Dr John Oyston Kigali, Ruanda Janvier 2010 Intubation difficile Dr John Oyston Kigali, Ruanda Janvier 2010

Introduction Je m’appelle John Oyston J’habite à Toronto, la plus grande ville du Canada Ma voiture, ma maison ?

Introduction Je suis anesthésiologue à «The Scarborough Hospital».

The Scarborough Hospital Ce n’est pas un hôpital universitaire, mais c’est assez grand. 700 médecins dont 20 sont anesthésiologues Immigrés de 25 pays (chinois, tamils) On parle plus de 13 langues 20 salles d’opérations Nous sommes immigres de 25… Mois, je suis né en Angleterre

Intubation Difficile L’échec d’intubation est responsable de 30% des décès anesthésiques. Dans le monde chaque année 600 personnes meurent à cause d’une intubation difficile ou impossible. C’est un problème réel et important.

Qu’est-ce qu’on peut faire pour éviter ce problème?

Chaque anesthésie peut devenir un cas d’intubation difficile Même si l’anesthésie locale ou la sédation est planifiée, une intubation pourrait être nécessaire. (Il n’est pas recommandé d’envisager la réalisation d’une ALR sans avoir prévu une alternative en cas d’échec.) Le patient est seulement en sécurité quand l`opération est finie et il respire bien sans sonde trachéale.

Avant chaque anesthésie, il faut prendre en considération: Est-ce que le patient aurait une ventilation au masque difficile? Est-ce que l’intubation serait difficile? S’il y a un échec de l’intubation, aurions-nous la possibilité ou non d’utiliser un masque laryngé ou de faire un cricothyroïdotomie?

Les signes prédictifs d’une ventilation au masque difficile l’âge > 55 ans IMC (index de masse corporelle ) > 26 kg/m2 l’absence de dents la présence d’une barbe ronflement pendant le sommeil

Les signes prédictifs d’une ID antécédents d’ID une ouverture de bouche < 35 mm une classe de Mallampati > 2 la proéminence des incisives supérieures la mobilité mandibulaire et cervicale réduite distance thyromentonnière (DTM) < 6 cm

Certaines situations cliniques augmentent le risque d’ID: un IMC > 35 kg/m2 un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) tour de cou > 45,6 cm un état prééclamptique

Si on peut détecter l’intubation difficile avant l’anesthésie, on peut annuler l’opération Si on n’a pas de compétences ou d’équipement nécessaires pour gérer une voie aérienne difficile, il faudrait décider en avance de ne pas procéder à une opération non urgente et faire transférer le patient. Ainsi, cest importante to be able to detect a difficult intubation in advance, mais c`est difficile

Si l’opération est urgente, il faut prendre en considération: D’utiliser l’anesthésie locale D’utiliser de la kétamine ou sédation D’intuber à travers le masque laryngé Faire une trachéotomie sous anesthésie locale Ainsi, cest importante to be able to detect a difficult intubation in advance, mais c`est difficile

Chaque intubation peut être difficile Le dépistage de l’intubation difficile (ID) et de la ventilation au masque difficile (VMD) doit être systématique et documenté chaque fois qu’une intubation est prévue. Il faut planifier à l’avance.

Points importants Confirmer que tous les moniteurs sont en place et fonctionnent bien Vérifier que l’oxygène et la pompe aspirante sont disponibles. Préparer le ballon et le masque, l’équipement d’intubation et le matériel de prise en charge d’une ID.

Maintien de l’oxygénation pendant l’intubation. Tous les patients doivent être préoxygénés, plus particulièrement quand les patients sont à risque de désaturation pendant l’intubation: une intubation en urgence avec induction séquence rapide (ISR), une VMD prévisible, ou une ID prévisible, l’obésité et la grossesse, l’enfant le sujet âgé et le bronchopathie chronique

Préoxygénation Préoxygénation doit être réalisé avec un masque étanche, un débit de gaz suffisant et un ballon de taille adaptée. Il est recommandé de réaliser la préoxygénation à FiO2 à 100% pendant trois minutes, ou en demandant au patient de réaliser huit respirations profondes avec un débit de 10 l/min d’oxygène.

En cas d’échec de l’intubation Essayez encore une fois avec un lame ou une position différente. En cas d’échec, n’oubliez pas que le plus important n’est pas l’intubation mais l’oxygénation du patient. Ne tenter plus l’intubation.

Handbook of Difficult Airway Management Limit Attempts at Intubation Il est recommandé de ne pas s’obstiner à intuber …after more than 3 (optimal) attempts the likelihood of success is much lower than the probability of losing the airway completely…. Carin Hagberg Handbook of Difficult Airway Management …au-delà de trois essais (optimaux) l'éventualité de réussite est moindre que la probabilité de perdre la voie aérienne complétement… Once the airway is lost, additional attempts at intubation just worsen tissue hypoxia and increase the trauma and difficulty

Optimisation exposition S’assurer que la tête du patient est bien positionnée et l'utilisation d'une flexion du cou. La manœuvre de « BURP » déplace le cartilage thyroïde entre trois doigts dans un mouvement d'abord postérieur puis céphalique et enfin vers la droite. Lame de taille appropriée Lame de forme appropriée Benumof has usefully defined “best attempt” at laryngoscopy Important determination if communicating difficulties or coming to help a colleague

Comment utiliser un mandrin notamment pour les patients ayant une glotte antérieure. Préparer en avance Sonde trachéale taille 6 Bien lubrifiée En forme de bâton de hockey Déplacer le mandrin quand la sonde est dans le larynx.

