La pertinence des soins Dr Dominique RUCHARD Dr Michel MARTY CNAMTS Journée FHP DIM 2 décembre 2014

Pertinence des soins Trois Thèmes Pertinence de l’environnement Chirurgie ambulatoire/Hospitalisation complète Hospitalisation de jour versus actes externes SSR vs kinésithérapie en ville…. Pertinence des actes Actes chirurgicaux Actes diagnostics Prescriptions (biologie, médicaments,….) Pertinence des parcours Trajectoire des patients dans système de soins, y compris médicosocial Référentiels? Analyse médico économiques avec données de résultats ….

Pertinence des soins Quels enjeux ? Qualité des soins aux patients ++++ Éviter soins inutiles avec leurs conséquences Pour apprécier la pertinence des parcours il faut avoir des référentiels et des données de résultats Organisation des soins +++ Pertinence du parcours  réorganisation de l’offre, articulation hôpital/ville/médicosocial Economiques +++ (?) Pour affirmer les conséquences économiques il faut mesurer la non pertinence Actes chirurgicaux? A priori impact limité par acte Actes exploratoires potentiellement bien plus important Parcours de soins ??? (tarification au parcours?)

Pertinence des soins Pourquoi l’Assurance Maladie s’intéresse à la pertinence des soins ? En fait de tout temps l’AM s’est intéressée à la pertinence, car il est normal de vérifier si les prises en charge sont justifiées exemples : coupes transversales dans les années 1980/1990 (adéquation à la structure), enquêtes GAIN, puis enquêtes ciblées : endoprothèses aortiques (2002), chirurgie bariatrique (2002/2003), projet ECSSH 1996-1999) Plus récemment elle a travaillé sur : la chirurgie ambulatoire depuis 2003 (avec la MSAP depuis 2008) la pertinence des actes chirurgicaux depuis 2007 l’hospitalisation de jour depuis 2009 les parcours de soins depuis 2012 (charges et produits)

Pertinence des soins La pertinence des actes chirurgicaux? Pourquoi s’intéresser à la pertinence des actes en 2007? Connaissance de non respects de référentiels (enquêtes) Apparition de la T2a (effet secondaire connu) Sollicitation des fédérations hospitalières Pourquoi les actes de chirurgie ou de médecine interventionnelle? Plus facile à repérer dans les bases de données Calcul de taux de recours départementaux pour 16 actes saisine des régions et conséquences (2007-2012) Groupe GDR ARS depuis 2012 (ministère, HAS, ARS, CNAMTS) et Copil pertinence (avec fédérations hospitalières)

Pertinence des soins Quelles méthodes utiliser? Il faut différencier les méthodes d’analyse/mesure et les actions pour faire respecter les référentiels : Méthodes d’analyse/mesure : taux de recours, indicateurs, analyse de dossiers Obtention de référentiels actualisés portant sur les indications (HAS) Méthodes pour faire respecter les référentiels Information (public, professionnels) Formation (formation initiale, DPC….) Accompagnement (par des pairs ou externe) Contraignantes (type MSO ou MSAP) Incitation ou sanction financière Contractualisation (peut reprendre les actions précédentes par le biais d’objectifs à atteindre),…. Document du groupe GDR ARS

Pertinence des soins Quelles méthodes utiliser? Certaines ont déjà été employées et ont donné des résultats : Démarche de 2008/2009 en régions CIRS (taux de recours) Bonne approche pour déceler des problèmes Pour affirmer : nécessité de retourner au dossier (lourd) et de référentiels actualisés Accompagnement par l’Assurance Maladie (stents coronariens, imagerie conventionnelle (thorax, Asp, crâne..) résultats mitigés MSAP (Chirurgie bariatrique, CPRE, Hdj) depuis 2009 Saisine commune (Ministère/CNAMTS) de la HAS en 2010

Quelles méthodes? (En cours) Pertinence des soins Quelles méthodes? (En cours) Les méthodes d’analyse doivent être validées et les méthodes de correction testées et évaluées En cours : Indicateurs de ciblage en complément des taux de recours (2012/2013) (cf suivantes) Stratégie d’actions en fonction des analyses groupe GDR ARS (information/formation/incitation/contrainte…) (articulation analyse/actions) Exemple de l’accompagnement césarienne par la HAS et les réseaux périnatalité avec indicateur de taux de césariennes attendu (2013/2014) Groupe GDR ARS (information des patients, lower value procédure) Evaluation des actions menées +++++ : exemple des indicateurs de ciblage avec test de validation

