Prise en charge biologique des hypo-et des hyper-thyroïdies pendant la grossesse Catherine MASSART, PhD Unité fonctionnelle d’Hormonologie Centre d’Investigation Clinique INSERM 1414 CHU RENNES, Université RENNES 1

INTRODUCTION Importance des dysthyroïdies gestationnelles constituent la seconde endocrinopathie de la grossesse après le diabète Facilité des dosages automatisés Difficultés Consensus Américain ATA (Stagnaro-Green et al Thyroid 2010) Européen (De Groot et al J Clin Endocrinol Metab 2012)

Rétrocontrôle sur le système hypothalamo –hypophysaire fœtal à la 36ème semaine l

Modifications maternelles pendant la grossesse 1) Effet thyréotrope stimulant de l’hCG (TSH-like) Baisse de la TSH au 1er trimestre puis augmentation progressive des taux 2) Modification des valeurs d’hormones thyroïdiennes - Elévation des hormones liées par augmentation de la TBG (thyroxin-binding- globulin) sous l’effet des oestrogènes (baisse T4 libre active) - Action de la principale désiodase placentaire (de type III) :T4 en T3 reverse dénuée d’activité biologique 3) Besoins maternels accrus en iode - Perte rénale par augmentation de la clearance de l’iode Synthèse hormonale fœtale (T4 apportée exclusivement par la mère au 1er trimestre) 4) Passage transplacentaire - T4L - TRH en fin de grossesse - Certains anti-thyroïdiens de synthèse ou ATS Anticorps maternels ( Ac R-TSH et Ac ATPO)

Mère Fœtus T4 libre TSH Iode TRH Passage transplacentaire Antithyroïdiens de synthèse Ac R-TSH et Ac ATPO Fœtus Régulation par les désiodases placentaires (désiodase type III++) Nécessaire à la synthèse des hormones thyroïdiennes fœtales Ac ATPO sans conséquences fœtales Ac R-TSH responsables d’hyper ou hypothyroïdie fœtale risque d’hypothyroïdie fœtale

Biologie I) CONDITIONS PRE-ANALYTIQUES GENERALES des paramètres du bilan thyroïdien 1) Conditions liées au prélèvement - Sur tube sec imposé (si possible sans gel) ( Attention à l’héparine pour le dosage de la T4L :activation de la lipoprotéine lipase générant des acides gras libres déplaçant la T4 de ses protéines de transport d’où une augmentation de T4L ) - Coagulation préalable du sang 30 à 45 minutes à température ambiante - Centrifugation - Conservation des sérums à 4°C (journée) - Congeler à -20°C (dosage différé) fibr Biologie

2) Conditions liées au patient TSH Heure prélèvement: maximum entre 8-10 h le matin, diminution dans la journée et augmentation nocturne (pic parfois décalé chez les travailleurs de nuit) - S’affranchir des interférences médicamenteuses : Augmentation de la TSH lors de traitement par Sels de fer ou de calcium : diminution de l’absorption de LT4 b) T4L Augmentation 1. Inhibiteurs de liaison de la T4L à ses protéines porteuses Aspirine, furosémide, anti-inflammatoires non stéroïdiens 2. Inhibition de la 5’désiodase thyroïdienne transformant T4 en T3 Propranolol, dexaméthasone, amiodarone…. c) TSH et T4L Interférence de la biotine pour automates utilisant système avidine-biotine avec baisse de la TSH et élévation de T4L IMPORTANCE DES RENSEIGNEMENTS CLINIQUES+++ et de l’interrogatoire

Ac liant Ag Ac marqué 1) Principe du dosage Immunoanalyse II) Dosage de la TSH 1) Principe du dosage Immunoanalyse PAR METHODE IMMUNOMETRIQUE (SANDWICH)

