LA NOTION DE RISQUE LIÉ A L'INCERTITUDE DIAGNOSTIQUE EN MÉDECINE DE PREMIER RECOURS  Proposition de définition et finalisation d'une méthode pratique permettant d'élaborer une liste des dangers inhérents à chaque résultat de consultation du DRC© de la Société Française de Médecine Générale Thèse pour le diplôme d’état de docteur en Médecine présentée et soutenue le 20 mai 2011 à Poitiers Damien JOUTEAU 1

INTRODUCTION & PROBLEMATIQUE (1) La médecine de 1er recours : une pratique spécifique Troubles de santé à des stades précoces d’évolution. Prise de décision rapide. Moyens diagnostiques limités.  Incertitude diagnostique  Risque pour le patient Les travaux novateurs du Docteur R.N. Braun Développement d’une théorie professionnelle. Concept de Résultat de Consultation (RC). Notion de risque d’évolution grave évitable. Le Dictionnaire des Résultats de consultation développé par la SFMG.

INTRODUCTION & PROBLEMATIQUE (2) Objectifs opérationnels: Systématiser le risque en conceptualisant la démarche de réflexion du praticien utilisant le DRC. Proposer une méthode fonctionnelle de gestion du risque potentiellement intégrable au DRC. Objectif général : Formaliser les soins de premier recours par la création de démarches diagnostiques programmées propres à chaque RC. Améliorer la prise en charge des patients par les médecins généralistes.

MATERIEL ET METHODES Revue de la littérature sur la notion de risque Ouvrages traitant de la science du risque et des dangers. Ecrits spécialisés dans le domaine médical. Audition des experts du risque Dans le domaine non médical: Mr DEBELLE et Mr JABOUILLE. Dans le domaine médical: Dr DUHOT ; Dr FERRU et son équipe. Modélisation du risque dans la théorie du DRC Test de faisabilité de la méthode sur quelques RC Travail régulier au sein du secrétariat du département du DRC.

RESULTATS : LA THEORIE DU RISQUE (1) Définition générale du risque « l’éventualité que se réalise un danger qui aura des conséquences dommageables sur une cible » Anatomie du risque

RESULTATS : LA THEORIE DU RISQUE (2) Exemple :

RESULTATS : LA THEORIE DU RISQUE (3) Phénomène de récurrence: l’exemple du risque sismique

RESULTATS : LE 1er RISQUE DU DRC   Causes multiples Manque d’éléments cliniques et anamnestiques Le praticien Impossibilité de conclure à un diagnostic certain Mauvais choix du RC Praticien en position d’incertitude diagnostique Démarche diagnostique du praticien Démarche diagnostique erronée

RESULTATS : LE 2nd RISQUE DU DRC   Causes multiples Incertitude diagnostique matérialisée par un RC Démarche diagnostique du praticien Défaut d’évocation des maladies graves que le RC peut évoquer Evolution non maitrisée d’une maladie grave sans prise en charge médicale Démarche diagnostique imparfaite Le Patient Dommages subis par le patient

RESULTATS : REPRESENTATION PRATIQUE DU RISQUE   Dommages subis par le patient suite à l’évolution non maitrisée d’une maladie grave (sans prise en charge médicale) Causes multiples Manque d’éléments cliniques et anamnestiques Le praticien Impossibilité de conclure à un diagnostic certain Défaut d’évocation des maladies graves potentielles Le patient Praticien en incertitude diagnostique ayant relevé le RC adapté

RESULTATS : METHODE D’ANALYSE (1) Définition des maladies potentiellement dangereuses 3 caractéristiques obligatoires: Notion de diagnostic. Caractère étiologique. Pertinence chronologique et clinique avec le RC. « Tout diagnostic étiologique potentiellement dangereux pouvant correspondre à l’évolution clinique d’un RC » Analyse de la criticité des diagnostics étiologiques Démarche déductive basée sur la méthode AMDEC. Notion de criticité. Critères d’évaluation: Gravité – Urgence de prise en en charge – Curabilité Critère d’atteinte du patient. 11

RESULTATS : METHODE D’ANALYSE (2) La gravité

RESULTATS : METHODE D’ANALYSE (3) L’urgence de prise en charge URGENCE EXTRÊME Nécessité d’une prise en charge immédiate 10 URGENCE VRAIE Nécessité d’une prise en charge dans les 48 heures 6 URGENCE RELATIVE Prise en charge possible dans les 7 jours 3 URGENCE DIFFEREE Prise en charge possible dans un délai supérieur à 7 jours 1

