IRM cardiaque: actualités dans la pratique clinique. ESC 2014 Barcelone T.LECLERCQ Dijon

Actualités pratiques Cardiopathie ischémique Myocardite et Péricardite

Cardiopathie ischémique Les performances de l’IRM La fonction VG et la cinétique segmentaire Les séquelles de nécrose myocardique Épreuve de stress myocardique Viabilité myocardique Les inconvénients de l’IRM: Évaluation de l’arbre coronarien

Cardiopathie ischémique – les performances

Cardiopathie ischémique - viabilité Les critères d’évaluation: La transmuralité du réhaussement tardif 1,2 0 % / 25%/ 50%/ 75% SE 95% et VPN 90% Evaluation de la cinétique sous faible dose de dobutamine 3 L’épaisseur myocardique < 6 mm 4 Sp 91% et VPP 93% Kim et al. NEJM, 2000 Choi et al. Circulation 2001 Wellnhofer E, et al., Circulation, 2004 Shah DJ et al. JAMA 2013

Cardiopathie ischémique – évaluation de la nécrose Quantification Excellente corrélation avec l’anatomopathologie1 Supérieur au TEP cardiaque Valeur pronostique sur les MACEs : Péjorative : dès la phase précoce Présence ou non d’un réhaussement tardif sous-endocardique2 ≥ 6 segments myocardiques 3 ≥ 23 % réhaussement tardif 4 évaluation de la microobstruction et du no-reflow: Haut risque de remodelage et de dilatation du VG 1 Kim et al., Circulation, 1999 2 Kwong et al., Circulation, 2008 3 Kelle S et al., J Am Coll Cardiol, 2009 4 Larose E, J Am Coll Cardiol, 2010

Cardiopathie ischémique - évaluation de la nécrose

Cardiopathie ischémique – arbre coronarien Peu utilisé en pratique Temps machine Équipe dépendant Résolution spatiale inférieure au scanner et à la coronarographie Supériorité du scanner coronarien à l’heure actuelle

Cardiopathie ischémique – stress myocardique 2 méthodes1 : La perfusion de stress : au dipyridamole Sensibilité élevée 0,91 [0,88-0,94] Spécificité modérée 0,81 [0,77 -0,85] Les anomalies de contractilité segmentaire Sous haute dose de dobutamine Meilleure Spécificité 0,86 [ 0,81-0,91]  complémentarité des 2 méthodes 1. Nandalur et al., JACC, 2007

Cardiopathie ischémique – stress myocardique La valeur pronostique: > 10 % d’ischémie ( cf étude COURAGE) Anomalies de cinétique segmentaires sous dobutamine1 Revascularisation des groupes à haut risque ( ESC guidelines 2013): 5% d’évènements cardiovasculaires par an ≥ 2 défauts perfusionnels ≥ 3 segments myocardiques avec trouble de la cinétique sous dobutamine 1. Korosoglou et al. J Am Coll Cardiol, 2010

Cardiopathie ischémique

Cardiopathie ischémique : IRM supérieure à la scintigraphie Les performances diagnostiques : MR-IMPACT II

Cardiopathie ischémique - viabilité La problématique Quel paramètre d’évaluation ? Quel seuil de viabilité justifie une revacularisation? Les performances de l’IRM sont elles acceptables? Versus gSPECT Versus échographie dobutamine

Cardiopathie ischémique - viabilité Oui il y a un intérêt à la revascularisation Méta-analyse 1 : nette amélioration du pronostique Gerber BL, et al. JACC 2012 Non, il n’y a pas d’intérêt à la revascularisation STICH trial Kevin C, et al. JACC 202

Cardiopathie ischémique - viabilité Pour Contre

Cardiopathie ischémique - viabilité LGE - + Revascularisation Transmuralité > 50% ≤ 50% TTT médical Epaisseur > 6mm - + TTT médical Revascularisation

Cardiopathie ischémique - conclusion Evaluation multiparamétriqueavec 1 seul examen Diagnostic Pronostic Anatomique Fonctionnel Comparable dans le temps Performant L’avenir: résolution satisfaisante pour l’arbre coronarien?

Myocardite – la problématique Comment faire le diagnostic: Tableau clinique non spécifique Tableau biologique non spécifique Tableau électrocardiographie non spécifique Tableau échographique non spécifique Un gold standard : la biopsie myocardique Invasif: complications 6%, graves 0,5% Sensibilité à 80%, variabilité inter-observateur Indications: choc cardiogénique, défaillance rapide du VG

Myocardite – objectifs de l’IRM Siège des lésions Evaluer les complications : péricardite, dysfonction VG Guider une biopsie éventuelle Répéter et comparer les examens dans le temps

Myocardite – signes radiologiques Hypersignal T2 Œdème du myocarde Zone de lésion réversible Réhaussement précoce au gadolinium Marqueur de la vasodilatation du myocarde Réhaussement tardif au gadolinium Zone de lésion irréversible « gold-standard » Signes indirects: Dysfonction VG Épanchement péricardique

Myocardite – les signes radiologiques Image pondérée en T2

Myocardite – les signes radiologiques Réhaussement précoce et tardif

Myocardite – les signes radiologiques Réhaussement tardif Gadolinium

Myocardite- les critères diagnostiques Lake Louise Criteria en 20091 : 3 critères Œdème Rehaussement précoce au gadolinium Rehaussement tardif au gadolinium 2 critères positifs (précision du test de 78%) ou 3ème critère avec un syndrome inflammatoire Répéter l’IRM à 2 semaines si: Suspicion clinique élevée et IRM négative 1 seul critère présent. 1. Friedrich M, JACC, Avril 2009

Myocardite – l’avenir le T1 mapping! Bonne spéficité mais manque de sensibilité des autres séquences Amélioration du diagnostic positif : sensibilité élevée Définir le stade de la maladie ( active ou récupération)

Conclusion IRM cardiaque: examen « Phare »  dans l’évaluation de la myocardite Performance diagnostique perfectible: Répéter l’examen à 1 semaine si probabilité élevée Amélioration nette dans un futur proche : le T1 mapping.