Faculté de médecine d’Oran, Département de médecine Université d’Oran, Faculté de médecine d’Oran, Département de médecine Part 1 .Le sang, les organes hématopoïétiques, hématopoïèse. Part 2 .Le sang, hématimétrie, explorations. Objectifs : Rappels et définitions, pré-requis pour le module hématologie.

Principales fonctions du sang Transport : d’oxygène et de nutriments Provenance des poumons et du système digestif de déchets Vers poumons (CO2) et reins (déchets azotés) d’hormones Des glandes endocrines vers organes cibles Régulation : Maintien de la température corporelle Absorption, répartition et dissipation de chaleur Maintien du pH dans les tissus Protéines servant de tampon (albumine) Maintien d’un volume adéquat de liquide Protection : Prévention de l’hémorragie Plaquettes et protéines sanguines Prévention de l’infection Anticorps, protéines du complément, leucocytes . Identité biologique AG sur lea membrane érythrocytaire  

Les éléments figurés du sang Hématies = GR = érythrocytes = 120 j Production = 200 milliards/j Polynucléaire Neutrophiles = PN = 1 - 3 j Production = 50 milliards/j Monocytes = quelques mois Lymphocytes = mois à plusieurs années Plaquettes = 7 – 10 j Production = 100 milliards/j leur nombre varie en fonction de l’âge (nouveau né, nourrisson et l’adulte).  

Volume sanguin total = VST = Volume globulaire/ hématocrite VST = 75 ml/kg chez l’homme 66ml/kg chez la femme. Le Volume globulaire VG < ou = 36 ml/kg chez l’homme, < ou = 32ml/kg chez la femme. Sang total , CENTRIFUGATION = Plasma, COAGULATION = Sérum SANG TOTAL PLASMA+ GR CAILLOT + SERUM

LE SANG : liquide complexe LE PLASMA, contenant des CELLULES: Globule Rouge = GR = Erythrocyte = Hématie→ transport O2 et CO2, Globule Blanc = GB = Granuleux, Lymphocytes, Monocytes → Défenses, Plaquettes = Plaq. = Thrombocyte → Hémostase. LE PLASMA : eau + Sels minéraux + vitamines + pigments + glucides + lipides+ protéines… LE SERUM : après coagulation, le plasma dépourvu de fibrinogène constitue le sérum.

Définition de l’hématopoïèse c’est l'ensemble des mécanismes qui assurent la fabrication et le remplacement continu et régulé des différentes cellules sanguines. C’est le résultat d’un processus de multiplication, différenciation progressifs et de maturation dans un micro environnement spécifique et des mécanismes moléculaires de contrôle. Les cellules souches Les cellules souches multipotentes que l’on retrouve dans la moelle osseuse et dans le sang circulant, qui se multiplient se différencient en cellules sanguines et immunes que sont les globules blancs, les globules rouges, les plaquettes, les lymphocytes, les cellules dendritiques des tissus lymphoïdes et de la peau (cellules de Langerhans), les macrophages spécialisés de tous types et les mastocytes.

Ontogénèse de l’hématopoïèse Le microenvironnement où a lieu l’hématopoïèse

Après la naissance, l’hématopoïèse normale a lieu dans la moelle osseuse. • Les cellules souches multipotentes peuvent être à l’origine de toutes les lignées hématopoïétiques. • Les cellules souches ne sont pas identifiables morphologiquement. • Les cellules souches possèdent le marqueur immunologique CD34. • Les cellules souches conservent leur capacité de reconstitution de l’hématopoïèse après congélation à - 196°. • Les progéniteurs sont explorés par des techniques de culture cellulaire : forment des colonies en milieu semi solide. Différenciation limité à 1 ou 2 lignées. Phénotype CD34+ CD38+ CD33+ DR+. • Les précurseurs sont les premières cellules morphologiquement identifiables de chaque lignée. • Les précurseurs sont explorés par le myélogramme et la biopsie ostéo-médullaire.