Si le patient n’est pas ventilable au masque: La priorité n’est plus l’intubation mais l’oxygénation. Appel à l’aide Un ML doit être mis en place immédiatement.

Masque laryngé Il n’existe pas de facteurs prédictifs d’une difficulté d’insertion de ce type de dispositif. La classe de Mallampati n’a pas de valeur pronostique d’un échec. Le taux d’échec d’insertion était plus élevé après traitement radiothérapique d’un cancer ORL Une ouverture buccale < 2 cm et la présence d’une tumeur pharyngée ou laryngée sont des contre-indications à l’emploi d’un ML.

ML-Fastrach le ML-Fastrach™ permet à la fois la ventilation et l'intubation soit à l'aveugle, soit avec un fibroscope

En cas d’échec ou de contre-indication du ML, l’oxygénation par voie intercricoïdienne s’impose. La trachéotomie est difficile à réaliser rapidement dans les situations d’urgence. La cricothyroïdotomie est préférée à l’oxygénation transtrachéale

Cricothyroïdotomie Il existe plusieurs dispositifs de cricothyroïdotomie prêts à l’emploi, dont la mise en place est rapide mais comporte un risque élevé de lésions iatrogènes. Ces dispositifs cependant nécessitent un apprentissage et doivent être utilisés avec prudence lorsque les rapports anatomiques du cou sont modifiés.

Cricothyroïdotomie Utilisez un scalpel et une sonde trachéale (taille 4) fournie avec un mandrin

Dispositifs de Cricothyroïdotomie Numerous percutaneous kits available …good idea to stock your favourite and keep familiar with it.

Comment essayer une intubation difficile prévue Trois niveaux d’anesthésie peuvent être envisagés : une intubation vigile une intubation sous anesthésie générale en ventilation spontanée une intubation sous anesthésie générale avec curarisation 

Avant chaque anesthésie, il faut se poser trois questions: Est-ce que le patient aurait une ventilation au masque difficile? Est-ce que l’intubation serait difficile? Est-ce que l’utilisation d’un masque laryngé ou d’un dispositif de cricothyroïdotomie serait un défi?

3 «Oui» (< 1% de patients) Trop dangereux pour anesthésie générale avant l’intubation seule une technique vigile associée à une anesthésie locale ou locorégionale est envisagée. Le maintien de la ventilation spontanée est indispensable. Utiliser : soit une laryngoscopie directe, soit l’intubation nasotrachéal à l’aveugle, soit le fibroscope ou soit une trachéotomie

2 «Oui» (<5% de patients) On peut faire une sédation et utilisez une anesthésie locorégionale de la voie aérienne L’adjonction d’un curare ne peut pas être envisagée Le maintien de la ventilation spontanée est indispensable

0-1 «Oui» (>95%) Il n’y a pas de problème! On peut faire une intubation sous anesthésie générale avec curarisation

Intubation vigile ou non? Si l’intubation est prévue impossible ou raisonnablement non envisageable avec une laryngoscopie standard, seule une technique vigile associée à une anesthésie locale ou locorégionale est envisagée. Le maintien de la ventilation spontanée étant indispensable. En cas d’estomac plein, seule l’intubation sous anesthésie vigile doit être pratiquée. Si l’intubation est prévue difficile mais envisageable avec d’autres techniques que la fibroscopie, l’éventualité d’une VMD doit être recherchée  S’il n’y a pas de risque de VMD, l’anesthésie générale peut être envisagée.

Comment réaliser l’anesthésie locorégionale de la voie aérienne L’anesthésie topique peut être réalisée avec 20 ml de lidocaïne 1 % administrée en aérosol et avec un gargarisme avec 5 ml de lidocaïne 2 %. Enfin, l’anesthésie trachéale peut être réalisée par injection à travers de la membrane intercrico-thyroïdienne de 2 à 4 ml de lidocaïne 2 %.

lidocaïne

Comment réaliser une sédation? L’objectif étant de maintenir une ventilation spontanée, Les protocoles les plus anciens associent le midazolam, le propofol et le fentanyl en titration. L’intubation pouvait être réalisée lors d’une anesthésie conduite avec le sévoflurane seul, tout en maintenant la ventilation spontanée.

