PATHOLOGIES COURANTES DU SUJET AGE Docteur Nicolas FOUREUR Dermatologue Hôpital Charles Foix AP-HP

PATHOLOGIES COURANTES L’ ERYSIPELE LA GALE LE ZONA L’HERPES LA PEMPHIGOIDE

ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE Conférence de consensus 2001 Classification Facteurs de risque Traitements

ERYSIPELE : FACTEURS DE RISQUE Ulcère de jambe Intertrigo inter orteil Lymphœdème, œdème Obésité Insuffisance veineuse Diabète, âge : formes graves, nécrosantes Dupuy BMJ 1999;318:1591-4

TRAITEMENT Érysipèle: Dermohypodermites nécrosantes : Hospitalisation: pénicilline G (IV; 10 à 20 M/j), relais par amoxicilline (PO; 3 à 4,5 g/j) 10-20 jours Domicile: amoxicilline 3 à 4,5 g/j x 10-20 jours Pristinamycine 3 g/j Apyrexie 72 heures, amélioration des signes locaux: 7 jours Dermohypodermites nécrosantes : Urgence médico-chirurgicale Péni G + clindamycine (DALACINE) ; uréidopénicilline (PIPERILLINE) + métronidazole (FLAGYL) ± aminoside Ann Dermatol Vénéréol 2000;127:336-40

GALE : TRAITEMENT « Familial » Ttt local : Benzoate de benzyle (ASCABIOL) : 24 heures corps sauf visage. A renouveler? Lindane ( SCABECID) : 12 heures seulement F enceintes et enfants : pyréthrinoïdes (SPRAYGAL) Nodules : cromathion (EURAX) Ttt général : ivermectine (STROMECTOL) 200 µg/kg 2 fois à 15 jours d’intervalle Mesures associées : draps, linge et literie. Lavage à 60° ou saupoudrage d’A-PAR Émollients après ttt

Fréquence et gravité du zona Sévérité des complications Algies post zostériennes (50% > 50 ans, 70% > 70 ans) Paralysie radiculaire régressive Méningites lymphocytaires Cellulite avec l ’âge

Zona ophtalmique 50-70% des cas Complications oculaires : Kératites Uvéites Autres… Indication examen oph : Aile nez touchée Œdème palpébral Diminution AV Hyperhémie conjonctivale Sujet immunodéprimé

ZONA: Consensus thérapeutique Méd Mal Infect 1998;28:692-746 Désinfection locale chlorhexidine (SEPTEAL) Débuter dans les 48 à 72 heures Zona ophtalmique (quelque soit âge), prévention des algies post Z si > 50 ans Aciclovir (Zovirax®): 800 mg x 5/j x 7 j (adaptation /clairance) Valaciclovir (Zélitrex®): 1 g x 3/j x 7 j Sujet immunodéprimé: Aciclovir IV 10 mg/kg/8 heures x 7-10 jours 500 mg/m2/8 heures chez enfant ou dénutri+++ Pas de corticothérapie préventive des algies post zostériennes

HERPES : conférence consensus 2001 Sérologie : en cas de primoinfection seulement Aucun ttt local n’a fait ses preuves Herpès oro-facial : Primo-inf : Zovirax 200 mg 5 fois/j PO ou 5mg/kg 3 fois/j IV (250 mg/m2 enfant) 5 à 10 jours Prévention récurrences (si > 6/an) : Zovirax 400 mg 2 fois/j à évaluer tous les 6 mois Herpès génital Primo-inf : Zovirax 200 mg 5 fois/j 10 j PO ou 5mg/kg 3 fois/j IV ou Zélitrex 500 mg 2 fois/j 10 j Récurrences : Zovirax 200 mg 5 fois/j 5 j ou Zélitrex 1000 mg/j 5 j en 1 ou 2 prises Prévention récurrences (si >6/an) : Zovirax 400 mg 2 fois/j ou Zélitrex 500 mg/j à évaluer / 6 mois

ERUPTION BULLEUSE DU SUJET AGE La pemphigoide : Généralités (critères diagnostic, formes atypiques, immunologie) Expression clinique des anticorps Facteurs pronostic Hypothèses physiopathologiques Induction médicamenteuse Prise en charge thérapeutique Diagnostics différentiels : (sujet plus jeune) Autres maladies bulleuses sous-épidermiques Le pemphigus paranéoplasique

LA PEMPHIGOIDE

En cas de DBAI sous-épidermique, c’est une PB si ¾ critères : CRITERES DIAGNOSTIC En cas de DBAI sous-épidermique, c’est une PB si ¾ critères : Absence de cicatrice Absence d’atteinte du cou Absence d’atteinte des muqueuses Âge > 70 ans Spécificité 83% Sensibilité 90%

