PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ATTEINTES DE BOULIMIE Monsieur Peter CREVANT Cadre de santé

FORMES CLINIQUES DES TCA Anorexie Anorexie volontaire, Amaigrissement, Aménorrhée Boulimie Episodes d’hyperphagie rapide répétés Désir intense de nourriture Neutralisation de la prise de poids Perception de soi comme étant en surpoids Binge eating disorder Différence avec la boulimie : non control du poids (obésité) Etalement de la surconsommation alimentaire sur la journée Night eating syndrome Hyperphagie nocturne : 60% des apports caloriques des 24 heures entre 20 h et 6 h Insomnie d’endormissement, réveils multiples Syndrome du yo-yo Epidémiologie Age moyen : entre 17 et 21ans Prévalence : 2-3 % entre la fin adolescence et le début de l’âge adulte pour les filles (0.2% pour les garçons) Incidence : 10 à 15 pour 100 000 sujets / an Mortalité : 0.4 pour 1000 sujets (15 à 75 fois plus importante / population)

Définition Boulimie: Accès incontrôlé de très grandes quantités de nourriture suivi ou non de vomissements Accès incontrôlé et anarchique de grandes quantités de nourriture suivi de mesures compensatoires de neutralisation pondérale (vomissements, hyperactivité sportive, médicaments, période de jeûne…) La boulimie se manifeste par un besoin irrépressible de manger dans un temps très court de très grandes quantités de nourritures ( largement supérieur à ce que peuvent absorber les autres) La personne avale sans faim et sans plaisir En réaction à ces épisodes incontrôlables de gavage, les mesures compensatoires sont dictées par la peur de grossir ou le dégoût

Typologie Avec vomissements ou prise de purgatifs: Vomissements provoqués ou à l’emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements Sans vomissements ni prise de purgatifs: Autres comportements compensatoires inappropriés : jeûne ou l’exercice physique excessif Accès boulimique type Phase de préparation Achat ou vol d’aliments hypercaloriques Stockage alimentaire Phase d’excitation Sentiment d’angoisse, tension, excitation Vécu de solitude, stress Crise boulimique En cachette, en dehors des repas Ingurgitation impulsive, irrésistible, massive, sans mastication Ritualisation, aliments riches en calories De quelques minutes à 2 heures (plus rien à manger ou arriver d’une personne) Phase de résolution Sentiment de réplétion, douleur abdominale excessive, vécu de dépersonnalisation VOMISSEMENTS Remord, honte, culpabilité pouvant entraîner des conduite suicidaires Sommeil, alcoolisation…

TROUBLES ASSOCIES Stratégies de control du poids: Potomanie Vomissements provoqués Hyperactivité physique Médicaments : Laxatifs Diurétiques Hormones thyroïdiennes Amphétamines Potomanie Kleptomanie Addictions Tentatives de suicide Automutilations Dépression

TCA & ABUS DE SUBSTANCES Comorbidité entre boulimie et abus de substances Dimension addictive de la personnalité comparable à celle des usagers de produits Etude sur 313 patientes boulimiques (Flament M, Jeammet P. Paris: Ed. Masson; 2002) 37 % des boulimiques consommaient régulièrement une ou plusieurs substances psychoactives ; Drogues (cannabis, amphétamines…) Anxiolytiques (23 %) Alcool (14 %) Marqueur de la gravité des troubles alimentaires

EXAMEN CLINIQUE Hypertrophie parotidienne Callosités sur dos de la main (Syndrome de Russel) Lésions dentaires, érosion de l’émail dentaire: carie Douleurs pharyngées Ulcérations buco-pharyngées Douleurs abdominales Oesophagite Hématémèses (syndrome de Mallory-Weiss), ruptures oesophagienne ou gastrique Diarrhée / constipation Troubles du rythme cardiaque Cardiomyopathie iatrogène à l’ipéca Insuffisance rénale (secondaire à l’abus de diurétiques) Trouble du cycle menstruel Bilan Paraclinique Hypokaliémie Hyponatrémie Alcalose métabolique Hyperamylasémie Glycémie : normale ou hypoglycémie Anémie hypochrome Fibroscopie œsogastroduodénale