Curarisation ou non L’adjonction d’un curare à l’anesthésie ne peut être envisagé que secondairement, lorsqu’un relâchement musculaire est jugé indispensable à la réussite de l’intubation et après s’être assuré que la ventilation au masque est possible. Le suxaméthonium est recommandé dans ce cas à la posologie de 1 mg/kg; le bloc maximum des muscles adducteurs laryngés est obtenu en environ 60 secondes, la décurarisation spontanée de ces muscles survient dans un délai compris entre 4 et 10 minutes.

L’intubation trachéale n’est pas toujours une fin en soi. L’oxygénation du patient et la prévention de l’inhalation bronchique sont des éléments primordiaux. 

Les techniques alternatives

L’intubation à l'aveugle par voie nasotrachéale Assez rare À utiliser si on ne doit pas faire une flexion du cou, par exemple avec les victimes de traumatisme crânien ou cervico-facial Il faut maintenir la ventilation spontanée. Taux de réussite 86% (≤ 3 essais) Complications: 1. Saignements L’anesthésie topique du nez doit être associée à un vasoconstricteur. 2. Vomissements

Trachlight Permettant une intubation à l'aveugle en position neutre Indiqué chez des patients victimes de traumatisme crânien. Le repérage de la situation intratrachéale de l'extrémité distale se fait par transillumination sus-sternale. Les taux de succès de cette technique sont toujours supérieurs à 90 % à la première tentative. Aucune étude n'a été publiée à ce jour évaluant ce matériel dans des conditions d'urgence.

Glidescope Cet appareil utilise une caméra au bout de la lame du laryngoscope et nous permet de voir le larynx sur un écran. Il fournit en général une excellente visualisation glottique, mais diriger une sonde endotrachéale entre les cordes vocales n’est pas toujours facile.

Extubation Il faut avoir des conditions optimales Les critères conventionnels d’extubation doivent être respectés particulièrement un réveil complet et une décurarisation confirmée Penser à utiliser le guide échangeur creux d’extubation

FINIS Est-ce qu’il y a des questions?

Composition recommandée d’un chariot d’intubation difficile • Pince de Magill • Sondes d’intubation de tailles différentes • Lames métalliques de Macintosh de toutes tailles • Mandrins longs béquillés • ML-Fastrach de tailles différentes • Dispositif d’abord trachéal direct : set de cricothyroïdotomie • Dispositif d’oxygénation transtrachéale validé (injecteur manuel) • Guide échangeur creux d’extubation • Fibroscope et une source de lumière

Composition recommandée d’un chariot d’intubation difficile • • Mandrins longs béquillés • ML-Fastrach de tailles différentes • Dispositif d’abord trachéal direct : set de cricothyroïdotomie • Dispositif d’oxygénation transtrachéale validé (injecteur manuel) • Guide échangeur creux d’extubation

Special Situtations Chez la femme enceinte, la technique de quatre capacités vitales pendant 30 secondes est une alternative à la préoxygénation standard (grade D). Chez l’obèse, la position demi-assise est recommandée pendant l’oxygénation (grade D). Chez l’insuffisant respiratoire il est recommandé de prolonger la préoxygénation sous contrôle de laFeO2 (grade D). Après induction, la pose d’une canule oro-pharyngée est recommandée, car elle facilite la ventilation au masque (grade C). L’utilisation du circuit principal est recommandée, car il permet la surveillance des gaz expirés, de la spirométrie et des pressions d’insufflation (grade D). La ventilation au masque en pression ou en volume contrôlés, en utilisant le circuit principal du respirateur, est une pratique à encourager (grade D). Il est recommandé de ventiler un patient dont la SpO2 chute en dessous de 95 %, même s’il est à estomac plein

Laryngoscope, 2 lames de Mac Intosh métalliques, une lame à usage unique, canule de Guedel, pince de Magill, ruban adhésif, seringue, mandrin d'intubation.

Anatomie

Anesthésie pour ID prévisible (hors fibroscopie) L’anesthésie générale peut être envisagée selon le contexte (grade D). Le choix ou non du maintien de la ventilation spontanée doit tenir compte de la possibilité de ventiler au masque et d’utiliser les techniques d’oxygénation recommandées (grade E). La profondeur de l’anesthésie et le relâchement musculaire doivent être suffisants pour optimiser les conditions d’intubation (grade D). L’anesthésie doit être rapidement réversible (grade E). Le propofol et le sévoflurane sont les agents de choix, en l’absence de risque d’obstruction des VAS (grade C). L’adjonction d’un morphinique optimise les conditions d’intubation mais expose à un risque de dépression respiratoire et d’apnée (grade C). L’administration des agents à objectif de concentration est recommandée (grade C). Si la curarisation s’avère nécessaire, seule la succinylcholine peut être recommandée en l’absence de contre-indication (grade C).

L’obèse, la femme enceinte, le nourrisson, l’enfant atteint d’une infection des VAS et l’insuffisant respiratoire peuvent désaturer malgré une préoxygénation bien conduite. Chez l’obèse, l’enfant et la femme enceinte, en raison de la diminution de la Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) ( le volume de gaz qui reste dans les poumons à la fin de l'expiration spontanée). , la dénitrogénation est plus rapide mais le temps d’apnée est plus court.