Infections respiratoires basses du sujet âgé fragile

Généralités (1) Gravité des pneumopathies: - 5ème cause de mortalité - 50 % DC sans PN nosocomiales Facteurs favorisants multiples : - Dim efficacité de la toux - Inhalations fréquentes : maladies du carrefour, RGO et anti-ulcéreux, mauvaise hygiène bucco-dentaire - Baisse de l’immunité cellulaire générale et locale, DPE - Deshydratation, décubitus - Maladie et séquelles respiratoires fréquentes - insuffisance cardiaque, maladies neurologiques

Généralités (2) Au stade initial, difficulté à différentier pneumopathie et bronchite - Signes généraux variables - Signes pulmonaires en foyer difficiles à mettre en évidence - Signes radio différés - Gravité peu différente avec retentissement cardiaque +++

Présentation clinique (1) Signes frustres et diagnostic retardé - Fièvre et toux absentes dans 40 % des cas - Signes auscultatoires retardés et masqués par hypoventilation Tachypnée et AEG signes les plus précoces et fréquents Signes bronchiques habituels

Présentation clinique (2) Formes trompeuses Sepsis grave : marbrures, hypoTA, troubles neuropsy Forme abdominale : vomissements, ileus, abdomen chirurgical Forme confusionnelle Sémio cardiaque prédominante: insuf cardiaque, FA

Présentation clinique (3) Pneumopathie de déglutition Chez sujets grabataires ou atteints d’affections neuro: démence évoluée ++ Fréquentes en cas de nutrition artificielle Autres facteurs favorisants: DPE, déshydratation, candidoses bucco-dentaires, anti-acides Gravité particulière car forme nécrotique avec anaérobie et gram – Pneumopathie maligne Défaillance multiviscérale : 80 % de mortalité

Germes en cause Virus - Contexte épidémique (para-influenzae, rhinovirus, adénovirus) - Grippe - Virus respiratoire syncytial Bactéries - Pneumocoque toujours au 1er plan - Haemophilus Influenzae - Si institutionnelles: - Gram – (Klebsiella, E Coli, Pyo) - Se méfier de la Legionnella - Anaérobie si inhalation

Décision complexe dépendant : Hospitalisation (1) Décision complexe dépendant : Patient fragile Pathologie cardiaque connue Gravité du tableau Oxygénothérapie possible

Hospitalisation (2) Critères de de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française Signes de gravité - Troubles de conscience - Atteinte des F vitales PA < 90 mm Hg Pouls > 120 Polypnée > 30 / mn - T° < 35° ou > 40° - Pneumopathie d’inhalation Situations particulières - Condition socio-éco défavorables - Isolement

Examens complémentaires (1) Radio pulmonaire NFS : hyperleucocytose souvent manquante SaO2 +++ GDS si IRCO ou signes d’hypercapnie Examens microbiologiques: - Hémocultures - ECBC uniquement si recherche de germes résistants sur situation particulière : DDB, BPCO - Ag de Legionella au moindre doute - Recherche virale si épidémie en EHPAD - Prélèvement protégé sous fibro sur terrain particulier et infection résistante

Examens complémentaires (2) Examens microbiologiques: Hémocultures ECBC uniquement si recherche de germes résistants sur situation particulière : DDB, BPCO Prélèvement protégé sous fibro sur terrain particulier et infection résistante Ag de Legionella au moindre doute Recherche virale si épidémie en EHPAD Recherche de BK si infection trainante Sérologies Légionella, chlamydia, mycoplasme rarement indiqués

Diagnostics différentiels et/ou associés Insuffisance cardiaque EP Cancers Pneumopathie médicamenteuses Maladies auto-immunes

Thérapeutiques Mesures générales O2 Kinésithérapie respiratoire Bronchodilatateurs en aérosols Pas de fluidifiants bronchiques sauf chez le BPCO Corticothérapie à discuter si spasme important après mise en route d’un Ttt anti-infectieux Hydratation et nutrition (supplémentation) Soins de bouche +++ Prévention des complications de décubitus Prévention de la MTE à évaluer Surveillance des signes d’IC

Traitements anti-infectieux Thérapeutiques Traitements anti-infectieux A domicile : - Amoxicilline-Ac clavulanique (3 g/j) - Alternative : céphalo 3ème (céfotaxime, ceftriaxone possible en ss-cut) - Si persistance à 48 h: + macrolides ou quinolones (ofloxacine, cifloxacine)

Traitements anti-infectieux Thérapeutiques Traitements anti-infectieux En institution chez sujet fragile ou hospitalisation - Association d’emblée - amox-ac clav + macro - céphalo 3ème et fluoroquinolone - ureidopénicilline (Claventin) - Tiénam Si Pneumopathie d’inhalation - Rajouter du Flagyl

Prévention Vaccination grippale des SA et des soignants Vaccination pneumococcique chez tous les SA en institution ou fragiles Prévention des troubles de déglutition (pas de verre avec bec verseur) Hygiène bucco-dentaire