PAROTIDOMEGALIE

DENUTRITION Amaigrissement (IMC) Perte du pannicule adipeux Fonte musculaire Phanères: cheveux secs/cassants/chute/alopécie Peau sèche, acrocyanose Retard à la cicatrisation Escarres : sacrum, coudes, talons… Oedèmes carentiels: malléoles, lombes, périorbitaire, péricarde,plèvre Poids (kilogrammes) _______ Taille ² (mètres)

COMPLICATIONS Corrélées à : La baisse de l’IMC La durée d’évolution Aux conduites boulimiques Aux vomissements ( HypoK : ECG) A la prise de médicaments Aux addictions Aux troubles de la personnalité

TRAITEMENT AMBULATOIRE CONSULTATION Lettre de demande de la patiente Courrier du médecin traitant Suivi en consultation  HOSPITALISATION Pas d’hospitalisation en urgence en unité TCA Objectifs définis : médicaux / psychologiques Livret d’accueil Consultation de pré-admission (famille) Visite de l’unité

CONTRATS Vomissements Accès boulimiques Poids Durée de soins Rééducation alimentaire

L’hospitalisation (1) Pour la boulimie 5% des cas – Ambulatoire +++ dépression avec risque suicidaire mal boulimique complications somatiques et métaboliques échec du traitement ambulatoire comorbidité psychiatrique

L’hospitalisation (2) Objectifs:  Restaurer l’équilibre somatique   puis  des conduites boulimiques et purgatives (vomissements, laxatifs, diurétiques) Comment? Par « l’isolement » thérapeutique

L’hospitalisation (3) Plusieurs phases: 1. Axe de la réalimentation Stabiliser le péril somatique Favoriser le développement progressif de la diversification alimentaire Réapprentissage alimentaire complet

L’hospitalisation (4) 2. Axe du fonctionnement psychique et relationnel Encourager les patients et leur motivation Corriger les pensées erronées et les attitudes liées au TCA Traitements des pathologies psychiatriques associées (thymie, estime de soi) Prise en charge familiale Principe de façonnement progressif (conditionnement opérant) : Renforcement positif des comportements qui, s’approchant progressivement du but recherché. Le renforcement positif est présenté par le thérapeute sous forme d’approbation ou de récompenses Mise en oeuvre Analyse cognition et comportements : Attitudes psychologiques et comportementales sous-jacentes Manières de table (utilisation des couverts, manipulations, durée…) Planification des repas Stratégies alternatives (boulimies) Modeling (repas, préparation des aliments…) Renforçateur inclus/supprimés : objectifs de contrat (boissons, sport, activité en chambre…)

L’hospitalisation (5) 3. Stabilisation des conduites et aménagements relationnels : AUTONOMISATION Se tester à l’extérieur Prévention des rechutes

L’arrivée L’accueil est fondamental Prise des constantes hémo-dynamiques Prise de poids=référence bilan sanguin: NFS,plaquettes,BHC,TSH… ECG systématique Inventaire avec retrait de tout médicament, aliment ou objet potentiellement dangereux

Le cadre de soin (1) Pourquoi? Parce que le refus de soin peut mettre en échec le traitement Parce que les comportements alimentaires pathologiques ne peuvent être déconditionnés que dans une environnement standardisé

Le cadre de soin (2) Il définit les engagements réciproques des soignants et de la patiente dans une démarche soin Les unis par un lien de confiance (alliance thérapeutique) basée sur une relation de coopération mutuelle Passe par une période de séparation familiale Négociée avec la patiente Expliquée à la famille

Le cadre de soin (3) Il favorise le développement de l’autonomie par un séjour de rupture dont l’aspect contenant rassure en limitant la possibilité de toutes manipulation (dissimulation, stockage, vomissement…)

Le cadre de soin (4) Il précise les modalités de séparation Levée souvent conditionnée par - Le poids - l’évolution diététique Il est modulable, adaptable, immuable et individuelle

Le cadre de soin (5) Principe de fonctionnement Favorise l’élaboration psychique par la restriction de l’agir Lutte contre la « pulsion d’emprise » qui risque d’envahir le cadre thérapeutique  « bras-de-fer » symétrique Permet l’expression des affects = risque d’une phase dépressive  reconstruction Fait tiers dans la relation soignant/soigné (en tant que seule référence tout au long du soin) La survenue des affects dépressifs, constants lors de la première hospitalisation, constitue un moment privilégié d’élaboration que s’autorise la malade privé qu’elle est de sa carapace comportementale, à exprimer ses émotions, ses doutes voir son désarroi. Le cadre permet d’aménager un temps où la patiente peut se retrouver face à elle-même et prendre soin d’elle.

