Simplification du calendrier vaccinal FMC Soirée Actualités RMC Vienne – 12/12/2013 Simplification du calendrier vaccinal Dr Anissa Bouaziz Service de Médecine Interne – Rhumatologie – Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de VIENNE

Problématique Calendrier des enfants : Calendrier des adultes : Quand est-ce-que j'ai fait mon dernier rappel déjà ?... Calendrier des enfants : Complexe Beaucoup d’injections (mini 13, maxi 19) Calendrier des adultes : Rappels décennaux difficiles à mémoriser  Nécessité d'une simplification du calendrier vaccinal  But : améliorer l’acceptabilité de la vaccination et la couverture vaccinale

Moyens Réflexion débutée en 2008 Revue extensive de la littérature Audition d'experts nationaux et internationaux Collecte d'information de pays étrangers : Expérience de l'Italie, Finlande, Suède, Danemark : efficacité du schéma 2+1 en primo-vaccination DTPCa-Hib Adulte : protection par DTP > 10 ans (Suède, Roy. Uni, Pays-Bas) → On peut bien protéger avec moins de doses de vaccins Etude d’acceptabilité Percevac

Couvertures vaccinales Prise en compte des : Couvertures vaccinales Excellente jusqu'à 6 ans pour DTPCaHib Moins bonne à 15 ans (80% DTP, 57% Ca) Adultes : CV basse, ↘ avec l'âge (tétanos : 60% des plus de 64 ans) Épidémiologies des maladies à prévention vaccinale Diphtérie : cas importés, poursuite circulation en Europe de l'Est Tétanos : 9 cas en France en 2011 Poliomyélite : plan d'éradication OMS, dernier cas en France en 1990, pays endémiques 2012 (Afghanistan, Nigéria, Pakistan) Coqueluche : Réservoir = ado et adultes jeunes ↘↘↘ nb de cas et mortalité depuis introduction vaccination Données USA, Australie : efficacité moindre des vaccins acellulaires Jusqu'à 10 décès/an, nourrissons < 3mois +++ H. influenzae b : ↘ incidence méningite de 96% chez enfants < 5 ans

Les changements … en bref NOURRISSON : Modification primo-vaccination DTP-Coq-Hib-VHB avec un schéma 2+1 Avancement à l’âge de 11 mois des rappels VHB et pneumocoque ROR à 12 mois, puis 16-18 mois quel que soit le mode de garde de l’enfant Vaccination Méningo C à 12 mois (rattrapage recommandé jusqu’à 24 ans révolus) ENFANT et ADO : Rappel coquelucheux à 6 ans et à 11-13 ans Rappel dTcaP avec concentrations réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux à 11-13 ans ADULTE : Modification rappels à l’âge adulte  à âges fixes Rappel coquelucheux à 25 ans (cocooning) Et pas plus de 2 injections à chaque visite vaccinale

Primo-vaccination DTP-coq-HIb et Pneumocoque chez l’enfant Avant = 3+1 2 mois 3 mois 4 mois Rappel à 16-18 mois Maintenant = 2+1 Rappel à 11 mois

= fonctions acquises dès l'âge de 2 mois Arguments Equivalence immunologique du schéma de primo-vaccination 2+1 par rapport au schéma 3+1 Primo-vaccination → activation LT auxiliaires et LB → production d'AC → mémoire immunitaire = fonctions acquises dès l'âge de 2 mois Proche du schéma italien (3 mois, 5 mois + rappel) Expérience des USA sur l'efficacité de la primo-vaccination Pneumocoque en 2 doses (pénurie de vaccins)

DTP-coq chez l’adulte Avant Rappel tous les 10 ans Maintenant Rappels à âges fixes : 25 ans (+ coq) 45 ans 65 ans Puis tous les 10 ans (immunosénescence)

ROR → maintien 1ère dose ROR à 12 mois Pas de justification du ROR à 9 mois pour les enfants admis en collectivité (en dehors de périodes épidémiques) : Moindre immunogénicité du ROR administré à 9 mois par rapport à 12 mois, donc moindre protection Cette différence persiste après 2e dose → maintien 1ère dose ROR à 12 mois 2e dose à 16-18 mois Co-administration avec vaccin conjugué Méningo C à 12 mois

Coqueluche Réservoir : ado et jeunes adultes → contamination des nourrissons Données USA et Australie : Vaccins acellulaires : durée de protection moindre et durée de protection réduite pour les enfants totalement vaccinés avec V. acellulaires Nourrissons : importance de la protection de l’entourage +++ = stratégie du cocooning Début vaccination à 2 mois Nouveauté : rappel à 6 ans (↔ vaccin acellulaire et schéma 2+1) Importance de la visite à 25 ans (avant 1ère grossesse)

