PLATO Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery. Held C et al. ACC 2010

PLATO Contexte EXPLORE-Xa Le ticagrelor, AAP oral, antagoniste réversible des récepteurs plaquettaires P2Y12, de la famille des thiénopyridines, exerçant une action directe et immédiate, sans nécessité d’activation métabolique, laisse présager d’une efficacité supérieure à celle du clopidogrel (thiénopyridine, molécule-mère qui nécessite une activation métabolique), permettant une récupération de l’activité fonctionnelle des plaquettes en 48 heures après l’arrêt. PLATO EXPLORE-Xa Le clopidogrel est actuellement recommandé en association avec l’aspirine pendant ≥ 12 mois dans les suites d’une ATL avec implantation d’une endoprothèse active, mais son effet AAP : -modéré et variable expose au risque thrombotique chez les métaboliseurs lents -irréversible expose au risque hémorragique en situation d’intervention chirurgicale (< 5 jours après l’arrêt du clopidogrel). AAP : anti-angrégant plaquettaire Held C et al. ACC 2010

PLATO Méthodologie EXPLORE-Xa Objectif Etude Critères d’inclusion Evaluer l’effet de l’arrêt du ticagrelor et du clopidogrel dans un délai de 7 jours ou moins avant un pontage aorto-coronarien (PAC) dans un sous- groupe de l’étude PLATO* Etude Étude rétrospective, non randomisée Critères d’inclusion SCA ST+ ou ST- traités par ticagrelor ou clopidogrel ayant nécessité un PAC ≤ 7 jours après l’arrêt de l’AAP PLATO EXPLORE-Xa * Wallentin L et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009 ;361(11):1045-57. Held C et al. ACC 2010

PLATO Schéma de l’étude Critère de jugement principal PLATO Clopidogrel 300 mg* puis 75 mg/j Clopidogrel n = 629 Critère de jugement principal Mortalité CV, IDM, AVC PLATO SCA ST+ ou ST- n = 18624 PAC nécessaire ≤ 7 jours après arrêt n = 1261 PLATO Ticagrelor n = 632 Ticagrelor 180 mg* puis 90 mg/j Suivi 6-12 mois *dose de charge Held C et al. ACC 2010

Critère principal et critères secondaires Résultats Critère principal et critères secondaires Critère Principal 0.84 (0.60, 1.16) Mortalité CV, IDM, AVC p Critères Secondaires 0.52 (0.32, 0.85) Mortalité CV 1.06 (0.66, 1.68) IDM 0.82 AVC 1.17 (0.53, 2.62) 0.29 0.009 0.70 0.49 (0.32, 0.77) Mortalité Totale Mortalité non CV 0.07 0.002 0.35 (0.11, 1.11) Risque Relatif (95% IC) Ticagrelor meilleur Clopidogrel meilleur 0.5 1.0 2.0 0.2 Ticagrelor (n=629)* Clopidogrel (n=629) 10.5 12.6 4.0 7.5 5.9 5.6 2.1 1.7 4.6 9.2 0.6 PLATO Held C et al. ACC 2010

Hémorragies liées au PAC Résultats Hémorragies liées au PAC Ticagrelor meillleur Clopidogrel meilleur 0.5 1.0 2.0 0.2 1.04 (0.83, 1.31) Hémorr. engageant vie ou mortelles 1.07 (0.80, 1.43) Hémorr. majeures Hémorr. Intra-cérébrales post-PAC Hémorr. mortelles 0.83 (0.20, 3.28) 1.01 (0.06, 16.09) 0.67 0.97 (0.73, 1.28) Hémorr. Mineures TIMI 1.08 (0.85, 1.36) Hémorr. Majeures TIMI Hémorr. Majeures GUSTO 43.7 42.6 81.2 80.1 0.8 21.0 21.6 59.3 57.6 10.6 12.2 0.85 (0.59, 1.22) 1.00 0.73 0.77 0.53 0.84 0.38 p Risque relatif (95% IC) Ticagrelor (n=632) Clopidogrel (n=629) PLATO Held C et al. ACC 2010 TIMI et GUSTO : scores de risque de SCA ST+ ou ST-

Conclusion Limites de l’étude : Étude rétrospective, sans randomisation, d’un sous-groupe de coronariens nécessitant un PAC. Dans les suites immédiates d’un SCA ST+ ou ST-, l’arrêt d’un AAP de type antagoniste P2Y12 ≤ 7 jours, justifié par la nécessité d’un PAC, s’accompagne d’une mortalité totale et CV plus faible en cas d’utilisation du ticagrelor, par comparaison avec le clopidogrel. En prévision d’un PAC urgent dans les suites d’un SCA, l’utilisation du ticagrelor permet d’éviter, plus efficacement que le clopidogrel, des décès toutes causes et CV sans surcroît d’accidents hémorragiques PLATO Held C et al. ACC 2010