ANESTHESIE DU CORONARIEN Dr. B. BAHA DAR Saint Louis 2006

Généralités Une des premières causes de mortalité en France Aux USA1: 12% des opérés en chirurgie non cardiaque sont coronariens Mangano DT NEJM 90 50000 cas /an présentent un IDM péri opératoire (20% sont mortels) Fréquence + gravité de ces accidents => politique de prévention

Physiopathologie des accidents myocardiques péri opératoires Baisse des apports en O2 au myocarde (pression perfusion, spasme, hypoxémie, anémie sévère) Augmentation de la demande myocardique en O2 (fc, inotropisme par stimul symp) Thrombus intra coronaire par rupture de plaque (fc, poussée HTA)

Caractéristiques des accidents Le plus souvent indolore Postopératoire immédiat dans 98% des cas Dans les 7 premiers jours Surtout les 2 premiers La majorité des IDM sont sous endocardique, sans onde Q

Caractéristiques des accidents Fréquence maxi en chirurgie artérielle Fréquence si chirurgie en urgence La chirurgie vasculaire est particulièrement à risque La survenue d’un accident myocardique péri opératoire est associé à 75% de décès dans les 800 jours après la chirurgie vs 12% chez les patients indemnes Mangano DT JAMA 92 2

Stratification du risque cardiaque pour intervention non cardiaque (Eagle et al)  Risque élevé (>à 5 %) * : - Chirurgie majeure en urgence, en particulier du vieillard - Chirurgie aortique et autres interventions vasculaires majeures· - Chirurgie vasculaire périphérique· - Chirurgie longue avec modifications hydroélectrolytiques et/ou hémorragie Risque intermédiaire (< à 5 %) : Endartériectomie carotidienne· - Céphalique ou cervicale· - Intrapéritonéale – intra thoracique· - Orthopédique· - Prostatique Risque faible (< à 1 %) ** : - Endoscopies· - Gestes superficiels· - Cataracte· - Mammaire * incidence combinée des décès de cause cardiaque et des IDM ; ** ne nécessite généralement pas d'exploration cardiaque préopératoire

Diagnostic préopératoire de coronaropathie La présence d’un angor => préciser la sévérité, intensité de l’effort déclenchant et la stabilité Un angor sévère survenant pour un effort minime ou au repos, ou aggravé récemment => coronarographie +- revascularisation L’absence d’angor n’exclut pas la coronaropathie avec ischémie silencieuse ( diabétiques, limitation physique à l’effort) L’ECG de repos a une sensibilité et une spécificité faibles pour détecter l’insuffisance coronaire

Facteurs de risque coronariens Age Diabète sucré Hypercholestérolémie HTA tabac Sexe (avant ménopause) Autres facteurs: IRC, hyperTG, obésité, sédentarité, hypothyroidie, ATCD familiaux

Examens spécialisés Patients asymptomatiques cumulant plusieurs facteurs de risque Epreuve d’effort (limites) Scintigraphie au thallium-dipyridamole ECG ambulatoire (24h) Echo d’épreuve ( ou de « stress »)

(Stratégie préopératoire) Bilan préopératoire d'un coronarien en vue d'une chirurgie non cardiaque (Stratégie préopératoire)                                                                            

Stratégie préopératoire La Chirurgie est envisageable d’emblée si: Coronarien connu, évalué et stable Pontage coronarien < 5 ans et patient asymptomatique

Stratégie préopératoire La Coronarographie et la revascularisation sont envisagées si : Aggravation récente de l’angor Présence de signes de défaillance cardiaque

Stratégie préopératoire Si association de plusieurs facteurs de risque coronariens + risque chirurgical élevé ou intermédiaire : la tolérance à l’effort doit être considérée Si excellente => la chirurgie est envisagée d’emblée Sinon, un examen spécialisé est proposé

Prise en charge périopératoire Médicaments cardiovasculaires 1/ Bêtabloquants ( Mangano DT NEJM 96 ) Mortalité à 6 mois : 0 vs 8% à 12 mois : 3 vs 14% à 24 mois : 10 vs 21% Incidence des complications cardiaques 2/ Inhibiteurs Calciques 3/ Dérivés nitrés 4/ Statine 5/ anti - aggrégants plaquettaires

Prise en charge péri opératoire Anesthésie - Consultation et VPA - Prémédication, réchauffement - Stabilité hémodynamique: éviter les variations tensionnelles et la tachycardie - Hémoglobine > 10 g/dl

Prise en charge pér opératoire Monitorage ECG D2 et V5 + analyse du ST: -Sous décalage horizontal ou descendant > 1 mm → Ischémie périopératoire (sous endocardique) - Sus décalage > 2 mm → Ischémie transmurale - Limites de l’ECG : BBG, HVG, EES, BAV complet, TT digitalique

Prise en charge per opératoire Monitorage -PNI ou KTA - Monitorage hémodynamique - ETO ? - Monitorage de la température

Traitement de l’ischémie myocardique Corrections : - hypoxie - anémie sévère - douleur - hypotension - tachycardie Bêtabloquant IV (esmolol)

Traitement de l'ischémie myocardique (PAD : pression artérielle diastolique)                                                                 

Traitement de l’IDM Infarctus du myocarde Dépistage en postopératoire par ECG/j + dosage troponine 72 h postopératoire = période la + à risque TT médical (aspirine, béta bloquant) - Angioplastie coronaire per cutané en urgence - Suivi en USIC