Pertinence des actes – Elaboration d’une méthode de ciblage Méthode élaborée en 2012-2013 sur les thèmes de l’appendicectomie et chirurgie du canal carpien : Actes chirurgicaux fréquents Disparités interdépartementales de recours aux soins Analyses menées en région en 2008-2009 Analyses statistiques retrouvant des éléments intéressants

Pertinence des actes – Méthode de ciblage Qu’est ce qu’un indicateur de ciblage ? Un indicateur qui attire l’attention sur un ES (ou un professionnel) «atypique», avec un risque plus élevé de non respect des référentiels Indicateur de production (et non plus une approche consommation) Origine de ces indicateurs Travaux en région 2008-2009 Avis d’experts (conseil scientifique de la CNAMTS) 2 types : Indicateurs construits sur la base des recommandations et indicateurs construits sur les constats « épidémiologiques » Analyse statistique Exigences pour leur élaboration Issus des systèmes d’information disponibles En nombre réduit

Indicateurs - Appendicectomie Part relative des patients de moins de 20 an Sexe ratio (H/F) des patients opérés de l'appendicite et/ou du sexe ratio des patients de moins de 20 ans opérés de l'appendicite Part relative des appendicectomies sans complication Durée moyenne des séjours d’appendicectomie sans complication Part relative des appendicectomies dans l'activité de chirurgie digestive Programme opératoire hebdomadaire (Part relative du jour de la semaine le plus chargé) Évolution du nombre d'appendicectomies sur 3 ans / 5 ans Part des patients opérés d’une appendicectomie ayant bénéficié d’au moins un acte d’imagerie réalisé dans le mois qui a précédé le jour d’admission ou pendant leur séjour à l’hôpital

Indicateurs – Chir. du Syndrome du canal carpien Taux d'évolution du nombre d'interventions pour un SCC entre 2006 et 2011 Part relative des patients de 65 ans et plus opérés pour un SCC en 2011 Part relative des interventions pour SCC dans l'activité d'orthopédie en 2011 Part relative de patients ayant eu un EMG dans les 12 mois précédant l'intervention en 2011 Part relative des patients avec infiltrations avant intervention en 2011 (12 mois) Part relative de patients avec attelles avant intervention en 2011 (12 mois)

Pertinence des actes – Méthode de ciblage Premiers travaux de validation de ces indicateurs au niveau de la CNAMTS (caractère discriminant) : Calcul de seuils en fonction de la distribution de la valeur des indicateurs observée France entière Ce qui a permis de définir des niveaux d’alerte (clignotants) : à partir des valeurs des centiles Puis 3 segments A, B et C regroupant les différents établissements en fonction du nombre de seuils d’alerte (clignotants) atteints : A regroupant les établissements sans clignotant et C ayant un nombre élevé de clignotants

Pertinence des actes – Test méthode de ciblage Avant d’utiliser cette méthode de ciblage en routine, il était nécessaire de tester la qualité du ciblage Comparaison au taux de respect des référentiels grâce à une analyse des dossiers médicaux au regard des référentiels de la HAS Nécessité de recueillir des informations dans établissements du segment C et A (12 de chaque), estimation à partir du nombre de dossiers Choix d’un nombre de dossiers suffisants (30 par établissement) dans les 2 segments pour conclure sur la validité des indicateurs Choix des régions par analyse des répartitions des établissements dans les segments

Pertinence des actes – Test méthode de ciblage Méthode du test en région Préciblage national des établissements Source PMSI 2011 Etablissements avec production ≥ 50 pour appendicectomie, 30 pour SCC Selon le segment A ou C Choix des établissements en région Échantillonnage de dossiers (30 dossiers par établissement) Chirurgie du SCC : GHM 01C13 (codes CCAM AHPA009 et AHPC001) Appendicectomie : exclusion des moins de 6 ans, de préférence les moins de 20 ans et les GHM 06C09 et 06C08 Pour chaque dossier remplissage d’un questionnaire avec algorithme décisionnel issu des référentiels HAS Recueil des données par un médecin conseil sur site au cours du 1er semestre 2013

► Pertinence a posteriori Appendicectomie – Algorithme ► Pertinence a priori Douleur abdominale et présence de la triade de la HAS (défense abdominale, hyperleucocytose ≥ 10 000/ml, CRP > 8 mg/l)  Douleur abdominale et triade incomplète : pertinence retenue si un examen réalisé est contributif (échographie abdominale, scanner, IRM, cœlioscopie)   ► Pertinence a posteriori Si atteinte inflammatoire jugée irréversible, dans le CRO et le CR Histologique. En cas de doute, les atteintes inflammatoires limitées à la muqueuse et la sous muqueuse ont été classées en formes réversibles Forme irréversible macroscopique : appendicite suppurée, abcédée, phlegmoneuse, gangréneuse, forme tumorale Forme irréversible microscopique, selon la classification d’Arc et Aurc : Groupe I (formes aiguës typiques), Groupe II (formes graves), et Groupe V (formes tumorales ou pseudo tumorales).

