SOINS INFIRMIERS EN UROLOGIE ET NEPHROLOGIE LES NEPHRECTOMIES

1. GENERALITES Les reins sont des organes extra péritonéaux. Ils ont un rôle de filtre qui participe à l’épuration du sang et à l’élimination des déchets de l’organisme.

2. DEFINITION La néphrectomie c’est l’abaltion d’un rein. Elle peut être de trois types soit : . Partielle . Totale ou élargie(rein, glande surrénale et graisse péri-rénale, curage ganglionnaire)

3. Les voies d’abord A. Antérieure : L’incision peut être verticale, transversale, oblique avec ouverture du péritoine, souvent sous costale ou médiane : patient en décubitus dorsal

B. Latérale ou lombotomie : L’incision est le long des espaces séparant les dernières côtes et + ou - vers le thorax ou l’abdomen : patient en décubitus latéral

C. Thoraco-phréno-laparotomie : L’incision est thoracique, diaphragmatique et péritonéale. Abord beaucoup plus large mais suites opératoires plus lourdes (drain thoracique). Le patient est en décubitus dorsal.

D. Postérieure : L’incision est verticale de la 12ème côte à la crête iliaque. Cet abord permet un accès aux deux reins. Patient en décubitus ventral.

Le choix de la voie d’abord dépend de trois critères : - la morphologie du patient - des ATCD du patient - de l’indication opératoire

. La coeliscopie est uniquement utilisée pour la néphrectomie totale et élargie et si tumeur inférieure à 4cm. Au delà de 4cm chirurgie ouverte. . Néphrectomie partielle : chirurgie ouverte

4. SOINS INFIRMIERS PRE OPERATOIRES A. Le bilan biologique : NFP, bilan de coagulation, ionogramme complet, créatinine, clairance de la créatinine, groupage sanguin (2 déterminations) et anticorps irréguliers. ECBU (stérile)

B. Le bilan radiologique : Soins infirmiers pré opératoires B. Le bilan radiologique : - bilan d’extension : scanner TAP, scintigraphie osseuse - bilan de la fonction rénale : scintigraphie rénale (valeur fonctionnelle du 2ème rein), écho rénale, scanner, uiv

C. Préparation locale et digestive : Soins infirmiers pré opératoires C. Préparation locale et digestive : - dépilation, douche antiseptique à J-1 et à J0 - Normacol à J-1, alimentation légère (BYC) la veille au soir du bloc et a jeun à 0h00 - A J0 vérifier préparation cutanée, le jeûne et l’absence de piercing, vernis...

5. SOINS INFIRMIERS POST OPERATOIRES A. Surveillance de la diurèse : - En retour de bloc le patient est porteur d’une SAD : déclivité, perméabilité, fixation sur la cuisse (ablation vers J3). - Bilan entrées/sorties : la quantité d’urines doit correspondre à l’apport des perfusions

- L’aspect : colloration des urines(présence de sang) Soins infirmiers post opératoires - L’aspect : colloration des urines(présence de sang) - Surveillance régulière de la fonction rénale : la créatinémie (60 à 120 mmol/litre)

Soins infirmiers post opératoires B. Le risque hémorragique - Surveillance générale : TA (hypotension), pouls (tachycardie), faciès (pâleur, sueur, marbrures), bilogique (NFP). - Surveillance locale : urines, pansement, drain de redon(noter quantité, aspect)

Soins infirmiers post opératoires C. Le Risque infectieux - Surveillance générale : pulsation(tachycardie), TA(hypotension), frissons, sueurs - Surveillance locale : réfection des pansements selon protocole du service, surveillance des points de ponction drain de redon et des voies d’abord (VVP, VVC), ablation à J3.

Soins infirmiers post opératoires Surveillance des urines : aspect, couleur, odeur. ECBU sur prescription médicale Prévention : lavage des mains, réfections des pansements, manipulations des sondes avec asepsie, surveillance de la température, antibiothérapie sur prescription médicale

Soins infirmiers post opératoires D. Le risque thrombo-embolique - Surveillance : . pouls/température(dissociation) . Localement : rougeur, chaleur, douleur à la dorsi-flexion, œdème du mollet, perte du ballotement . EFV à J3 en systématique

Soins infirmiers post opératoires - Prévention : . Chaussettes de contention . Lever précoce . Pied du lit surélevé . HBPM sur prescription médicale

Soins infirmiers post opératoires E. La douleur Elle est nettement diminuée par la chirurgie sous coelioscopie. En chirurgie ouverte, la douleur est de type de lombalgies.

Soins infirmiers post opératoires La prévention de la douleur : . Evaluation régulière de la douleur par les échelles EVA, EVN, EVS . Sur prescription, par l’administration des antalgiques IVL, PCA les 1ères 48h, puis per os ensuite . Par l’utilisation de ceinture abdominale lors des mobilisations

Soins infirmiers post opératoires . Par des aides à la mobilisation, à la toilette, par IDE, AS et kinésithérapeute . Par la réalisation des soins en douceur et en adéquation avec l’algie du patient

Soins infirmiers post opératoires F. La reprise du transit Elle est + lente lors des nephrectomie élargie. L’utilisation de PCA de morphine augmente le retard de reprise (max 48h) . Surveillance SNG si présente (fixation, déclivité, syphonage ou aspiration, quantité). De - en - fréquente en retour post-op dans les services, ablation en fin d’intervention ou en salle de réveil.

Soins infirmiers post opératoires Surveillance : . Apparition des gaz(reprise boisson puis alimentation progressive) . Absence de nausée, vomissement, ballonnement

Soins infirmiers post opératoires G. Le risque d’encombrement bronchique Il est favorisé par . La coelioscopie qui diminue la capacité respiratoire (diaphragme) . La douleur, l’infection . Le drain thoracique (thoraco-phréno-laparotomie) . L’alitement prolongé, favoriser la position demi-assise

Soins infirmiers post opératoires Particularité de la nephrectomie partielle : - risque hémorragique élevé : lit strit 24h ( surveillanceTA, drain, pansement) - risque de fuite urinaire : . Soit fistule au niveau de la portion de rein restant avec passage des urines dans le redon : surveillance de l’écoulement du redon

Soins infirmiers post opératoires . Soit écoulement par la cicatrice : surveillance du pansement . Soit forme une collection autour de la portion de rein restant pouvant entrainer des douleurs, une infection. Une échographie de contrôle de la loge de néphrectomie est faite vers J4

Soins infirmiers post opératoires Le départ se fait vers J7. Conseils dietétiques(consomation de sel d’ajout réduite, éviter les aliments riches en sel (fromage, charcuterie, produits déshydratés, eau gazeuze) ; la consommation de protéines avoisinera les 0,8g /kg/24h (viande, poisson, œuf, fromage sec) ; apport hydrique suffisant au moins 1,5l/24h

Soins infirmiers post opératoires Les agrafes sont ôtées vers J10. . Suivi : Une consultation post opératoire à un mois avec ECBU, créatinine et échographie de la loge rénale. Surveillance du rein restant. A 6 mois IRM rénal ou scanner abdominal + créatinine tous les 6 mois A 1 an échographie rénale si RAS