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Traumatisme Médullaire Unité III Traumatisme Médullaire Jodi Warman Chardon, MD Neurologue Le 10 février 2015

4843 Énumérer les affections qui peuvent toucher la moelle épinière. Objectifs de session 4843 Énumérer les affections qui peuvent toucher la moelle épinière.   4844 Décrire l’épidémiologie et les manifestations cliniques des lésions des parties cervicale, thoracique et lombaire de la moelle épinière. 4845 Définir le terme choc spinal.   4846 Décrire la prise en charge d’urgence d’un patient chez qui l’on soupçonne une lésion de la moelle épinière.   4847 Décrire les principaux syndromes de la moelle épinière, dont le syndrome de Brown‐Séquard, le syndrome médullaire central, le syndrome des artères spinales antérieures et le syndrome des artères spinales postérieures. 4848 Exposer le traitement médical et chirurgical d’un traumatisme médullaire aigu. Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Rappel Anatomique La moelle épinière se situe entre la charnière occipito-cervicale et l’interligne L1-L2 Le canal rachidien est osseux et inextensible Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Rappel Anatomique Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Rappel Anatomique: Faisceau Corticospinal Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Rappel Anatomique: Faisceau Spinothalamique Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Rappel Anatomique: Voie Lemniscale Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Rappel Anatomique Voies importantes en coupe axiale Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Rappel Anatomique La vascularisation médullaire est fragile L’origine des artères provient des branches des artères sous-clavières La vascularisation des régions caudales est assurée par des artères issues de l'aorte Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Rappel Anatomique: Vascularisation Médullaire Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Rappel Anatomique NB: Des neurones du système nerveux autonome sympathique et parasympathique, ainsi que des voies afférentes et efférentes, se retrouvent aussi dans la moelle Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Douleur radiculaire, déficit radiculaire Syndrome sous-lésionnel Physiopathologie Syndrome lésionnel Douleur radiculaire, déficit radiculaire Syndrome sous-lésionnel Déficit sensitif Déficit moteur Hypertonie pyramidale Troubles sphinctériens Troubles autonomiques

Physiopathologie Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Peut se présenter comme une paralysie flasque Déficit moteur chronique Physiopathologie Déficit moteur aigue Peut se présenter comme une paralysie flasque Déficit moteur chronique Neurone moteur supérieur Faiblesse ou paralysie Spasticité Hyper-reflexie et clonus Atrophie minime Babinski Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Peut se présenter comme une paralysie flasque Déficit moteur chronique Physiopathologie Déficit moteur aigue Peut se présenter comme une paralysie flasque Déficit moteur chronique Neurone moteur supérieur Faiblesse ou paralysie Spasticité Hyper-reflexie et clonus Atrophie minime Babinski Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Objectif 4843 Énumérer les affections qui peuvent toucher la moelle épinière Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

A) Intra-durale intra-médullaire B) Intra-durale extra-médullaire Classification anatomique des affections qui touchent la moelle épinière A) Intra-durale intra-médullaire B) Intra-durale extra-médullaire C) Extradurale Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Énumérer les affections qui peuvent toucher la moelle épinière Vasculaire Infectieux Traumatisme Auto-immunitaire Métabolique Iatrogène Néoplasme Congénital Dégénératif Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Affections Vasculaires Ischémie de la moelle (emboli, thrombose, etc) Hématome épidural Malformations vasculaires Fistule artérioveineuse durale Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Affections Infectieuses Abcès épidural Myélite d’origine virale, bactériale VIH VTLH-1 (Virus T-lymphotropique humain) Syphilis tertiaire (tabès syphilitique) Mal de Pott (spondylodiscite tuberculeuse) Unité III – Samuel Lapalme-Remis – Traumatisme Médullaire