Appendicectomie - Résultats 14 régions (ARS) 24 établissements (33 dossiers / ES) 788 dossiers (790 - 2 ATI) Répartition des dossiers par segment   Nombre de dossiers Part relative Segment A 411 52,5% Segment C 372 47,5%

Appendicectomie - Résultats * Tous les éléments du dossiers y compris post opératoires : aspect inflammatoire de l'appendice dans le CRO et le CRH ** éléments diagnostics préopératoires : cliniques et para cliniques (Référentiel HAS) ► Validation statistique de la méthode de ciblage : il existe une différence significative entre les taux de pertinence des établissements du segment C et ceux du segment A ► Taux de pertinence important sur les 2 échantillons mais disparités +++ : de 24% à 100% Taux de pertinence « globale » important mais disparités +++ (de 24% à 100%) Taux de pertinence « a priori » plus faible avec disparités +++ (de 0% à 98%) témoignant d’un suivi imparfait des recommandations HAS Pertinence

Chirurgie du SCC – Algorithme ► Pertinence  1. Symptomatologie du nerf médian ≥ 3 mois et EMG positif dans le territoire nerf médian et : Pas d'amélioration après traitement conservateur (2 infiltrations en 6 mois et/ou port d’orthèse pendant 3 mois) - Ou récidive après traitement conservateur - Ou traitement conservateur refusé par le patient   2. Forme évoluée (déficit moteur et/ou amyotrophie, ou atteinte sévère à l'EMG) ► Non pertinence 1. Traitements conservateurs insuffisamment essayés en nombre, et en durée avant intervention 2. Formes modérées de SCC n’ayant pas fait l’objet d’un traitement conservateur

Chirurgie du SCC - Résultats 15 régions (ARS) 24 établissements (34 dossiers / ES) 835 dossiers Répartition des dossiers par segment   Nombre de dossiers Part relative Segment A 440 52.7% Segment C 395 47.3%

Chirurgie du SCC - Résultats Echantillon 1 : Exclusion des dossiers ne contenant pas tous les éléments permettant de renseigner l’algorithme décisionnel (167 dossiers / 20.0%) Echantillon 2 : Inclusion des dossiers ne contenant pas tous les éléments permettant de renseigner l’algorithme décisionnel avec exclusion de ceux pour lesquels le médecin conseil n’a pas pu se prononcer (106 dossiers / 7.4%) ► Validation statistique de la méthode de ciblage : il existe une différence significative entre les taux de pertinence des établissements du segment C et ceux du segment A ► Taux de pertinence important sur les 2 échantillons mais disparités +++ : de 24% à 100%   Segment A Segment C Ensemble Taux de pertinence Echantillon 1 92.1% 65.3% 78.3% Taux de pertinence Echantillon 2 88.8% 64.7% 77.5% Pertinence

Pertinence des soins Exemple d’évaluation Evolution après examen des dossiers et retour d’information dans les 24 établissements testés pour les indicateurs chirurgie du canal carpien 12 établissements du segment A : tous sont restés en A 12 établissements du segment C 3 sont passés en A 6 sont passés en B 3 sont restés en C Il y a donc eu modification du comportement après ces 2 actions

Pertinence des soins - Perspectives Développer les indicateurs de ciblage sur d’autres thèmes : cholécystectomie, thyroïdectomie, chirurgie bariatrique, chirurgie ORL (amygdalectomie+/-adénoïdectomie), examens pré anesthésiques LFSS pour 2015 Poursuivre l’évaluation des actions menées ++++ et finaliser la stratégie en fonction des analyses Développer les analyses/actions sur les actes exploratoires (examens préopératoires, imagerie, biologie….) Développer l’analyse des parcours qui intéresse tous les secteurs (hôpital/ville/médico-social) Associer rapidement les résultats à la pertinence Veiller à l’implication des professionnels et des SS