LES URGENCES PSYCHIATRIQUES PRESENTATION DU SECOP C.H. CHARLES PERRENS Docteur J. Ariagno

Les urgences psychiatriques: définition Définition proposée par une groupe de travail de la commission des maladies mentales: « une demande dont la réponse ne peut être différée: il y a une urgence à partir du moment où quelqu’un se pose la question…nécessite une réponse rapide et adéquate de l’équipe soignante afin d’atténuer le caractère aigu de la souffrance psychique ».

L’ urgence psychiatrique: L’urgence psychiatrique est une notion essentiellement subjective: pas d’examen complémentaires. On parle d’urgence ressentie. La plupart du temps: pas d’engagement immédiat du pronostic vital. Évaluation dangerosité (auto et ou hétéro agressivité) à court et moyen long terme.

Enjeux de l’urgence: Situation complexe qui conduit à: Éliminer une urgence somatique mimant une symptomatologie psychiatrique. Reconnaitre une pathologie psychiatrique: Pas de diagnostic de trouble mais identification syndromique. Gérer une situation de « crise » et proposer une réponse adaptée.

Les fausses urgences psychiatriques: nombreuses pathologies somatiques avec manifestations psycho-comportementales. tableau clinique empruntant symptômes à la sémiologie psychiatriques (troubles de l’affectivité, du jugement, des conduites, propos et comportements « inadaptés »…) sous tendu par une étiologie organique. Nécessité d’une identification rapide car besoin d’une intervention thérapeutique rapide. Diagnostic psy = diagnostic d’exclusion.

Les fausses urgences psychiatriques: Toujours y penser devant un patient: Confus. Agité. Délirant. Anxieux. Inhibé. Surtout chez un patient sans aucun antécédent psychiatrique connu.

Exemples: états d’agitation: Devant un état d’agitation, évoquer: Hypoglycémie. Intoxication au CO. Épilepsie, AVC, hémorragie ménigée…. Encéphalopathie hypertensive. Hyperthyroïdie. Pathologie cortico-surrénalienne, hypercorticisme. …

Exemples: tableau d’anxiété: Devant un tableau d’anxiété, il faut éliminer: IDM, angor. Troubles du rythme cardiaque (AC/FA…). Sevrages médicamenteux: benzodiazépines, béta-bloquant… Sevrage en OH (pré-DT, DT…). …

Exemples: symptomatologie délirante ou halluciantoire: Devant une symptomatologie délirante ou hallucinatoire, éliminer: Épilepsie temporale Tumeur cérébrale (occipitale…) Encéphalopathie à VIH Intoxication par psycho-stimulant, hallucinogène…

Syndrôme confusionnel: Présentation: égarement, hébétude, inadaptation, perplexité anxieuse, pauvreté du langage. Absence de contact ou contact fluctuent. Comportement: incohérent, stupeur, agitation.. Signes psychiques: confusion intellectuelle (obnubilation, désorientation, troubles mnésiques), onirisme. Signes physiques: déshydratation, céphalées, tremblements, signes neuro-végétatifs, troubles du sommeils. Aggravation nycthémérale et dans l’obscurité: tableau fluctuent+++

après avoir éliminé urgence somatique: 2 cas de figure: Urgence par décompensation ou aggravation d’une affection psychiatrique (aigue ou chronique). États aigus transitoires: aussi appelés « crises psycho-sociales ».

Urgences psychiatriques pures: Épisode dépressif caractérisé d’intensité sévère. Tentative de suicide ou Crise Suicidaire. Épisode maniaque avec ou sans caractéristiques psychotiques. Episode psychotique: décompensation d’une schizophrénie ou trouble schizo-affectif, trouble psychotique bref… Attaque de panique…

la crise suicidaire (CS): Crise psychique aigue: situation de vulnérabilité aigue, face à une situation de souffrance psychique, s’accompagnant d’idées et d’intentions suicidaires envahissantes, dont le risque majeur est le suicide. CS: ne signifie pas forcément qu’il y ait eu passage à l’acte. Dangerosité suicidaire: isolement, coupée de ses émotions, projet précis de PAA, moyen à disposition, personne émotive, agitée, stuporeuse, âge>75 ans. Si critère de dangerosité: nécessité d’hospitalisation.