RESULTATS : METHODE D’ANALYSE (4) La curabilité TRAITEMENT CURATIF Guérison possible Traitement permettant le retour à l’état antérieur 3 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Traitement possible dans le but de prévenir les complications d’une étiologie incurable Contrôle de l’évolution de la maladie 2 TRAITEMENT PALLIATIF Traitement des complications dont l’apparition ne peut être évitée dans la cadre d’une étiologie incurable Evolution non contrôlable de la maladie. 1

RESULTATS : METHODE D’ANALYSE (5) Le critère d’atteinte du patient : la vulnérabilité VULNERABILITE IMPORTANTE Probabilité de survenue du diagnostic augmentée par rapport à la population générale 3 VULNERABILITE MOYENNE Probabilité de survenue du diagnostic comparable à celle de la population générale 2 VULNERABILITE FAIBLE Probabilité de survenue du diagnostic diminuée par rapport à la population générale 1 VULNERABILITE NULLE Survenue du diagnostic étiologique impossible

Gravité intrinsèque du diagnostic étiologique inchangée RESULTATS : METHODE D’ANALYSE (6) Le critère d’atteinte du patient : l’impact IMPACT IMPORTANT Majoration de la gravité intrinsèque du diagnostic étiologique par le contexte clinique du patient 2 IMPACT MOYEN Gravité intrinsèque du diagnostic étiologique inchangée 1

RESULTATS : METHODE D’ANALYSE (7) Précis d’utilisation de la méthode: 1. Choix du RC par le praticien. 2. Recensement exhaustif des diagnostics étiologiques relatifs au RC et respectant les caractéristiques obligatoires. 3. Analyse de la criticité propre de ces diagnostics Ce à partir des 3 critères propres. 4. Analyse du critère d’atteinte du patient en cause Cp. 5. Analyse de la criticité globale des diagnostics étiologiques Cg et production d'une liste priorisée de DEC pour le RC en cause.

RESULTATS : METHODE D’ANALYSE (7) Exemple de la liste de DEC pour le RC « ACCES ET CRISE »

RESULTATS : METHODE D’ANALYSE (8) Exemple de la liste de DEC pour le RC « CEPHALEE »

DISCUSSION (1) : L’illusion du risque Zéro L’acceptabilité du risque La méthode ne repose pas sur le principe de précaution Le principe de vigilance vs le principe de précaution L’acceptabilité du risque Le seuil d’acceptabilité en lien avec l’objectif de la méthode Appréciation liée à un ensemble de jugement de valeurs Le problème de l’incidence des maladies Le problème de l’objectivité Evaluation subjective Subjectivité dans le choix des critères et leur évaluation. Choix guidés par l’objectif de la méthode ; Nécessité de transparence Subjectif  Arbitraire

DISCUSSION (2) : La médecine reste un art : Les limites de l’étude: Les qualités d’analyse et de discernement du praticien conservent leur intérêt. La qualité des critères d’inclusion: l’exemple du RC « CEPHALEE ». La valeur de la position diagnostique, témoin de la certitude clinique: l’exemple du RC « ETAT FEBRILE ». Les limites de l’étude: L’estimation empirique et son rôle dans la hiérarchisation des DEC Les difficultés rencontrées dans le choix des DEC: Confusions dans la nature des diagnostics sélectionnés. Manque de pertinence entre le DEC et le RC. Perte d’intérêt de la méthode à cause de certains RC.

CONCLUSION: La consultation en médecine générale aboutit dans plus de 70% des cas, à l’incertitude diagnostique. La démarche du praticien à travers le DRC génère deux risques distincts qui se succèdent. Celui qui amène à relever la certitude clinique par le relevé du RC. Celui de ne pas évoquer par le praticien les DEC que ce RC peut suggérer et qui pourraient provoquer des dommages sur le patient. La production d’une liste de DEC pour chaque RC peut alors servir d’aide au médecin afin d’orienter sa démarche diagnostique et éviter l’apparition du second risque. Enjeux et perspectives Evaluer la fiabilité de la méthode Formaliser la démarche diagnostique en médecine générale.

LA NOTION DE RISQUE LIÉ A L'INCERTITUDE DIAGNOSTIQUE EN MÉDECINE DE PREMIER RECOURS  Merci de votre attention Thèse pour le diplôme d’état de docteur en Médecine présentée et soutenue le 20 mai 2011 à Poitiers Damien JOUTEAU