sont confiés. Suivie par le même médecin du travail depuis 5 ans, qui travaille en binôme depuis 4 mois avec une infirmière. Jacqueline n’a pas eu encore d’entretien infirmier. Elle vient voir le médecin du travail parce que son poignet droit est douloureux, sur conseil de son généraliste.

Jacqueline , son récit: En arrêt depuis 2 mois pour apparition d’un canal carpien D. Est alors reçue par le binôme médecin /infirmière. A eu une première infiltration. Antécédents : épitrochléite D ; tendinopathie des deux coiffes (sans rupture) depuis 1an ; opérée canal carpien G il y a 5ans (est gauchère). Petit atelier de 6 personnes dont 2 mécaniciennes et une CDD jeune en formation pour travaux de couture d’œillets et de boucles pour 3 machines (dont une qu’elle seule utilise, pour les gros travaux : il faut forcer pour faire passer sous l’aiguille un tissus PVC doublé et guider la pièce qui peut être de grande taille et pend de chaque côté). Une mécanicienne en arrêt depuis plusieurs mois. L’atelier a été racheté il y a un an par un grand groupe spécialisé dans la fabrication d’élingues.

Jacqueline, récit 2: Explique qu’elle adore son métier. Veut absolument reprendre, s’ennuie chez elle, déprime, et de toute façons il faut qu’elle termine sa vie professionnelle: a dû s’arrêter pour élever ses enfants. S’est occupée de son père Alzheimer pris d’abord chez elle, puis récemment placé en maison médicalisée. Divorce (conflictuel) en cours. Craint de ne plus pouvoir continuer, assumer les frais, et pleure. Déclaré apte lors de la visite de reprise 15 jours plus tard. « Tient » 8 j avec anti -inflammatoires, puis n’en pouvant plus, s’arrête. Revoit le médecin du travail, qui déclare le canal carpien D en MP 57° tableau*.S’arrête . Visite du poste avec l’infirmière quelques jours après. Jacqueline est présente. Déclaration en inaptitude deux mois plus tard, avec demande de reclassement en sachant qu’il n’y en a aucun.   *Travaux comportant de façon habituelle soit des mouvements répétés ou prolongés d’extension du poignet ou de préhension de la main, soit un appui carpien, soit une pression prolongée ou répétée sur le talon de la main. Délai de prise en charge de 30 j (délai maxi entre fin de l’exposition et première constatation médicale de la maladie)

discussion entre pairs (1) Examen d’un retrait du poste? : pourquoi son maintien au poste avec toutes ses pathologies? Jacqueline est très réservée : ne présentait aucune plainte et « quand elle avait mal, allait voir son généraliste ». Invalidité ou déclaration MP ? Quelle coordination est-elle possible entre clinicien du travail et généraliste, pendant l’arrêt, en continuité des soins?  Visite du poste : a été effectuée à l’occasion de la visite de pré-reprise. La précédente visite de poste remontait à 5 ans; mais qu’ a pensé le préventeur de la CARSAT du poste ?

discussion entre pairs (2) En prévention primaire des TMS,  ,médecin et infirmière qu’auraient-il fait? Faut-il compter sur des symptômes? Et s’il n’y en a pas ? Comment faire avec le poste de quelqu’un qui ne se plaint de rien ? N’y avait-il pas une possibilité de la reclasser avant, dans l’atelier ? Examen clinique : modalités? : utilité d’un examen complet ou pas dans ce cas ? Dispute professionnelle entre pairs : les uns faisant un examen complet,(pour des tas de raisons) les autres partisans d’examiner ce qui fait mal.

Le CR du cas Jacqueline est adressé au binôme Ce que le binôme renvoie ensuite au groupe: Comment faire avec le poste de travail de quelqu’un qui ne se plaint de rien? (alerte préventive en prévention primaire?) Qu’écrire à l’employeur? Sur quelle règle professionnelle (adossée à la déontologie), s’appuyer pour mener la conduite de l’examen clinique ? Comment travailler en binôme, infirmière et médecin dans un cas comme celui-là?

Positionnement du binôme? Le positionnement du binôme: comme pair, non comme un « sachant ».   Est Extérieur au groupe Son rôle est de questionner les pratiques entrevues du groupe de pairs.

Positionnement et rôle du binôme (2) Le binôme ne s’invite pas à prendre part à la discussion; il ne formule aucun jugement de valeur sur ce qui est dit dans la séance; il essaie de renvoyer au GAPEP un questionnement par l'intermédiaire de la PR, sur ce qu'il n'a pas compris. Le questionnement est adressé par le binôme au GAPEP: il ne nécessite pas de réponse de la part du GAPEP au binôme. En revanche le GAPEP peut se saisir du questionnement émis par son binôme, s'il l'estime intéressant ou pertinent, et renvoyer à son binôme ses nouveaux éléments de réflexion.

Positionnement et rôle du binôme (3) S’assure qu’il y a eu débat sur les Pratiques Professionnelles, utilisation des références, recommandations et usage de la bibliographie. Quelles sont les pratiques professionnelles apparaissant en filigrane dans le compte rendu rédigé par le GAPEP ? ( consultation de médecine du travail bloquée sur la question de l’aptitude ; investigation de clinique médicale du travail?; place de la subjectivité ; existence ou non, d’un sujet qui est présent dans le CR, et qui exprime son point de vue ; tentative pour rendre compte du « travailler », du lien santé travail) dans le cadrage de la charte, qui prend le travail comme grille de lecture. Soulève pour cela des interrogations, mais aussi pointe des manques : ce que le binôme s‘attend à trouver dans le travail du groupe, et qu’il ne retrouve pas.  

rôle du binôme assure l’administration du GAPEP : fait le lien avec le groupe projet en lui adressant le CRA. Le GP tente de porter une analyse collective :à partir des travaux des groupes de pairs, et de construire collectivement des repères professionnels pour les pratiques. Le Groupe Projet rassemble les binômes deux fois par an. Il prépare le colloque annuel sur un thème choisi, et rassemble quelques disputes professionnelles à examiner.

Difficultés rencontrées dans les groupes d’analyse entre pairs multiples risques de dérives : l’approche par le travail insuffisante; analyse restant centrée sur la détermination de l’aptitude ; recherche d’une conduite à tenir; Une amélioration des pratiques professionnelles par leur présentation en petit comité, ce n’est ni une réunion d’étude de cas pour savoir comment traiter un cas difficile, ni une réunion de recherche de consensus, ni une tentative d’harmonisation des pratiques professionnelles (tous ces objectifs étant légitimes par ailleurs).

Mais l’objectif est ambitieux Pratiques professionnelles explorées en groupe de pairs: donner à voir ses pratiques, être en capacité de les expliciter; prendre le travail comme grille de lecture et déployer la clinique médicale du travail. Réfléchir sur ses PP est utile pour travailler en coopération (binôme infirmier- médecin). A cet égard, ce programme de DPC reste à déployer beaucoup plus largement, en groupes de pairs infirmiers en santé au travail( un nouveau métier en construction),et en groupes de pairs médecins.

conclusion Les groupes d’analyse des pratiques entre Pairs, pour améliorer les pratiques professionnelles , par la mise en discussion de Repères pour les pratiques professionnelles. Ces repères sont mis en discussion annuellement à l’occasion du colloque annuel du mois de juin sous la forme de disputes professionnelles (2015 : 7° colloque, en préparation actuelle sur la coopération du binôme médecin/IST, et second sur ce sujet, depuis celui de 2011). Les interventions intégrales et les débats sont mis sur le site et accessibles à tous.