- 2) Difficultés Liées à l’immunoanalyse (pas de dosage de référence) -1ère difficulté: limite de détection fonctionnelle Utiliser un dosage de troisième génération 3G (Consensus) ayant une limite de détection fonctionnelle <0,02 mUI/L LOQ (ou limite de détection fonctionnelle ) Spencer et al Clin Chem 1996

Interférence positive+++ 2ème difficulté: interférences des anticorps Essentiellement les anticorps hétérophiles HAMA (anti-souris) IgG (Prévalence faible) Interférence positive+++ Reconnaît les deux anticorps Ig Ac Anti traceur de capture Surestimation artéfactuelle et faux positifs

Alternative Nécessité pour les fabricants d’une neutralisation par agents bloquants -Parade parfois contrée lors de fortes concentrations d’anticorps Conseil aux biologistes en cas de discordance clinico-biologique *Mise en évidence par un test de dilution qui sera perturbé * Faire doser la TSH avec une autre technique - Envoi à des centres spécialisés *Neutralisation après incubation dans des tubes HBT (Heterophilic Binding tube) coatés avec des anti-HAMAs * Précipitation les HAMA par PEG 8000 ou 6000 Kellog, Kricka, Burman Clin Chem 2008 Massart : L’immunoanalyse. EDP Sciences Ed 2009

-3ème difficulté: Valeurs de référence 10 20 30 40 0.0 0.5 1.0 1.5 TSH hCG 50 Weeks of gestation TSH mU/L IU/L X 10 3 -3ème difficulté: Valeurs de référence - Diminution pendant la grossesse (effet thyréotrope de l’hCG au premier trimestre) Recommandations des Consensus 1) Stratifier les valeurs de TSH selon le trimestre de grossesse 2) En l’absence de normes spécifiques adopter les valeurs suivantes * 0,1 à 2,5 mUI/L: 1er trimestre * 0,2 à 3 mUI/L: 2ème trimestre * 0,3 à 3 mUI/L: 3ème trimestre Glinoër et al 1990

Malgré le dosage de type sandwich Il n’existe pas d’effet crochet pour la TSH dont les concentrations n’atteignent pas des valeurs extrêmement élevées Ag Signal Zone de la courbe d’étalonnage

III) Dosage de T4L Principe a) Techniques de référence -Dialyse à l’équilibre puis chromatographie sur colonne -LC-MS/MS méthode de référence Thienpont et al (Clin Chem 2010); Ankaert et al (Clin Chim Acta 2010) b) Méthodes de routine En pratique par immunoanalyse par compétition Deux types de techniques: une étape et deux étapes

METHODE DEUX ETAPES (Beckman) Analogue hormonal Traceur Hormone à doser Ac de Capture Phase solide 1ère phase: l’hormone libre est extraite par immobilisation sur des Ac fixés sur un support Etape de lavage Elimination des protéines 2ème phase, l’addition secondaire d’un traceur METHODE DEUX ETAPES (Beckman)

c) Difficultés liées 1. Fluctuations physiopathologiques des taux des protéines vectrices et de leur liaison TBP + T4 TBP - T4 Ajout d’Ac anti-T4 et d’analogue de la T4 TBG 75 ± 3 % T4L (0,02%) en équilibre avec T4 liée EVITER de déplacer la T4L des protéines porteuses lors d’ajout de réactifs Dépend 1) Des réactifs du fabricant: Quantité et de la qualité (affinité de l’Ac) 2) De la concentration de l’albumine Pendant la grossesse diminution de l’albumine par hémodilution (2ème et 3ème trimestre): baisse de la T4L Cet effet est amplifié lors d’addition d’albumine aux réactifs par les fabricants TBP TBPA 19 ± 4 % albumine 6 ± 2 %

-Deuxième difficulté : Présence d’autoanticorps circulants Ac anti-T4 - Faible prévalence - Sur-estimation de la T4L dosée par méthode en une étape Van der Watt, Kellog, Kricka, Burman Clin Chem 2008 Massart et al Clin Chim Acta 2009 Faire Doser - Vérification par un dosage en 2 étapes+++ - Doser les Ac anti-T4

