Conduite à tenir devant une hyperferritinémie

Hyperferritinémie dysmétabolique + OH M. S. Pascal, 55 ans Surpoids (99 kg pour 1,83 m) Atcd d’exogénose, 60-80 g/j Echo. : stéatose, cirrhose micronodulaire ASAT 2 N, GGT 1.5 N, TP = 47% FRT 950 ug /l CST 44 % Hyperferritinémie dysmétabolique + OH

Hyperferritinémie liée à une cytolyse au cours d’une hépatite aiguë Patient, 28 ans Pas d’atcd particulier. BMI N Pas d’alcool Hyperleucocytose, lymphopénie, CRP = 120 mg/l ALAT 15 N, GGT 3 N, TP = 85% FRT 2.250 ug /l CST 38 % Hyperferritinémie liée à une cytolyse au cours d’une hépatite aiguë

Hémochromatose primitive Recherche de mutation C282Y + M. J. Max, 55 ans DNID, dyslipidémie Metformine, Diamicron, Befizal 87 kg pour 1,74 m Transas, GGT N Echo. : stéatose hépatique FRT 6.500 ug /l CST 72 % Hémochromatose primitive Recherche de mutation C282Y +

300microg /L Homme 200 microg /L Femme ferritinémie excès en fer déficit 300microg /L Homme 200 microg /L Femme

Métabolisme du fer stock 4-5 g Apports alimentaires : 10 à 20 mg/j pertes 1 à 2 mg absorption Apports alimentaires : 10 à 20 mg/j 75 % fer circulant ( Hb +++, Fer lié à la Transferrine, FNLT ) Autres tissus : foie (0,5 à 1 g ), macrophages

Les paramètres du fer Fer sérique : non spécifique, variations circadiennes Transferrine : protéine de transport du fer Coëfficient de saturation de la transferrine (20 à 45 %) Ferritinémie : protéine de stockage tissulaire du fer protéine de la réaction inflammatoire non spécifique

Principaux mécanismes d’hyperFRT 1 Stockage tissulaire Réaction inflammatoire

Mécanismes d’hyperFRT 2 Lyse cellulaire Induction de la synthese

FRT abstinence 3 mois

Clé de voûte Coëfficient de saturation de la transferrine (CST)

Hyperferritinémies à CST normal (1) < 45 % 2 causes fréquentes causes rares

Hyperferritinémies à CST normal (1) 2 causes fréquentes

Syndrome inflammatoire Surcharges en fer modérées Hypochromie, CST N ou CRP ++

Hyperferritinémie dysmétabolique Homme de 52 ans DNID, surpoids (82 kg pour 1,69 m) Hypercholestérolémie ALAT 2 N, GGT 2 N FRT 1100 ug /l, CST 40 % Syndrome métabolique Hyperferritinémie dysmétabolique

Hyperferritinémie dysmétabolique Terrain dysmétabolique Sexe masculin, surcharge pondérale, diabète, dyslipidémie, HTA, hyperuricémie Excès modéré en fer IRM hépatique CHF < 3N ( 120 micromol/g)

IRM hépatique 50 micromol /g 120 micromol/ g 300 micromol /g

Histologie : excès modéré en fer Stéatose Stéatohépatite non alcoolique Fibrose sévère 15 à 20 % Cirrhose 5 à 10 %

Facteurs prédictifs de fibrose / cirrhose Age > 50 ans Obésite BMI > 28 Diabète, hypertriglycéridémie ALAT > 2, ASAT / ALAT > 1 Ferritinémie non prédictive Mesure non invasive de la fibrose ( FIBROSCAN et FIBROMETRE) ou PBH

traitement Mesures nutritionnelles Déplétion en fer ? Amaigrissement Corrections glucidolipidiques Alcool Anti-oxydants AUDC ( ( Fibrose> F1) Déplétion en fer ?

