Ministre de la Santé Publique et de la Population Initiation d’un patient à la thérapie antirétrovirale

Objectifs Décrire les principes du traitement antirétroviral Considérer les facteurs affectant la prise des ARV Choisir le meilleur régime ARV pour un patient Adapter le choix d’un régime ARV dans les cas de la TB et de la grossesse Préparer un patient pour commencer le traitement antirétroviral

3 Buts de l’initiation Déterminer le schéma thérapeutique Déterminer la date de mise en route du traitement antirétroviral Discuter de l’adhérence et autres questions

Principes de la thérapie antirétrovirale La combinaison de 3 antirétroviraux au moins pris en même temps est plus efficace pour empêcher la réplication du VIH Il est impossible d’éradiquer le VIH avec les médicaments ARV existants Pour de meilleurs résultats cliniques un niveau d’ adhérence de plus de 95% est nécessaire

5 Principes de la thérapie antirétrovirale (suite) L’adhérence empêche le développement de virus résistants et l’échec thérapeutique Lorsque l’adhérence diminue, la charge virale augmente et le risque de progression vers le SIDA augmente

Principes de la thérapie antirétrovirale (suite) Il est nécessaire de réserver des options thérapeutiques pour le futur Tout schéma thérapeutique a une toxicité potentielle Il n’est jamais urgent de commencer le traitement ARV C’est au patient de prendre la décision ultime de commencer ou pas le traitement ARV

7 Principes de la thérapie antirétrovirale (suite) Le stade clinique d’un patient prédit sa réponse au TAR, mais il n’est pas suffisant pour déterminer s’il faut interrompre le traitement:  Les patients commençant le TAR et qui sont à un stade avancé de la maladie du SIDA auront de moins bons résultats que les patients étant à un stade moins avancé et ceci, même en contrôlant la variable du compte CD4. Néanmoins, de nombreux patients à un stade très avancé du SIDA répondent très bien au TAR. Source: Egger, M et al. 2002

8 Patients avec ARN HIV <400 copies/mL, % Niveau d’adherence ( % ) Source: Paterson, et al. 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 1999; Chicago, IL. Abstract 92. Principes de la thérapie antirétrovirale (Suite)

Facteurs affectant la prise des ARV Dimension et nombre de comprimés Fréquence des doses Mode de prise des comprimés (avec ou sans nourriture) Effets secondaires des médicaments (à court et à long terme) La résistance possible pour les personnes ayant déjà été sous ARV Infections opportunistes coexistantes

Facteurs affectant la prise des ARV : contre-indications aux ARV Eviter:  AZT si anémie < 7.5, plaquettes < 50  Tous les ARV si hépatite aiguë (test de fonction hépatique 5 fois supérieur à la normale)  Tous les ARV si insuffisance rénale aiguë (Cr > 3 fois supérieure à la normale)  d4T avec ddI car risque élevé d’acidose lactique, spécialement durant la grossesse  d4T ou ddI car neuropathie périphérique, pancréatite  Tous les ARV si histoire d’ allergie aux médicaments

11 Facteurs affectant la prise des ARV : Interactions médicamenteuses et leur effets secondaires d4T + AZT  Antagonisme in vitro et in vivo d4T + ddI  Taux élevé de neurotoxicité, hépatotoxicité, acidose lactique, pancréatite ddI + DDC or d4T + DDC  Taux élevé de neurotoxicité Source: DHHS Guidelines, 2005

12 Facteurs affectant la prise des ARV : système de santé La disponibilité en Haïti Le coût Les conditions de stockage

13 Choix du régime thérapeutique en Haïti 1ère intention  AZT + 3TC + Efavirenz (EFV) ou Névirapine (NVP)  d4T + 3TC + Efavirenz (EFV) ou Névirapine (NVP)  AZT + 3TC + Abacavir (ABC): utilise surtout en cas de TB/SIDA en debut de traitement 2ème intention  ddI + 3TC + Efavirenz (EFV) ou Névirapine (NVP)  ABC + 3TC + Efavirenz (EFV) ou Névirapine (NVP)  2 INTI +IP: AZT + ddI + NFV  AZT + 3TC + Abacavir (ABC): utilise surtout en cas de TB en cours de traitement Source: MSPP, 2004

14 Choix du régime thérapeutique en Haïti (suite) Combinaisons à éviter  Monothérapie  Bithérapie (2NRTI)  Régime trinucléosidique ayant montré un taux élevé d’échec thérapeutique  ABC + TDV + 3TC  ddI + TDV + 3TC

Le Traitement ARV et les IO En général, la priorité est donnée au traitement des infections opportunistes avant de débuter le traitement antirétroviral Ceci pour prévenir le début du syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) qui peut provoquer une réponse inflammatoire et une exacerbation des IO Dans le meilleur des cas, le patient doit être sans fièvre et sans rash avant le début des ARV

16 Le Traitement ARV et les IO (Suite) Prophylaxie des infections opportunistes  Cotrimoxazole (TMS/SMP) prévient:  IsosporoseCyclosporose  ToxoplasmosePneumocystose  Salmonellose non typhiquePaludisme  Pneumonies bactériennes  Isoniazide (INH) prévient  La tuberculose

Choix d’un régime ARV dans les cas de TB Difficult é s psychologiques de g é rer 2 affections graves qui mettent la vie en danger Interactions m é dicamenteuses Augmentation du nombre de comprim é s à prendre Syndrome de Reconstitution Immunitaire (SRI)

