Bichat C.Bernard et Beaujon PATHOLOGIES DU SEIN C.Dhainaut. CHU Bichat. C. Bernard IFSI Bichat C.Bernard et Beaujon 24 Mars 2005

EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU SEIN Probabilité pour une femme d’avoir un cancer du sein dans sa vie : 10% Incidence : 107/100.000 femmes, 20/100 000 en Asie. > 33.000 nouveaux cas / an > 10.000 décès / an, soit 35/100.000 femmes Age moyen d’apparition : 55 à 60 ans Mais 10% sont diagnostiqués avant 40 ans. Survie tous stades confondus : 73% à 5 ans, 50% à 10 ans 6384 à 12351 euros par cancer pris en charge. Coût réduit par une prise en charge précoce

JUSTIFICATION DU DEPISTAGE Cancer féminin le plus fréquent (32,2% des nouveaux cas / an) Première cause de mortalité par cancer chez la femme Test de dépistage de qualité : Mammographie Peu coûteux ( < 60 euros / participante au dépistage) Pas de contre-indication formelle

FACTEURS DE RISQUE AGE Antécédents familiaux: 5 à 10% des cancers, gènes BRCA 1, BRCA2. RR de 50% à 50 ans, 85% à 70 ans. 95% des familles à risque sein/ovaires. Hyperoestrogénie, nulliparité,… RR entre 1 et 2. Antécédent personnel d’hyperplasie atypique. RR de 6 en pré ménopause Antécédent de CLIS. RR de 4 THS de longue durée avec des progestatifs synthétiques

DEPISTAGE DE LA POPULATION GENERALE Mammographie - Tous les deux ans - A partir de 50 ans, jusqu’à 70 ans - 2 incidences : Face et Oblique externe - Double lecture ( rattrapant 10 à 25% des FN) - Incidences supplémentaires - Echographie mammaire Pour un dépistage efficace entre 40 et 50 ans, il faut pratiquer une mammographie annuelle.

INDICATIONS DE L’ONCOGENETIQUE DU CANCER DU SEIN ET DE L’OVAIRE Le test sanguin sera pratiqué si le risque génétique est estimé à plus de 25% Recherche de BRCA1 et BRCA2 Indications de la consultation: - femme atteinte de moins de 40 ans - antécédent personnel de cancer du sein ou de l’ovaire - 2 antécédents familiaux du premier degré Timing: cs avec l’oncogénéticien - cs avec une psychologue - test sanguin - cs avec une psy - résultat

CLASSIFICATION Bi-Rads ACR Mammographie Exemples 1 Normale - 2 Anomalie certainement bénigne Adénofibrome calcifié, macro calcifications 3 Anomalie probablement bénigne (contrôle à court terme) Opacité ronde, microcalcifications type 2 4 Anomalie suspecte probablement maligne (biopsie) Distorsion architecturale, microcalcifications type 3 5 Aspect certainement malin Opacité irrégulière, stellaire…

LES MOYENS DIAGNOSTIQUES Examen clinique: Inspection, palpation des seins et des aires ganglionnaires Mammographie Échographie IRM Cytoponction Micro biopsie Mammotome

ASPECTS CLINIQUES DE CANCERS DU SEINS

La mammographie

Dia 34 In this cases very superficial microcalcifications

ECHOGRAPHIE MAMMAIRE

EXPLORATION D’UNE IMAGE ANORMALE

Dessin Biopsies mini-invasives Biopsies mammaires mini-invasives Dessin Biopsies mini-invasives Macrobiopsies Mammotome  Biopsie per cutanée ABBI  Microbiopsies

Individual Average weight 100 mg 11 Gauge probe Dia 17 You can appreciate the quality of the sample. With an average of individual weigt per specimen of 100 mg

Comparaison 11G 14G Macrobiopsie 11 G Microbiopsie 14 G

Radiographies des prélèvements

Clinique Mammo-écho Cyto-Histo Douteux Avoir un diagnostic le plus précis possible avant la chirurgie Chirurgie avec examen extemporané

Clinique Mammo Echo Histo Bénin Surveillance: patiente compliante et ne souhaitant pas de chirurgie nodule stable Chirurgie: - en HDJ - incision esthétique

SI D’UNE LESION BENIGNE DU SEIN EN PRE-OPERATOIRE Préparation cutanée: douche bétadinée +/- rasage Vérifier la présence des clichés dans le dossier EN POST-OPERATOIRE Le plus souvent pas de drainage Vérifier le pansement Le risque essentiel est l’hématome expansif Fils résorbables et stéristrips Douche le lendemain...à la maison

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER DU SEIN Traitement conservateur: Tumorectomie large et curage axillaire - Lésion unique de moins de 2 cm - Si la tumeur <15 mm, technique du ganglion sentinelle - lésion juxta-aréolaire: amputation de la plaque aréolo-mammelonaire Traitement radical: Mastectomie et curage axillaire - Lésions pluri focales - Cancer infiltrant associé à du carcinome intracanalaire étendu - Lésion de plus de 2 à 3 cm après chimiothérapie néo adjuvante Mastectomie et reconstruction mammaire immédiate - Carcinome intracanalaire étendu, ou micro infiltrant

SI DU CANCER DU DEIN EN PRE OPERATOIRE Douche bétadinée, rasage de l’aisselle... et les clichés... EN POST OPERATOIRE Idem pansement de tumorectomie Soins de redon axillaire, ablation à moins de 30 cc/ 24h Education de la patiente: utiliser le bras, pas de traumatisme (tension, prélèvements, hygiène, précautions...) Mastectomie: attention à l’ablation du pansement, certaines patientes ne se regarderont jamais dans une glace... Dialogue autour de la mutilation, parler des prothèses d’abord provisoires, puis mieux adaptées, évoquer la reconstruction, associations de dialogues... beaucoup de questions qu’elles vous poseront plus facilement qu’au chirurgien..

Scintigraphie préopératoire GS Tumeur Lymph Aide au repérage per-opératoire: Sites et nombres de GS axillaires GS et CMI

Repérage du ganglion fixant à peau fermée Intervention Repérage du ganglion fixant à peau fermée

Intervention Repérage du ganglion bleu et/ou chaud

CICATRICE DE MASTECTOMIE

TUMORECTOMIE ET CURAGE AXILLAIRE

RECONSTRUCTION MAMMAIRE Lambeau de grand dorsal Prothèse Rétro-pectorale

Complications du curage axillaire: COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DU DEIN Hématomes: drainage Sepsis: cicatrice inflammatoire, abcès du lit opératoire qu’il faut Drainer chirurgicalement avec lame de Delbé Nécrose des berges de mastectomie: soins locaux ou reprise chirurgicale Complications du curage axillaire: Lymphocèle post-opératoire: ponction simple. Lymphagite du MS: Antibiothérapie par voie intra-veineuse Lymphoedème du MS: Drainage lymphatique, contention.

Traitement chirurgical conservateur: irradiation du sein INDICATION DU TRAITEMENT MEDICAL DU CANCER DU SEIN RADIOTHERAPIE Traitement chirurgical conservateur: irradiation du sein N+: Irradiation CMI et sus claviculaire CHIMITHERAPIE Tumeur de plus de 1 cm Femme jeune, préménopausée Facteur de chimiosensibilité positifs: SBR III, Cerb2 +, Ki 67 +, RH- Protocoles: FEC, FAC, AC, Taxotère quand N+ HORMONOTHERAPIE RH+ et ménopause: antiaromatases (Arimidex, Fémara...) pour 5 ans RH+ et préménopause: castration +/- antiaromatases Carcinome intra canalaire: tamoxifène (Nolvadex)