Affections Traumatiques Traumatisme contondant Fractures vertébrales avec atteinte de la moelle Traumatisme pénétrant Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Affections Auto-immunitaires Sclérose en plaques Myélite transversale Neuromyélite optique Sarcoïdose Syndromes paranéoplasiques Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Affections Métaboliques Carence de vitamine B12 Carence de vitamine E Carence de cuivre Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Affections Iatrogènes Myélite radique (post radiothérapie) Protoxyde d'azote Occlusion ou ablation chirurgicale de l’artère d’Adamkiewicz Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Affections Néoplastiques Extradurales Les néoplasmes Métastases vertébrales des cancers viscéraux Tumeurs osseuses primitives Hémopathies malignes Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Affections Néoplastiques intra-durales extra-médullaires Méningiome Neurinomes Métastases Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Affections Néoplastiques Intra-médullaires Les tumeurs médullaires Épendymome Astrocytome Métastases Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Affections Congénitales Malformation d'Arnold-Chiari avec développement de syringomyélie Paraplégie spastique familiale Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Affections Dégénératives Sténose du canal vertébral Spondylolyse et spondylolisthésis Hernie discale NB: Ces conditions rendent le patient plus vulnérable à un accident traumatique Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Objectif 4844 Décrire l’épidémiologie et les manifestations cliniques des lésions des parties cervicale, thoracique et lombaire de la moelle épinière Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Épidémiologie du traumatisme médullaire (États-Unis) Accident de la route (47%) Chute (23%) Violence (14%) Accident sportif (9%) Autre (7%) Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Lésion Médullaire Cervicale Haute: C1-C4 Souvent fatale si paralysie diaphragmatique (C3-C5) Syndrome sous lésionnel: quadriparésie spastique, perte de sensation, vessie spastique Réflexes très vifs, clonus, signe de Babinski Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Lésion Médullaire Cervicale Moyenne et basse: C5-T1 Syndrome lésionnel: névralgie cervico-brachiale avec déficit radiculaire sensitivomoteur Syndrome de Horner si la compression siège en C8-T1 Syndrome sous lésionnel: quadriparésie ou paraparésie spastique, perte de sensation, vessie spastique Réflexes très vifs, clonus, signe de Babinski Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Lésion médullaire dorsale entre T2-T10 Syndrome lésionnel et radiculaire: Douleur ou paresthésies radiculaires intercostales Syndrome sous lésionnel: paraparésie spastique, perte de sensation, vessie spastique Réflexes très vifs, clonus, signe de Babinski Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Syndrome lésionnel: douleur Troubles sphinctériens et génitaux sévères Lésion de la moelle lombo-sacrée et du cône terminal Entre T10 et L2 Syndrome lésionnel: douleur Troubles sphinctériens et génitaux sévères Syndrome sous lésionnel: Déficit sensitivomoteur des membres inférieurs mixte (affectant les racines et le faisceau corticospinal) Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Syndrome de la queue de cheval Syndrome neurogène périphérique pluri-radiculaire Symptomatologie clinique: Douleurs radiculaires des membres inférieurs Déficit sensitivomoteur des membres inférieurs Troubles génito-sphintériens et troubles de la sensibilité périnéale Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Objectif 4847 Décrire les principaux syndromes de la moelle épinière Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Syndrome: Section Médullaire Complète Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Section Médullaire Complète Correspond à une interruption totale de la moelle: Paraplégie ou tetraplégie spasmodiques avec hypertonie élastique Perte de toute sensation au-dessous du niveau de la lésious Réflexes ostéotendineux vifs, Signe de Babinski bilatéral Perte de réflexes de miction ou défécation Unité III – Samuel Lapalme-Remis – Traumatisme Médullaire

Section Médullaire Complète Causes principales: Sclérose en plaque ou myélite transversale Traumatisme ou hernie sévère Hématome épidural (anticoagulation) Tumeur Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Syndrome: Brown-Séquard (Hémisection) Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Syndrome de Brown‐Séquard Hémisection de la moelle Syndrome pyramidal moteur inférieur et du côté de la lésion Hypoesthésie au toucher, vibration et proprioception inférieur et du côté de la lésion Hypoesthésie thermo-algique inférieure et controlatérale à la lésion Perte de toute sensation au niveau de la lésion Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Syndrome de Brown‐Séquard Causes principales: Sclérose en plaque Traumatisme (souvent pénetrant) Tumeur intramédullaire Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Syndrome Médullaire Central Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Syndrome Médullaire Central Interruption des fibres commissurales correspondant à la décussation des fibres spinothalamiques derrière le canal épendymaire  Déficit sensitif dissocié avec atteinte élective des sensibilités thermiques et douloureuses Territoire suspendu, généralement bilatéral, correspondant en hauteur à l’étendue de la lésion Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