Cultures cellulaires = CS + Progéniteurs

quiescentes prolifératives CSH Auto-renouvellement Cellules souches multipotentes Progéniteurs: Cellules Précurseurs: cellules engagées différentiées quiescentes prolifératives CSH (0.003%) Multipotence progéniteur commun myéloide progéniteur commun lymphoide CFU-GEMM CFU-E CFU-Meg myélocytes eosinophiliques granulocyte monocyte myélocytes basophiliques CFU-GM cellule T cellule B globules rouges mégakaryocytes neutrophiles eosinophiles basophiles monocytes/ macrophages

ERYTHROPOIESE - 1 CFU-E BFU-E Réticulocyte CFU-GEMM Globule rouge CFU-S CD34

BFU-E CFU-E PRO-Eryt. E.B. E.Polychr. E.Acido. RETIC. GR. ERYTHROPOIESE -2 CFU-S CFU-GEMM BFU-E CFU-E PRO-Eryt. E.B. E.Polychr. E.Acido. RETIC. GR. MULTIPLICATION & MATURATION MATURATION MOELLE OSSEUSE = CENTRE SANG = PERIPHERIE Culture MYELOGRAMME BLEU FROTIS cellulaire coloration M.G.G. CRESYL M.G.G. 24 h + 24 h RETIC. = «fond d’œil »

BFU-E Burst Forming Unit apparaissent les premières en culture, sont peu sensibles à l’Erythropoïètine = EPO. Les Colony forming Unit-E CFU-E sont plus tardives et sont plus sensible à l’EPO. Régulation : l’EPO transforme en fonction des besoins de l’organisme les cellules souches déterminées en proérythroblastes. L’EPO participe au contrôle de la synthèse de l’hémoglobine. L’EPO est produite par le rein et par le foie. Les androgènes et la thyroxine participent à la régulation de l’érythropoïèse. Facteurs nécessaires : fer, cobalt, acide folique, vitamine B12, vitamines E, B6, B1 et C. Les acides aminés sont nécessaires à la synthèse de la globine. Exploration : Hémogramme complet, réticulocytes, myélogramme, biopsie médullaire, ferritinémie, la coloration de Perls, bilirubine, test de Coombs, éléctrophorèse de l’hémoglobine, cytomlétrie en flux, enzymes érythrocytaires

Granulopoïèse Myéloblaste PNN Myélocyte Metamyélocyte Promyélocyte

Thrombopoïèse Régulation par la thrombopoïétine TPO. 2/3 des plaquettes sont dans la circulation sanguine,1/3 constitue le pool splénique. Exploration : numération des plaquettes et leur morphologie sur frottis. Myélogramme, biopsie médullaire. Etude des fonctions plaquettaires dans l’hémostase primaire et dans la coagulation. Durée de vie des plaquettes, agrégation plaquettaire en présence d’inducteurs, cytométrie en flux.

Le lymphocyte , le système lymphoïde

Fonctions : Les lymphocytes sont le support de l’immunité spécifique. Ils interviennent dans les 2 phases de la réponse immunitaire : la phase de reconnaissance de l’antigène et la phase effectrice. Les cellules du système immunitaire coopèrent les unes avec les autres pour la production d’une réponse humorale et d’une réponse cellulaire spécifique de l’antigène. Exploration : On peut simplifier le système immunitaire en 2 systèmes. Immunité humorale : Numération des lymphocytes, morphologie. Electrophorèse des protéines, immunoélectrophorèse, dosage des IgG,IgA,IgM. Num2ration des lymphocytes B, T, T4, T8 …Etude des réponses aux vaccinations, dosage des IgE, IgA sécrétoire dans la salive. L’immunité cellulaire : numération des lymphocytes T, T4, T8, tests cutanés : IDR tuberculine, candidose, streptokinase, étude de la capacité d’acquisition d’une sensibilisation au Dinitrochlorobenzène. Réactions prolifératives in-vitro.