Situation particulière: l’adolescent: Symptomatologie souvent masquée. Rechercher: modifications récentes de comportements (repli, isolement), trouble des conduites, conduites d’opposition, irritabilité, agressivité, mises en danger répétées…. Nécessité d’une prise en charge incluant la famille+++. Importance d’une prise en charge adaptée en cas de crise suicidaire: ne pas banaliser, il ne s’agit pas d’une simple « crise d’adolescence ».

Situation particulière: la personne âgée: Symptomatologie masquée: idées suicidaires rarement exprimées. Rechercher: repli, refus de soin et de s’alimenter, aboulie, anhédonie, désir de rejoindre un proche décédé+++. Ne pas banaliser une CS chez une personne âgée: taux de suicide et détermination à se donner la mort augmentent +++ avec l’âge.

Démarche médicale usuelle: Repérage des symptômes: idées délirantes, hallucinations, humeur, angoisse… Distinction entre symptômes subjectifs (rapportés par le patient) et symptômes objectifs (repérés par les soignants). Identification syndromique: épisode maniaque, dépressif, psychotique…. Conduite à tenir : hospitalisation, traitements….

Rappel: examen sémiologique systématisé: Présentation: tenue, contact, mimique, comportement (observation du patient+++). Fonctions supérieures: Fonctions symboliques: langage (fluence,sémantique, syntaxe, aphasie), praxies. Fonctions mnésiques: amnésie…

Conscience de soi et de l’environnement: Trouble de la vigilance. Troubles de l’attention. Troubles de la conscience de soi: trouble du schéma corporel, dépersonnalisation, déréalisation.

Fonctionnement de la pensée et du jugement: Trouble du cours de la pensée: tachy ou bradypsychie, pensée désorganisée (coq à l’âne, latence, diffluence, fuite des idées…). Trouble du contenu de la pensée: idées délirantes, obsédantes, dépressives… Distorsion globale de la pensée: rationnalisme morbide, paralogie, pensée magique… Évaluation globale de l’intelligence: carence intellectuelle…

Activités perceptives: Hallucinations acoustico-verbales. Hallucinations auditives. Hallucinations visuelles. Hallucinations cénesthésiques. Hallucinations olfactives.

Etats émotionnels: Trouble de l’expression des affects: hyperémotivité, émoussement des affects, anesthésie affective, discordance idéo-affective. Trouble de l’humeur: dépressive (tristesse, souffrance), exaltation, labilité, alexithymie. Troubles anxieux.

Perturbation des conduites: Conduites instinctuelles: sommeil, alimentation, conduites sexuelles… Conduites sociales: fugues, errances, vols pathologiques, homicide. Conduites addictives: alcoolisme, toxicomanie.

Les états de crise: Également appelés « états aigus transitoires » ou « crise psycho-sociale ». Réactions émotionnelles et comportementales survenant sur un terrain psychologique vulnérable à la suite d’évènements ou de conflits. Se manifestent par: tentatives de suicide, menaces suicidaires, crises clastiques, conduites d’alcoolisations aigues…

Caractéristiques des états de crise: Dramatisation, théâtralisme, débordement émotionnel. Tableau clinique instable: ne pas hésiter à réévaluer les patients. Attitudes régressives. Mise en jeux du contexte de vie: rupture affective, conflits relationnels…

Difficultés propres à la situation: Symptomatologie floride qui ne s’inscrit pas dans une affection psychiatrique constituée et identifiable. Intrication étroite des facteurs socio-environnementaux . Prise à témoin/ à partie de l’équipe soignante: importance d’une position neutre++++.

Approche des situations de crise: Analyse du contexte et signification de la crise (valeur d’appel, moyen de pression, recherches de bénéfices secondaires…). Attitude ni trop interventionniste ni abstentionniste. Conduite à tenir: apaiser, temporiser, prioriser le dialogue et la communication. Nécessité d’inscrire le patient dans un processus de prise en charge multidimensionnelle.