Hyperferritinémies à CST normal (1) causes rares

Hyperferritinémies CST nl CHF +++

Mutation de la Ferroportine Homme de 42 ans Asthénie Ferritinémie à 2500 microg /l CST 42 % IRM : surcharge importante Mutation de la Ferroportine Hémochomatose de type IV

Surcharge importante Mixte küpférienne et hépatocytaire Ferritinémie chez un parent du premier degré Dominante autosomique Soustractions sanguines

Acéruloplasminémie héréditaire Autosomale récessive (1987) Surcharge parenchymateuse ( foie, pancréas, snc) Diabète, sd extra pyramidal, démence, rétinite pigmentaire Céruloplasminémie effondrée, anémie hyposidérémique, CST bas mais hyperFRT Pas de phlébotomie, chélateurs du fer

Hyperferritinémies / CST N Concentration hépatique en fer N Causes rares Hyperferritinémies / CST N Concentration hépatique en fer N

Sd hyperferritinémie Cataracte 1995, autosomale dominante Dysrégulation de synthèse de la L ferritine Cataracte précoce CST et fer sériques normaux PBH : pas d’excès de fer Phlébotomies mal tolérées car pas de surcharge en fer

Maladie de GAUCHER FRT ++/CST Nl / CHF Nl Hépatosplénomégalie Pas d’HTPortale

Hyperferritinémies à CST élévé > 60 % Éliminer une cause hématologique

Hyperferritinémies à CST +++(1) 2 causes fréquentes

hépatique transaminases Cytolyse hépatique transaminases Musculaire CPK

Hémochromatose Génétique HFE de type 1 2-3 /1000, 2.400 en Anjou Récessive autosomique Triade classique : mélanodermie, cirrhose, diabète “Sextuor”: myocardiopathie, déficit gonadique, arthralgies (2-3èmes MP). Signe de la poignée de main ++ Diagnostic : Asthénie, biologie, atcd familial Augmentation coeff sat transferrine, sidérémie hyperferritinémie CST / et FRT nle : forme débutante

Hyperabsorption digestive HFE dans C épitheliales Complexe : HFE B2 microglobuline récepteur de transferrine Régule l’entrée de fer dans la cellule (cryptique) Concentration intracellulaire du fer Absorption digestive (entérocyte villositaire )

Depuis 1996 HFE ( Fender et al ), CH 6 Mutation principale : C282Y , 65 à 95 % Mutation H63D , 5 à 10 % Autres : S65C, etc .... En pratique : Homozygotie C282Y +++ Hétérozygotie composite ( C282Y/ H63D ) Homozygotie H63D rare

Quadruple intérêt de la ferritinémie Quantification de la surcharge en fer Valeur pronostique PBH si HMG, transa ++ et FRT > 1000 Valeur décisionnelle

Stade 0 Stade 1 Stade 2 stades 3 et 4 Signes cliniques CST FRT CST FRT N Stade 0 Stade 1 Stade 2 stades 3 et 4

Quadruple intérêt de la ferritinémie Quantification de la surcharge en fer Valeur pronostique PBH si HMG, transa ++ et FRT > 1000 Valeur décisionnelle Suivi thérapeutique

QUEL TRAITEMENT POUR LA SURCHARGE MARTIALE? = les saignées Parce que : Elles ont démontré leur efficacité Sur la survie des patients Sur la prévention des complications

traitement Saignées 400 à 500 cc Traitement d’attaque saignée hebdomadaire NG FRT mensuelle Traitement d’entretien rythme variable selon biologie but : FRT < 50 ng/ml Ferritinémie Coeff de saturation

Hyperferritinémies à CST +++ 2 causes rares

Age 30 ans Hémochromatose de type 2 hémochromatose de type 3 H juvénile Mutation de l’hémojuvéline Mutation récepteur de la ou de l’hepcidine transferrine Age 30 ans

C282Y +/+ N Ferritinémie Sat.Tf ? N N Cytolyse Transa. CPK ? Hépatites aigues, chroniques, OH Myolyses cardiaques,musculaires hématologique Transa. CPK ? C282Y +/+ Hémochromatose HFE Type 1 N Ferritinémie Sat.Tf ? C282y 0 ou +/- N Hémochromatose 2 ou 3 CRP? N +/- Syndrome dysmétabolique inflammation +++ Mutation ferroportine Acéruloplasminémie Charge hépatique en fer (IRM, PBH, Saignées) 0 hyperFRT catarcate Maladie de Gaucher Autres causes : hyperthyroidies, tumeurs malignes, OH, maladie de Still, virus

FIN