Le système lymphoïdes = organes et tissus

Les différents stades de différenciation et de maturation des cellules lymphoïdes

Le Monocyte et le système des phagocytes mononuclées

Le monocyte et le Système des Phagocytes Mononucléés Foie = cellules de Küpffer Moelle osseuse = macrophages médullaires Rein = cellules mésangiales intraglomérulaires Cerveau = cellules de la microglie Séreuses = macrophages des séreuses Poumon = macrophages alvéolaires Rate = macrophages sinusaux Ganglions = macrophages sinusaux (dans les sinus), cellules interdigitées (régions T),cellules folliculaires dendritiques (centres germinatifs). Os = ostéoclastes multinucléés, Les divers types morphologiques d'histiocytes et les monocytes constituent le Système des Phagocytes Mononucléés, autrefois appelé Système Réticulo-Endothélial ou système réticulohistiocytaire

Faculté de médecine d’Oran, Département de médecine Université d’Oran, Faculté de médecine d’Oran, Département de médecine Part 1 .Le sang, les organes hématopoïétiques, hématopoïèse. Part 2 .Le sang, hématimétrie, explorations. Objectifs : Rappels et définitions, pré-requis pour le module hématologie. Pr Hadj TOUHAMI, chef de service Hématologie, CHU Oran Année Universitaire 2014-2015 1 er module : 2 novembre 2014.

L’hémogramme normal en fonction des âges

Grossesse 3e Trimestre < 110 g/l Homme < 130 g/l Anémie ,Définition : L’anémie est une diminution de la quantité d’HÉMOGLOBINE fonctionnelle circulante : Nouveau né < 135 g/l A 5 mois < 95 g/l A 12 ans < 115 g/l Femme < 120 g/l Grossesse 3e Trimestre < 110 g/l Homme < 130 g/l Homme > 70 ans < 125 g/l Femme > 70 ans < 115 g/l Hématocrite < 36% chez l’Homme < 33% chez la Femme. JAMAIS LE NOMBRE DES GR.

Anémie ,Définition : Homme < 130 g/l Femme < 120 g/l Grossesse 3e Trimestre < 110 g/l

Attention …!

Hémogramme : GR, Hb, Ht  CONSTANTES ERYTHROCYT. VGM = x 10 Nbre de GR * 80 à 100 µ3 ou fl NORMOCYTOSE * < 80 fl MICROCYTOSE * > 100 fl MACROCYTOSE Hb CCMH = x 100 = 32 à 36% * < 32 % HYPOCHROMIE * 32 à 36 % NORMOCHROMIE Numération des réticulocytes : GR. Jeunes colorés par bleu de méthylène : 0,5 à 2% 25000 à 75000/mm3 > 120 000 Régénérative < 120 000 Arégénérative les automates actuels fournissent une courbe de distribution des volumes érythrocytaires, assez superposable à la courbe de Price Jones (autrefois réalisée avec les mesures des diamètres érythrocytaires sur frottis) qui permet de définir l'anisocytose.

Le frottis de sang : examen simple, peu coûteux, indispensable… Les G.R. de face la forme d’un disque, de profil = d’une lentille biconcave. Sur un Frottis coloré au M.G.Giemsa : les hématies sont de couleur rose avec une zone claire centrale. La zone claire ne dépasse pas la moitié du diamètre du GR. Le diamètre est de 7 à 8 mm. Etude de la morpholgie des GR sur FS coloré MGG: taille: anisocytose, microcytose ou macrocytose. coloration: hypochromie , polychromatophilie inclusions : corps de Howell-Jolly , granulationsbasophiles * forme: poïkilocytose; sphérocytes, ovalocytes, schizocytes, drépanocytes, dacryocytes

recherche d’une cause centrale = médullaire Si anémie arégénérative ou toutes autres anomalies des GB et/ou des plaquettes Faire un myélogramme ; recherche d’une cause centrale = médullaire

REALISATION DU MYELOGRAMME: Ponction effectuée soit au niveau du sternum, ou de l'os iliaque . Le trocart de Mallarmé.