NNRTIEffet de Rifampicine Névirapine  % Efavirenz  % Choix d’un régime ARV dans les cas de TB (suite) Interactions entre INNTI et Rifampicine

Rifampin IP Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir/ritonavir  80 %  35 %  90 %  82 %  81 %  75 % Choix d’un régime ARV dans les cas de TB (suite) Interactions entre les IPs et Rifampicine

Choix d’un régime ARV dans les cas de TB (Suite) Schémas thérapeutiques en Haïti : ARV et TB (Rifampicine)  1ère ligne  AZT + 3TC + EFZ (800mg)  2ème ligne  AZT + 3TC + ABC

Choix d’un régime ARV dans les cas de TB (suite) Quand initier TAR (si le taux de CD4 est accessible) Source: OMS (12, 2003) Scaling up Antiretroviral therapy in resource- limited settings CD4+Recommandations CD4+<200Commencez TAR d è s que possible, d è s que le malade s'est stabilis é sur la Rx TB. Normalement, apr è s 2 semaines à 2 mois de traitement TB CD4 entre 200 et 350 Traitez imm é diatement la TB. Commencez TAR apr è s la phase d'initiation, ou apr è s le traitement de la TB. CD4 > 350Commencez TAR apr è s le traitement de la TB, à moins qu'il y aie d'autres conditions du stade IV qui exigent l ’ initiation plus rapide de TAR.

22 Choix d’un régime ARV dans les cas de TB (suite) (si le taux de CD4 n’est pas accessible) Etat cliniqueRecommandations ConservéRetarder le traitement ARV jusqu’à la fin du traitement anti-TB Moyennement alt é r é Débuter le traitement ARV après la phase intensive du TB (2RHEZ/6HE ou 4 RE) Tr è s alt é r é Faire simultanément le traitement ARV et le traitement anti-TB

Choix d’un régime ARV dans les cas de la grossesse Initier le traitement ARV après le 1 er trimestre Eviter l’EFV  Qui peut être donné seulement au 3 ème trimestre, avec des injections de progestérone, et utilisation de préservatifs

24 Préparation d’un patient pour le traitement ARV (Suite) Ne pas commencer le traitement ARV lors de la première visite clinique— une période d’éducation et de préparation est indispensable afin de maximiser l’adhérence au traitement à l’avenir.

25 Préparation d’un patient pour le traitement ARV (Suite) Passer en revue  Les avantages escomptés  Les effets secondaires éventuels du traitement choisi  Les interactions médicamenteuses possibles  Le concept de partenariat entre le patient et le prestataire de soins  L’engagement à vie probable du patient à l’égard du traitement  Le besoin indispensable d’avoir des relations sexuelles protégées afin de prévenir la transmission du VIH  L’importance de l’adhérence au traitement  La nécessité de signaler les effets secondaires ressentis

Préparation d’un patient pour le traitement ARV (Suite) Au cas où le patient éprouve des difficultés à prendre les médicaments à cause des effets secondaires, ou pour des questions logistiques etc., il/elle doit contacter ou se rendre à la clinique dès que possible. Au cas ou le malade pense qu'un médicament cause des effets secondaires indésirables il/elle doit continuer à prendre tous les médicaments, et est appelé à se rendre à la clinique dès que possible pour être évalué.

Préparation d’un patient pour le traitement ARV (Suite) En cas d’effet secondaire du à un médicament, le malade ne doit pas arrêter ce médicament spécifique et continuer à prendre les deux autres. Si le malade est à cours d'un médicament, il doit appeler la clinique dès que possible pour obtenir une recharge du troisième agent. S’il/elle ne peut pas venir à la clinique il est préférable pour le malade d’arrêter les deux médicaments que de les prendre sans le troisième agent.

Points à retenir TAR est indiqué chez tout patient au stade III et IV de la classification de l’OMS et/ou ayant un taux de CD4, entre 200 et 350. L’objectif du TAR est de renforcer le système immunitaire en augmentant le taux de CD4. Le résultat est l’inhibition du processus de réplication du VIH par les médicaments, réduisant le taux du virus au plus bas niveau détectable par les tests de charge virale actuellement disponibles Le schéma de première intention en Haïti est 2 NRTI (AZT ou D4T+3TC) + 1 NNRTI (EFV ou NVP).

Points à retenir Des situations telles qu’une infection opportuniste, une anémie ou une grossesse vont modifier le protocole de traitement. Il est donc impératif de bien évaluer le patient avant de commencer le traitement antirétroviral. Chez des patients qui suivent déjà une thérapie antituberculeuse, l’utilisation de la Rifampicine va modifier le choix et le dosage des médicaments ARV. Le traitement ARV sera initié dans un délai plus ou moins court suivant la sévérité de l’immunodéficience du patient.

Points à retenir (suite) Le traitement antirétroviral ne devra être prescrit qu’à un patient qui a une compréhension claire des protocoles thérapeutiques et qui les accepte, qui sait pourquoi il prend ses médicaments et l’importance d’une bonne adhérence au traitement. Il faut toujours s’assurer que le patient soit prêt avant de lui prescrire un traitement antirétroviral. Il n’est jamais urgent de commencer un traitement antirétroviral. Le patient doit être prêt sur le plan médical, psychologique et social et doit vouloir le traitement.