-3ème difficulté liée aux valeurs de référence Baisse de la T4L au 2ème et 3ème trimestres de grossesse : stratifier Déterminer les normes pour chaque automate D’après Glinoer et col, J.Clin Endocrinol metab 1990 Ankaert et al. Clin Chim Acta 2010: T4L mesurée avec LC-MS/MS et sur Architect, Cobas et Immulite Valeurs similaires: diminution des valeurs de T4L aux 2ème et 3ème trimestres

IV) Ac anti-TPO 2) Difficultés 1) Principe du dosage L’ hémagglutination passive définitivement abandonnée Dosages par immunoanalyse plus sensibles et spécifiques * par compétition * immunométriques (sandwich) 2) Difficultés - Calibration des dosages - Valeurs de référence

Dizaine de dosages tous calibrés sur le MRC 66/387 - 1ère difficulté: Calibration du dosage * WHO MRC 66/387 Dizaine de dosages tous calibrés sur le MRC 66/387 Préparation d’Ac anti-microsomes mal purifiée (pas de standard recombinant) Variabilité des normes selon la technique utilisée - Cobas/Modular/Elecsys: 115 UI/mL - Advia-Centaur: 60 UI/mL - Access/DXI: 9 UI/mL - Architect: 5,6 UI/mL ) Nécessité d’utiliser le même dosage pour le suivi des patients

* Valeurs de référence établies (Consensus) Au moins 120 hommes -2ème difficulté: interprétation des résultats (valeurs de référence) * Valeurs de référence établies (Consensus) Au moins 120 hommes Jeunes (<30 ans) Avec TSH normale Sans goitre Sans affection thyroïdienne personnelle ou familiale Sans pathologie autoimmune non-thyroïdienne Néanmoins 5 à 10% de sujets normaux présentent des Ac ATPO+ (en faible concentration)

V) Ac R-TSH 1) Appellation Abréviation Traduction Méthode de dosage TSAb Thyroid stimulating antibody Stimulante TBAb Thyroid stimulating blocking antibody Bloquante Inhibant la liaison de la TSH TBII Thyroid binding inhibitory immunoglobulin à son récepteur ou TRAK : TSH-Receptor-AutoantiKörper

2) Dosages a) TSAb (stimulants) et TBAbs (bloquants) Sur culture cellulaire (Lignée CHO JP26/26 transfectées avec le gène du récepteur humain de la TSH) (TSAb:Massart et al. Clin Chim Acta 2000) (TBAb: Massart et al. Clin Chim Acta 2001) Différencier les stimulants des bloquants dans le suivi fœtal lors des grossesses de patientes hypothyroïdiennes ou ayant une maladie de Basedow b) TBII ou TRAK  L’activité totale (stimulante et bloquante) par méthode par compétition vis-à-vis d’un récepteur - Jadis TRAK humain 2G Compétition entre TRAK à doser et TSH radiomarquée vis-à-vis d’un récepteur à la TSH humain

- TRAK 3G : (récepteur porcin) : compétition entre TRAK à doser et Ac monoclonal M22 (Sanders et al Thyroid 2002) - M22 couplé à la biotine : dosages ELISA (Medipan, RSR….) (Zöphel et al. Clin Chim Acta 2009 Rees-Smith et al. Thyroid 2004 M22 couplé au ruthénium : (Cobas®, Roche) (Yoshimura Noh et al. Thyroid 2008 Schott et al. Clin Endocrinol 2009

3) Avantages présumés des dosages TRAK 3G utilisant le M22 Absence d’isotopie -Rapidité et praticabilité d’un dosage automatisé (Cobas) 4) Inconvénients Variabilité inter-techniques Suivre les grossesses avec le même dosage Massart et al Clin Chem 2013 TSH-receptor antibody assays: recommendation for correct interpretation of results in Graves’ disease