RESULTATS et INTERPRETATION DU MYELOGRAMME Etude des différentes lignées exprimées en pourcentage, la richesse de la moelle osseuse : en densité cellulaire cotée de 0 à 5 ou qualifié de faible, moyenne, forte. : Cellules souches indifférenciées < 2% si > 5% Lignée Granuleuse 50 à 70 % < 50% Hypoplasie - Myéloblastes <3% > 70% Hyperplasie - Promyélocytes < 5% - Myélocytes 5 à 20 % - Métamyélocytes 5 à 20 % - P. Neutrophiles 10 à 25 % - Eosin. et baso. < 4% Lignée Erythroblastique 10 à 30 % < 8 % Erythro-pénie Proérythroblastes 0 à 2% > 30 % Erythro-blastose Erythrob. Basophiles 2 à 4 % Erythrob. polychromatophiles 4 à 8 % Erythrob. Acidophiles 3 à 6 % Eléments non myéloïdes < 25 % > 30% lymphocytose Lymphocytes < 20 % Plasmocytes < 4 % Monocytes et cellules histiocytaires < 2 % Lignée Mégacaryocytaire Mégacaryocytes Présents

-classification physiopathologique 1- ANÉMIES RÉGÉNÉRATIVES : PÉRIPHÉRIQUES RETIC. > 120.000 mm3 1) HÉMORRAGIES AIGUES ABONDANTES intérrogatoire + examen clinique 2) HYPERHÉMOLYSE - D’origine extra corpusculaires : Toxiques et toxines Parasitose, septicémies, viroses Agressions mécaniques : valve cardiaque Immunologiques - D’origine corpusculaire : Anomalies des ENZYMES : G6PD, PK Anomalies de l’Hb : Thalassémies, Hb S. Anomalies de la membrane : microsphérocytose Hémoglobinurie paroxystique nocturne HPN - HEMATOLOGIE Pr H.TOUHAMI

NORMOCHROME NORMOCYTAIRE OU MACROCYTAIRE Arégénérative ≤ 120.000/mm3 Causes évidentes : Insuffisance rénale – Insuf. endocrinienne Anémie inflammatoire – Cirrhose hépatopathie Pas de causes évidentes MYELOGRAMME Absence d’Erythroblaste Cellules anormales Pauvre Anémie Anérythroblastique Métastases ou Mégaloblaste L.A Normal B12 – AF Lymphomes Dysérythropoiese Syndrome myélodyspl. Biopsie ostéo médullaire – HEMATOLOGIE H.TOUHAMI

DIAGNOSTIC D’UNE ANEMIE MICROCYTAIRE HYPOCHROME VGM < 80 µ3 et CCMH < 30% Frottis de sang + Ferritinémie Basse Normale ou Elevée Hyposidéremie Hypersidéremie. 2 ETIOLOGIES Carence en Fer Anémies inflam. An. hypersidéréniques Anomalie de l’Hb - THALASSÉMIE HÉTÉRO. *si FER SERIQUE + - ANÉMIES SIDÉROBLAS + * secondaires toxiques CTSS * génétiques CS * primitives PERLS - CARENCE EN CUIVRE - HEMATOLOGIE Pr H.TOUHAMI

Autres anomalies de l’hémogramme Polyglobulie La polyglobulie doit être confirmée par une masse sanguine. Rechercher une cause extra-hématologique. Thrombopénie Une thrombopénie est définie par un chiffre inférieur à 150 000/mm3. Pratiquer en urgence un bilan d’hémostase à la recherche d’une CIVD si non , un myélogramme. Si < à 50 000 plaquettes/mm3 = une consultation spécialisée, si < 10 000 plaquettes et/ou existence d’un syndrome hémorragique, hospitalisation. Thrombocytose Une thrombocytose > 450 000/mm3, Est souvent de nature réactionnelle (syndrome hémorragique avec carence martiale, syndrome inflammatoire dont il faudra faire le bilan). Le diagnostic de Thrombocytémie dans le cadre d’un syndrome myéloprolifératif doit être posé en consultation spécialisée.