FORMES ATYPIQUES Prurit et prurigo (même anciens) Plaques eczématiformes et/ou urticariennes ou annulaires Forme érythrodermique

FORMES ATYPIQUES Formes localisées : Sur hémicorps paralysé Pré-tibiale Sur traumatismes (SAV dialysé, radiothérapie, cicatrices, poche de colostomie, moignon amputation) dishydrosique

HISTOLOGIE Bulle sous-épidermique contenant des PNN et PNE Infiltrat inflammatoire dermique

RAPPELS MOLECULAIRES

IMMUNOFLUORESCENCE DIRECTE Sur peau lésée péri bulleuse Dépôt linéaire d’IgG et/ou de C3 le long de la membrane basale

FACTEURS PRONOSTIC 12 à 40 % décès à un an Mauvais pronostic Sexe féminin Âge > 80 ans, Karnofsky < 50, autonomie réduite Antécédent AVC ou démence Insuffisance cardiaque, coronaropathie Pathologie thyroïdienne Taux bas d’albumine (< 36 g/l) Infections pulmonaires et défaillance cardiaque Décroissance plus rapide du TTT Pas les anticorps

HYPOTHESES PHYSIOPATHOLOGIQUES DEMASQUAGE DES ANTIGENES : Hypothèse inflammatoire (association psoriasis ou lichen) Hypothèse mécanique (membres paralysés, moignons d ’amputation, colostomies, cicatrices) Hypothèse « neurologique » Prédisposition génétique (association DQB1*0301/HLAII)

HYPOTHESE « NEUROLOGIQUE » Terrain : patients âgés, débilités, alités et pronostic vital abaissé (pas seulement TTT) Associations PB/PN : hémiplégie,SEP, Shy-Drager, SLA Substratum moléculaire Études

INDUCTIONS MEDICAMENTEUSES Diurétiques : spironolactone, thiazidiques, furosémide, bumétanide Neuroleptiques AINS : D-pénicillamine, ibuprofène ATB : ampicilline, ciprofloxacine Autres : fluoxetine, captopril, phénacétine

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Bilan pré thérapeutique : Poids, TA, pathologies susceptibles d’être décompensées, infection. NFS (hyper éosinophilie), VS, CRP, Iono, BR, Glycémie, BH, EPP (albumine), bilan lipidique. ECG et radio thorax. Biopsies cutanées : bulle et IFD péri bulleuse IFI ELISA (taux lié à la clinique? Suivi?) Ostéodensitométrie si corticothérapie générale TPMT si azathioprine G6PD si disulone

MESURES GENERALES Soins locaux Comptage et perçage des bulles Désinfection par chlorhexidine 0.5% Nitrate d’argent en solution aqueuse à 0.5 ou 1 % en cas de suintement Prise en charge nutritionnelle et des complications de décubitus Mesures classiques associées à la corticothérapie (supplémentation vitamino-calcique et potassique, régime diabétique, protecteurs gastriques)

CORTICOTHERAPIE Classique corticothérapie par voie générale Forme paucibulleuse (< 10 bulles): prednisone 0.5 mg/kg/j Forme généralisée : prednisone 1 mg/kg/j Traitement actuel en France : Joly Roujeau N Engl J Med 2002 31;346(5):321-7 Corticothérapie locale Propionate de clobetasol à 40 g/j En deux applications par jour

CORTICOTHERAPIE LOCALE PB paucibulleuses PB généralisées 0.5 mg/kg/j Dc 40 g/j 1 mg/kg/j Nombre 76 77 95 93 Mortalité à un an 30% 41% 24% Effets 2aires 38% 32% 54% 29% Jours hospit 17 11 25 Efficacité 91% 99%

CORTICOTHERAPIE LOCALE En pratique : < 10 bulles : 10 g/j 11 à 50 bulles : 20 g/j > 50 bulles : 30 g/j En l’absence de contrôle de la maladie, augmenter de 10 à 20 g/j.

Antibiotiques : peu d’études/faibles échantillons AUTRES TRAITEMENTS Antibiotiques : peu d’études/faibles échantillons Cyclines En association avec les DC Immunosuppresseurs : épargneurs corticoides

LE PEMPHIGUS PARANEOPLASIQUE Éruption polymorphe avec atteinte muqueuse constante (érosions douloureuses bouche, chéilite, conjonctivite pseudomembraneuse, et autres muqueuses, lésions bulleuses acrales en cocarde, éruption type PB ou bulles fragiles avec Nikolsky) Dépôts IgG et C3 interkératynocytaires et le long de la MB IFI positive sur vessie de rat Association aux proliférations lymphoïdes (LMNH et leucémies surtout)