A) HYPOTHYROIDIE ET GROSSESSE 1) Etiologie Pendant la grossesse, l’hypothyroïdie est secondaire Thyroïdite Hashimoto chronique ou subite avec possibilité de passage transplacentaire d’anticorps bloquants la fixation de TSH à son récepteur (TBAb) Hyperthyroïdie traitée de façon trop intense A la carence iodée 2) Conséquences Risques liés à l’hypothyroïdie chez l’enfant (retard mental++)

3) RECOMMANDATIONS DES CONSENSUS Traitement 1) Qui a) Hypothyroïdie avérée avec TSH > 10 mUI/L et T4L abaissée (Ne pas traiter si seule la T4L est diminuée) b) Hypothyroïdie fruste (entre 4 ou 5 et 10 mUI/L) avec Ac anti-TPO+ 2) Comment Par de la LT4 et pas T3 ou extraits thyroïdiens Attention à l’interaction de la LT4 avec fer ou sels calciques II) Surveillance pendant la grossesse Doser la TSH 3 cas

Doser la TSH 1) Sujets déjà hypothyroïdiens traités Augmentation avant la grossesse de la dose de LT4 abaissant la TSH à 2,5 mUI/L Doser ensuite TSH tous les mois au premier trimestre ( < 2,5 mUI/L) Puis au moins une fois au 3ème trimestre ( < 3 mUI/L) 2) Sujets euthyroïdiens avec ATPO+ TSH tous les mois au 1er trimestre puis au 3ème trimestre 3) Sujets débutant une hypothyroïdie pendant la grossesse Tous les mois (<2,5 mUI/L au 1er trimestre ou <3 mUI/L aux 2ème et 3ème ) SUIVI FŒTAL +++

B) HYPERTHYROIDIE ET GROSSESSE 1) Etiologie : - maladie de Basedow - adénome toxique - thyroïdite subaiguë - grossesse molaire 2) Conséquences fœtales d’une maladie de Basedow Liées aux anticorps anti récepteur de la TSH -Stimulants (TSAb): Basedow antenatal (goitre, décompensation cardiaque) ou néonatal -Hyperthyroïdie fœtale génère 1% de mortalité Liés au traitement par anti-thyroïdiens de synthèse (ATS) +++ -Hypothyroïdie -Hépatite liée au propylthiouracile (PTU) -Embryopathie et/atrésie du cuir chevelu liée aux traitements par certains ATS comme le thiamazole (1er trimestre) 90% 10%

3) CONSENSUS I) Traitement 1) Qui? - Hyperthyroïdie avérée avec TSH < 0,1 mUI/L Doser les TRAK (marqueur de la maladie de Basedow) en début de grossesse 1.Antécédent de maladie de Basedow traitée de façon radicale (iode radioactif ou chirurgie) ou médicale par ATS en rémission après arrêt du traitement 2. Démarrage de la maladie de Basedow pendant la grossesse 3. Maladie de Basedow en cours de traitement par ATS débutant une grossesse 4. Antécédent de nouveau-né hyperthyroïdien 2) Comment? PTU le 1er trimestre puis switch avec le Thiamazole II) Surveillance du traitement - TSH et T4L qui doit être maintenue à la limite haute normale (en l’absence de normes spécifiques du trimestre de grossesse adopter la norme haute de la femme non enceinte) Doser les TRAK régulièrement (même dosage) (Echographie fœtale si TRAK> 3 fois limite haute normale en début de grossesse) - Utilité de doser les TSAb (apprécier la stimulation fœtale) Doser les TRAK après l’accouchement chez la mère (rebond )

CONCLUSION Prise en charge pour la gestion des dysthyroïdies pendant la grossesse Collaboration multidisciplinaire entre cliniciens (endocrinologues, gynécologues, pédiatres), échographistes, sage-femmes et biologistes Un suivi biologique adapté afin que soit évitée toute répercussion délétère maternelle ou fœtale. Dialogue avec les biologistes référents +++ catherine.massart@chu-rennes.fr