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Syndrome Médullaire Central Causes principales: Syringomyélie héréditaire Syringomyélie post-traumatique Tumeur intramédullaire Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Syndrome: Artères Spinales Antérieures Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Syndrome des Artères Spinales Antérieures Lésion antérieure de la moelle dans le territoire vasculaire de l’artère spinale antérieure Prédominance de signes moteurs bilatéraux sous lésionnels Hypoesthésie thermo-algique bilatérale possible Préservation de sensitivité au toucher, vibration et proprioception Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Syndrome des Artères Spinales Antérieures Causes principales: Complication chirurgicale Dissection de l’aorte Infarctus de la moelle Spondylose cervicale Traumatisme Tumeur Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Syndrome: Artères Spinales Postérieures Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Lésion postérieure de la moelle Syndrome des Artères Spinales Postérieures Lésion postérieure de la moelle Troubles sensitifs profonds sous-lésionnels atteignant la proprioception, la vibration, le toucher bilatéraux Troubles majeurs de l’équilibre Peut impliquer les voies motrices (spasticité et faiblesse bilatérale) Possibilité de douleurs cordonales postérieures invalidantes Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Myélite radique (post radiothérapie) VIH ou VTLH-1 Syndrome des Artères Spinales Postérieures Causes principales: Neurosyphilis Carence en B12 ou cuivre Myélite radique (post radiothérapie) VIH ou VTLH-1 Abus de protoxyde d'azote Spondylose cervicale Traumatisme Tumeur Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Traumatisme Médullaire: Approche Clinique Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Objectif 4845 Définir le terme choc spinal Syndrome qui à lieu immédiatement suivant le traumatisme médullaire et qui persiste d’heures à semaines Perte totale de la fonction médullaire sous lésionelle Paraplégie ou tétraplégie flasque Anesthésie à tous les modes Abolition des réflexes ostéotendineux, cutanés plantaires et végétatifs au-dessous du niveau de la lésion Rétention des urines et des selles Hypotension et bradycardie (perte du tonus sympathique) Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

La compression médullaire constitue toujours une urgence thérapeutique Objectif 4846 Décrire la prise en charge d’urgence d’un patient chez qui l’on soupçonne une lésion de la moelle épinière La compression médullaire constitue toujours une urgence thérapeutique Le tableau peut s’aggraver en quelques heures, aboutissant à une paraplégie complète et définitive Traitement souvent chirurgical (décomprimer le cordon médullaire) Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Quand soupçonner une lésion de la moelle Faiblesse bilatérale Signes de neurone moteur supérieur et inferieur Perte de sensation suspendue Perte de sensation on croisé Trouble sphinctérien Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Prise en charge thérapeutique Maintien des fonctions vitales et prise en charge des détresses vitales (ABCD) Les lésions hautes cervicales peuvent mener rapidement à la détresse respiratoire Évaluation respiratoire <C4: paralysie diaphragmatique et des muscles intercostaux => dépendance ventilatoire complète >C5: conservation activité diaphragmatique Maintien de la ventilation Oxygénothérapie vs intubation (cou immobile) et ventilation assistées Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Prise en charge thérapeutique Gérer l’hypotension due au choc spinal -Élever les jambes, fluides, vasopresseurs, inotropes T5-T6: destruction des centres sympathiques cardiaques, pertes des réflexes d’adaptation sous-lésionnelle Vasoplégie sous-lésionnelle -> hypovolémie; +/- bradycardie extrême => arrêt cardiorespiratoire Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Prise en charge thérapeutique Examen neurologique pour identifier le niveau de la lésion Protéger les lésions osseuses=> STABILISATION Collier cervical Stabilisation du tronc Dégagement monobloc coordonné du blessé avec maintient de l’axe du tête-cou-tronc Prévention des lésions secondaires Placement d’un cathéter urinaire Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Diagnostic Radiologique Membres inférieurs atteints = C1-S1 Jusqu’à preuve du contraire Une IRM lombaire normale n’exclut pas atteinte à la moelle comme cause de symptômes aux jambes—regardez plus haut Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Diagnostic Radiologique Rayons X A/P, Latéral, Odontoïde Les coupes TDM peuvent apprécier les lésions osseuses et structurelle La moelle est mal visualisée L’imagerie par résonance magnétique Confirme le diagnostic et précise le niveau de la compression Un signal hyperintense de la moelle confirme l’atteinte neurologique Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Diagnostic Radiologique Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Diagnostic Radiologique Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Objectif 4848 Exposer le traitement médical et chirurgical d’un traumatisme médullaire aigu Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