Les Globules Blancs : Données quantitatives Nombres absolus à l’état normal chez l’adulte Polynucléaires neutrophiles (PNN) : 1700- 7000 / mm3 Polynucléaires éosinophiles (PNE) : 50- 500 / mm3 Polynucléaires basophiles (PNB) : 10- 50 / mm3 Monocytes : 100- 1000 / mm3

Anomalies de la formule leucocytaire Les anomalies de la formule sanguine doivent être interprétées en tenant compte du chiffre absolu des polynucléaires, lymphocytes et monocytes et non du pourcentage. Polynucléose > 12 000/mm3, Une polynucléose neutrophile peut être mise sur le compte Penser à une infection bactérienne, une maladie inflammatoire chronique, une intoxication tabagique chronique ou un syndrome myéloprolifératif. Une neutropénie Polynucléaires Neutro. < 1800/mm3. Une consultation spécialisée est nécessaire. Une hyperéosinophilie doit faire rechercher une parasitose (helminthiase), une allergie, une maladie de système, un syndrome myéloprolifératif ou un « syndrome hyperéosinophile » dont le diagnostic et le bilan doivent être pratiqués en milieu spécialisé.

Une bicytopénie diminution des GR et des GB et/ou des plaquettes. Nombre total des lymphocytes dans le sang = 1.0 – 4.0 G/L Lymphocytose chronique chez l’adulte : > 5000/ml = rarement réactionnelles, LLC, autres syndromes lymphoprolifératifs. Un myélogramme est indiqué. Attention la définition de lyphocytose varie en fonction de l’âge lymphocytes B = 0.1 – 0.4 G/L lymphocytes T = 1.1 – 1.9 G/L lymphocytes T CD4 + = 0.6 – 1.2 G/L lymphocytes T CD8 + = 0.3 – 0.7 G/L (rapport CD 4 / CD 8 + = 1.2) cellules NK = 0.1 – 0.4 G/L Grands lymphocytes granuleux (LGL) : 10 – 20 % des lymphocytes (< 1 G/L) Dans les 3 situations suivantes, mu myélogramme est indiqué myélémie la présence de formes immatures dans le sang ou de cellules anormales circulantes. Tuberculose, syndromes myéloprolifératifs, métastase médullaires…Un myélogramme est indiqué. Une bicytopénie diminution des GR et des GB et/ou des plaquettes. Un myélogramme est indiqué Pancytopénie diminution des 3 éléments GR, GB et Plaquettes à la fois. Un myélogramme est indiqué.

BIOPSIE MÉDULLAIRE La biopsie est effectuée au trocart de Jamshidi ou de Tanzer sous anesthésie locale, au niveau de l'os iliaque :

ETUDE DU GANGLION CYTOLOGIE GANGLIONNAIRE Après une simple cytoponction des ganglions en évitant d'aspirer le suc ganglionnaire . Projeté sur la lame puis étalé et coloré au May Grünwald Giemsa. Indications très limitées : ce n'est pas un examen de diagnostic mais un examen d'orientation ou de surveillance d’une pathologie déjà connue. EMPREINTE GANGLIONNAIRE Après une biopsie du ganglion on couper le ganglion en deux en passant par le hile. La tranche de section est ensuite posée plusieurs fois sur les lames de verre. BIOPSIE GANGLIONNAIRE C’est le prélèvement chirurgical d’un ganglion. Celui-ci est fixé dans du formol et adressé avec les renseignements cliniques et biologiques au service d’anatomie pathologique.

CYTOMETRIE EN FLUX Principe : marquer les cellules sanguines à l'aide d'anticorps monoclonaux fluorescents. L'appareil reconnaît ensuite les cellules marquées par ces anticorps. La cytométrie en flux s'applique à : - au comptage des réticulocytes, - à l'étude des sous populations lymphocytaires : CD 4 et CD 8…, - à l'étude des hémopathies malignes : phénotypage des cellules leucémiques au moment du diagnostic, maladie résiduelle,… - C’est un outil très utile pour de nombreux diagnostic et pour l’évaluation et suivi de certains traitements.

CYTOGENETIQUE Les techniques utilisent des cultures cellulaires. Elle peut être Effectuée sur les cellules médullaires ou sur les cellules ganglionnaires. Exemples : ChrPh1, les translocations… BIOLOGIE MOLECULAIRE Les techniques de la biologie moléculaire s'appliquent : Aide au diagnostic : leucémie myéloïde chronique, leucémies aiguës, lymphomes... La biologie moléculaire est aussi largement employée en dehors de l‘onco-hématologie: hémophilies, maladies de l'hémoglobine, thrombophilie.