SECOP:Service d’Evaluation de Crise et d’Orientation Psychiatrique: 1980: ouverture d’un Service d’Accueil et d’Admission d’Urgence (SAAU) au C.H. Charles Perrens. Structure psychiatrique intersectorielle (CHCP, Cadillac). Prise en charge des urgences psychiatriques avec médicalisation de l’accueil des patients.

Quelques points d’histoire… 1995: devient un service à part entière, autonome. 2007: intégration au sein du Pôle EVAMET ( Pôle d’EVAluation Medicale et Technique) qui regroupe le laboratoire, la pharmacie le centre technique médical (CTM) et le département d’information médicale (DIM).

Implantation et entités associées: 2 sites d’activités: C.H.Charles Perrens: unité d’accueil. CHU (service d’urgence de Pellegrin et de Saint André): équipes psychiatriques de liaison. Entités associées: PASS: permanence d’accès aux soins de santé. CUMP: cellule d’urgence médico-psychologique.

Psychiatrie de liaison: Aux urgences de Pellegrins: 2 IDE. A Saint André: urgence+ service de réanimation; 3 IDE + 1 médecin à mi-temps le matin. Rôle: évaluation psychiatrique sur place et orientation des patients.

Organisation du SECOP: 2 pôles d’activité: consultations, unité d’hospitalisation. 11 chambres individuelles: dont 2 chambres de contention. 22 IDE + 1 cadre de santé. 4 médecins séniors temps pleins, 2 médecins séniors à mi-temps. 1 à 2 internes selon les semestres…. 3 secrétaires médicales. 4 ASH.

Fonctionnement général du SECOP: Accueil 24h/24, 7j/7. Adultes et adolescents (15 ans et 3 mois et +). 2 pôles d’action: consultation et hospitalisation brève (<48h): Evaluation Premiers soins Orientation Organisation de la prise en charge Lien amont et aval Rencontre et lien avec l’entourage

Activité du SECOP en 2007: 7725 passages dans l’année pour 5096 patient soit 1,52 passage par patient en moyenne. 5001 consultations: soit 74% de consultations sans hospitalisation en suivant. 2724 admissions au SECOP: 58,7%: hospit sur CHCP 16,7%: hospit sur Cadillac 15,6%: SDRD 9%: autre( clinique, Libourne, CHU, R.Picqué…)

Epidémiologie: caractéristiques socio-démographiques: Sexe: 2545 hommes et 2549 femmes (2 NR). Âge: <16 ans: 68 16-17: 191 18-19: 200 20-29: 1075 30-39: 1163 40-49: 1081 50-59: 684 60-69: 295 70-79: 181 >80: 156 5% de la file active: - de 18 ans, 26% de – de 16 ans.

Provenance: consultations: Spontanément: 53,4%. Urgences MCO, SAMU, Réa:21,4%. MG,SOS Médecins: 12,7%. Autres services CHR: 3,8%. Cliniques: 2,8%. Justice: 1,3%. Services sociaux: 1,2%. Psychiatre secteur:1,2%. Psychiatres libéraux: 0,8%. Maisons de retraite: 0,8%. NR: 0,6%.

Provenance: hospitalisation: Spontanément: 26%. Urgences MCO, SAMU, Réa: 26%. MG, SOS Médecins: 24%. Autres services du CHR: 8%. Cliniques: 4%. Psychiatre de secteur: 3%. Justice: 3%. Services sociaux: 2%. Psychiatres libéraux: 1%. Maisons de retraite: 1%. NR: 0,1%.