Que se passe-t-il dans les pays où on vaccine bien contre la coqueluche? L’épidémiologie change : Peu de cas aux âges traditionnels 2 pics : Le petit nourrisson trop jeune pour être vacciné L’adolescent et l’adulte Les nourrissons sont contaminés majoritairement par leurs parents Halperin SA. N Engl J Med 2007; 356; 110-3  Stratégie du cocooning

Calendrier en population générale 2 mois DTCaP-Hib-VHBa + PCV 13b 4 mois DTCaP-Hib-VHBa + PCV 13b 11 mois DTCaP-Hib-VHBa + PCV 13b 12 mois ROR(1) + Méningo C conjugué 16-18 mois ROR(2) 6 ans DTCaPc 11-13 ans dTcaPd + HPVe (11-14 ans, filles)  Immunisation complète à 16 mois a : Infanrix Hexa d : Répévax ou Boostrix Tetra b : Prevenar 13 e : Gardasil ou Cervarix c : Tetravac acellulaire ou Infanrix Tetra

Calendrier en population générale 25 ans dTcaPd (dTPf si vaccination coqueluche < 5 ans) 45 ans dTPf 65 ans dTPf + grippe 75 ans dTPf + grippe 85 ans dTPf + grippe … d : Répévax ou Boostrix Tetra f : Revaxis

Période de transition (enfants) Toute nouvelle vaccination se fait suivant le nouveau calendrier Se recaler le plus rapidement possible sur le nouveau calendrier

Période de transition (adultes) Après 25 ans, le recalage se fait sur le prochain rendez vous du calendrier vaccinal en respectant les règles suivantes : 1) Intervalle par rapport au dernier rappel ≥ 5 ans. Sinon, recalage sur le rendez vous n+1. 2) Intervalle entre dernier rappel et prochain rendez vous vaccinal ≤ 25 ans. Sinon, rappel immédiat. Délai entre ce rappel et le rendez vous vaccinal n de recalage devra être d’au moins 5 ans. Sinon, recalage sur le rendez vous n+1.

Période de transition (seniors) Après 65 ans, le recalage se fait sur le prochain rendez vous du calendrier vaccinal en respectant les règles suivantes : 1) Intervalle par rapport au dernier rappel ≥ 5 ans. Sinon, recalage sur le rendez vous n+1. 2) Intervalle entre dernier rappel et prochain rendez vous vaccinal ≤ 15 ans. Sinon, rappel immédiat. Délai entre ce rappel et le rendez vous vaccinal n de recalage devra être d’au moins 5 ans. Sinon, recalage sur le rendez vous n+1.

Maintien des vaccinations de rattrapage Coqueluche : vaccination des futurs parents / jeunes parents et personnes en contact étroit avec le nourrisson si dernier rappel Coq > 5 ans Rougeole : 2 doses de vaccin pour les personnes nées depuis 1980 Méningo C : 1 dose de vaccin jusqu'à l'âge de 24 ans révolus Hépatite B : jusqu'à l'âge de 15 ans révolus Papillomavirus : jusqu'à l'âge 19 ans révolus

Les autres nouvelles recommandations Grippe : Inclusion des personnes atteintes de maladie hépatique chronique (avec ou sans cirrhose) Infections invasives à Méningo non B : Privilégier vaccin tétravalent conjugué A, C, Y, W135* Entre 6 et 12 mois : seul le vaccin non conjugué A+C peut être utilisé autour d'un cas d'IIM groupe A HPV : Vaccination des filles entre 11 et 14 ans Rattrapage vaccinal recommandé jusqu’à l'âge de 19 ans révolus *Nimenrix® : AMM à partir de 1 an Menveo® : AMM à partir de 2 ans

Varicelle Pas de changement avec le nouveau calendrier Recommandations : concernent les personnes sans ATCD de varicelle ou avec histoire douteuse, +/- après contrôle sérologique Enfants candidats dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide Ado de 12 à 18 ans ♀ en âge de procréer ou après une 1ère grossesse Adultes exposés à la varicelle (dans les 3 jours) Professions de santé ou contact avec petite enfance Toute personne en contact avec immunodéprimé  Vaccination contre-indiquée pdt la grossesse

Prise en charge des plaies : rappels de vaccination antitétanique 24/05/2013

Références Simplification du calendrier vaccinal. D. Floret. Journal des Anti-infectieux (2013) 15, 102-109. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=350 Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°14-15 du 19 avril 2013 :

Présentation du service Médecine A – Hôpital de Vienne 5 praticiens : Dr Badet – Médecine Interne Dr Georgescu - Rhumatologie Dr Kimeh – Rhumatologie Dr Duverneuil - Rhumatologie Dr Bouaziz – Maladies Infectieuses et Tropicales Hospitalisation : 30 lits Consultations, hôpital de jour Secrétariat : 04 74 31 33 57