In defining impairments associated with a spinal cord lesion, the American Spinal Cord Injury Association (ASIA) impairment scale is used in determining the level and extent of injury. This scale should also be used in defining the extent of conus medullaris syndrome/cauda equina syndrome; the scale is as follows: A - Complete; no sensory or motor function preserved in sacral segments S4-S5 B - Incomplete; sensory, but not motor, function preserved below the neurologic level and extends through sacral segments S4-S5 C - Incomplete; motor function preserved below the neurologic level, and the majority of key muscles below the neurologic level have a muscle grade less than 3 D - Incomplete; motor function preserved below the neurologic level, and the majority of key muscles below the neurologic level have a muscle grade greater than or equal to 3 E - Normal; sensory and motor function normal

Le minimum...Les muscles à tester : 5 au niveau des MI 5 au niveau des MS  C5 : fléchisseur du coude (biceps brachial et brachio radial). C6 : extenseur du poignet (long et court extenseur du carpe). C7 : extenseur du coude (triceps). C8 : fléchisseurs des doigts (FCP du III). T1 : abduction du V. L2 : fléchisseurs de hanche (psoas iliaque). L3 : extenseur du genou (quadriceps). L4 : fléchisseurs dorsaux de cheville (tibial antérieur). L5 : long extenseur de l’hallux. S1 : fléchisseurs plantaires de la cheville (triceps sural).

Echelle d’évaluation à 6 points : Echelle ASIA (Echelle MRC plus connu) 0 : paralysie totale. 1 : contraction visible ou palpable. 2 : mouvement actif dans son amplitude en l’absence de pesanteur. 3 : mouvement actif dans son amplitude contre la pesanteur. 4 : mouvement actif dans son amplitude contre une résistance modérée. 5 : normal, mouvement actif dans toute son amplitude contre une forte résistance.

ASIA A : complète. Aucune fonction sensitive ou motrice n’est préservée au niveau des segments sacrés S4 et S5. B : incomplète. La fonction sensitive, mais non la fonction motrice, est préservée en dessous du niveau neurologique, en incluant les segments sacrés S4 et S5. C : incomplète. La fonction motrice est préservée en dessous du niveau neurologique, et plus de la moitié des muscles clés en dessous de ce niveau ont une cotation inférieure à 3. D : incomplète. La fonction motrice est préservée en dessous de ce niveau neurologique et au moins la moitié des muscles clés en dessous de ce niveau ont une cotation musculaire supérieure ou égale à 3. E : normale. Les fonctions motrices et sensitives sont normales.

Traitement de la douleur Traitement médical Traitement de la douleur Methylprednisolone (IV) pour traumatisme non-pénétrant dans les 8 heures qui suivent le traumatisme Prévention de thrombose veineuse profonde dans l’absence de contrindications Prévention de d’ulcères de décubitus Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Traitement chirurgical Indications chirurgicales Compression de la moelle Déficit neurologique (surtout si progressif) Fracture ou dislocation vertébrale instable Trauma pénétrant Dans la mesure du possible, la chirurgie devrait avoir lieu rapidement après le traumatisme Objectifs de la chirurgie Stabilisation définitive des lésions osseuses, Réduction du déplacement des structures ostéo-articulaires Décompression des éléments du canal spinal Hémostase régionale Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire

Merci à Dr Lapalme Remis Les objectifs de la session :  4843 Énumérer les affections qui peuvent toucher la moelle épinière.   4844 Décrire l’épidémiologie et les manifestations cliniques des lésions des parties cervicale, thoracique et lombaire de la moelle épinière. 4845 Définir le terme choc spinal.   4846 Décrire la prise en charge d’urgence d’un patient chez qui l’on soupçonne une lésion de la moelle épinière.   4847 Décrire les principaux syndromes de la moelle épinière, dont le syndrome de Brown‐Séquard, le syndrome médullaire central, le syndrome des artères spinales antérieures et le syndrome des artères spinales postérieures. 4848 Exposer le traitement médical et chirurgical d’un traumatisme médullaire aigu. Merci à Dr Lapalme Remis Unité III – J Warman Chardon– Traumatisme Médullaire