Motifs de consultation: Autre raison non spécifiée ailleurs: 60,1%. Angoisse, tension, trouble anxieux: 12,5%. Tentative de suicide: 7,2%. Dépression, menaces suicidaires: 6,8%. Troubles du cpt (errance, fugue, inhibition): 2,6%. Agitation, agressivité physique et/ou verbale: 1,9%. Délire et/ou hallu: 1,8%. Ivresse OH: 1,8%. Demande de cs, trt, hospit: 1,4%. Sevrage OH: 1,2%. Plaintes somatiques, insomnies: 0,8%. Sevrage autres substances: 0,3%. Troubles cognitifs ou de la conscience: 0,3%. Détresse psycho-sociale: 0,3%. TCA: 0,2%.

Motifs d’admission: Autre raison non spécifiée ailleurs: 32%. Agitation, agressivité physique et/ou verbale:11,9%. Tentative de suicide: 11,9%. Troubles du cpt (errance, fugue, inhibition): 11,5%. Dépression, menaces suicidaires: 10,9%. Angoisse, tension, trouble anxieux:7,4%. Délire et/ou hallu: 7,1%. Sevrage OH: 4,6%. Ivresse OH: 4,4%. Demande de cs, trt, hospit: 0,5%. Sevrage autres substances: 0,2%. Détresse psycho-sociale: 0,1%. Plaintes somatiques, insomnies: 0,1%. Troubles cognitifs ou de la conscience: 0,1%. TCA: 0,1%. Intoxication autre: 0,1%.

Diagnostic hospitalisation: F0: tb mentaux organiques: 5%. F1: tb liés à des substances psycho-actives: 7,7%. F2: Schizophrénie: 27,3%. F3: troubles de l’humeur: 21,8%. F4: tb liés à facteurs de stress, somatoformes: 5,7%. F5: tdc liés à perturbations physio et physiques: 0,1%. F6: tb de la personnalité et du comportement: 29,7%. F7: retard mental: 0,7%. F8: tb du développement psychologique: 1,2%. F9: tb du cpt et des émotions (ado et enfance): 0,1%. Pas de dg posé: 0,3%.

Diagnostic consultations: F0: tb mentaux organiques: 2,2%. F1: tb liés à des substances psycho-actives: 8,3%. F2: Schizophrénie: 13,5%. F3: troubles de l’humeur: 15,5%. F4: tb liés à facteurs de stress, somatoformes: 17,9%. F5: tdc liés à perturbations physio et physiques: 0,2%. F6: tb de la personnalité et du comportement: 41,3%. F7: retard mental: 0,2%. F8: tb du développement psychologique: 0,2%. F9: tb du cpt et des émotions (ado et enfance): 0,2%. Pas de dg posé: 0,8%.

Modes d’hospitalisation (2006): Hospitalisation Libre (HL): 76%. Hospitalisation à la Demande d’un Tiers (HDT): 13%. Hospitalisation d’Office: 11%. Pour les mineurs: 3 modes d’hospitalisation: Autorisation parentale OPP (ordre de placement provisoire) HO

Rôle infirmier au SECOP: Organisation: équipe mixte, avec au moins 1 hommes par équipe. Planning: 3 le matin, 4 l’après midi et 3 la nuit + 1 IAO de 11 à 19h en semaine. Rôle infirmier triple: Accueil du patient Entrée du patient dans l’unité Prise en charge durant le séjour au SECOP

Accueil: Rôle dévolu à l’IAO. 1er contact du patient avec le service: primordial+++. 1er entretien et recueil de données. Permet de hiérarchiser l’ordre des consultations (détection de situations critiques nécessitant une PEC rapide). Gestion de l’attente des patients.

Entrée du patient dans l’unité: Moment capital: surtout si 1ère hospitalisation. Accompagnement psychologique dans le processus d’hospitalisation. Présentation du service, de l’hospitalisation Inventaire du patient à l’admission+++. Gestion des réactions du patient à son admission: anxiété, réticence, dévalorisation…

Séjour du patient: Recueil des données cliniques (complémentaires aux données médicales). Observation du patient dans ses gestes du quotidien. Permet confrontation aux données médicales. Bilans et administration des traitements. Surveillance de l’évolution, du risque auto et/ou hétéro agressif. Transmission des données à l’équipe de l’UF accueillant le patient.