Sédation en réanimation: les nouveaux médicaments Pr Jean Mantz Département d’anesthésie réanimation Bichat Beaujon Louis Mourier Hôpitaux Universitaires Paris Val de Seine INSERM UMR 1141

Conflits d’intérêt Orionpharma Hospira Baxter

Le contexte

La sédation en réanimation a profondément changé en 20 ans 1980-2000: La sédation est bénéfique pour le patient sous ventilation mécanique 2000: L’allègement de la sédation améliore le devenir du patient de réanimation 2000-2010: La sédation protocolisée (monitorée et titrée, ou interrompue quotidiennement) par des algorithmes pilotés par les infimier(es) améliore le contrôle de la douleur et évite la sédation excessive 2010-….: la sédation coopérative, le contrôle du delirium et la physiothérapie améliorent le devenir immédiat et à long terme

Objectifs de sédation pour un patient de réanimation non cérébrolésé Prévention et traitement de la douleur Etat calme, coopératif Absence d’anxiété

Ely EW Crit Care Med 2002

Delirium: l’échelle CAM-ICU Ely EW et al. JAMA 2001;286:2703-10 Condition: RASS>3 1. Début aigu, évolution fluctuante 2. Inattention 3. Pensée désorganisée 4. Trouble de conscience ABRACADABRA OU Delirium = 1 + 2 + (3 ou 4) 8 8

Troubles cognitifs persistants après la réanimation Delirium Troubles cognitifs persistants après la réanimation

Les nouveaux médicaments

Les pratiques médicales Soliman, Br J Anaesth,2001

Analyse post-hoc de DOLOREA sur 88 patients chez qui étaient prescrits du nefopam à visée analgésique (appariement avec 427 contrôles) Ces patients ont moins de défaillances d’organes à l’admission Une meilleure aptitude à communiquer leurs besoins analgésiques Un niveau de profondeur de sédation moins élevé

Direct effect E001121H 17

Propriétés de la dexmedetomidine Agent iv de sédation ET d’analgésie Action rapide et fugace Anxiolytique Préserve la commande ventilatoire Baisse de fréquence cardiaque et de pression artérielle Profil unique de sédation mécanisme commun avec le sommeil lent permet une réponse aux ordres/questions immédiate et adaptée Permet un sevrage de la ventilation mécanique sous perfusion continue

Film

Sédation du patient intubé ventilé Sédation coopérative, anxiolyse Analgésie RASS [0;-3)] Dexmedetomidine (0.7 [0.2-0.1.4] µg/kg/hr) Dilution recommandée: 4 µg/ml Rescue (propofol) Rescue (morphiniques)

Heure 12:46 13:11 14:01 15:00 16:45 17:00 6:30 RASS -5 -1 -2 +1 CAM ICU DEX µg/kg/h 0.7 0.6 0.5 Morphine mg 4 2 Noradre mg/h 0.125 0.5 + neo 300 1 PAS mmHg 125 123 99 115 65 156 60 Fc b/min 67 69 75 76 63 SPO2 % 100 I 100 VSAI 100 Extubé

Conclusion

Sédation et analgésie en réanimation en 2014: la sédation coopérative Le passé Le futur Sédation profonde systématique Agents conventionnels: midazolam, propofol, morphiniques Objectif: RASS variable Pas de mesure du delirium Allègement de la sédation: après la phase aigue Sédation légère, coopérative, analgésie comme 1er objectif Agents: non conventionnels (dexmedetomidine) + morphiniques Objectif RASS -2 - +1 Mesurer le delirium (CAM-ICU) Allègement: dès les 1eres heures

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