Le cadre de soin Conditions: Pas d’activité Fermeture des portes Surveillance des repas (Manipulations…) Quantification hydrique ( Potomanie…) Pas de sortie, de visite ou de téléphone Pesée 1 à 2 fois par semaine, aléatoire

La réhabilitation nutritionnelle (1) But Le poids n’est pas un but thérapeutique !‼ Normaliser le modèle alimentaire (repas normaux, heures fixes) Retrouver les sensation de faim et de satiété corriger les conséquence physiques et psychiques de la malnutrition

La réhabilitation nutritionnelle (2) Le diététicien: Aide aux choix des repas et à l’élaboration d’un plan alimentaire structuré = rôle de conseil +++ Régimes en fonction du poids d’arrivée et des conséquences de la boulimie Rythme dépendant des besoins  si besoins supérieurs rechercher sport,vomissements,dissimulation,hypermétabolisme Cette réalimentation tient compte des composantes comportementales, cognitives et somatiques de la maladie

La réhabilitation nutritionnelle (3) La vie en institution: Les activités proposées sont Supervisées par un soignant Adaptées aux entrées et sorties Dépendantes du poids et de l’état physique notamment cardiovasculaire et osseux

Outils thérapeutiques Thérapie de soutien Thérapie cognitivo-comportementale Psychothérapie d’inspiration analytique Thérapie systémique Psychodrame individuel / groupe Thérapie de groupe de patients Ergothérapie, art-thérapie Relaxation Soins corporels, Esthéticienne Prise en charge parentale Chimiothérapie

Le rôle infirmier (1) = Évaluation clinique  des obsessions alimentaires  de la diversité alimentaire  et arrêt des conduites purgatives, des conduites de dissimulation  de l’hyperactivité   des préoccupations corporelles et pondérales

Le rôle infirmier (2) Ce qui implique la surveillance: -Du poids -Des entrées et sorties -Médicale (constipation, rétention hydrique, tolérance cardiaque…) -Biologique (numération,électrolytes,BHC…)

La famille Doit être intimement associée au « projet de vie » des patients pour que perdure le soin Entretien avec le psychiatre Participation à des groupes de parents Thérapie familiales

La relation soignante (1) Le cadre: -Il est un espace de jeu ou « je » -Lieu de respect, de la personne humaine et de sa capacité à dire « non » invitation progressive à assumer sa maladie -Favorise la démarche d’individuation-autonomisation (être soi)

La relation soignante (2) Le soignant -Il réintroduit un autre rythme et un autre lien -Il doit être authentique -Favorise l’échange en instaurant un espace d’écoute -Permet le développement d’une position de réflexivité chez la patiente -Propose le retour progressif au goût (mets,parole…)

Principes généraux Traiter les complication physiques Encourager les patients et leur motivation Éducation alimentaire Corriger les pensées erronées et les attitudes liés au TCA Traitements des pathologies psychiatriques associées ( thymie, estime de soi) Prise en charge familiale Prévention des rechutes

CENTRES DE REFERENCE POUR L’OBESITE Hôpital AVICENNE Service de médecine interne et endocrinologie du Pr REACH 125, rue de Stalingrad - 93009 - Bobigny cedex Hôpital BICHAT - Claude BERNARD Service d’endocrinologie-diabétologie et nutrition du Dr ANDREELLI 46, rue Henri-Huchard - 75018 – Paris HEGP Unité de diabétologie-nutrition-endocrinologie du Pr ALTMAN 20, rue Leblanc - 75908 - Paris cedex 15 Hôpital de l’HOTEL-DIEU Service de nutrition du Pr BASDEVANT 1, Place du Parvis Notre-Dame - 75181 - Paris cedex 4 Hôpital Jean VERDIER Service d’endocrinologie-diabétologie et nutrition du Pr VALENSI Avenue du 14 juillet - 93140 – Bondy Hôpital Louis MOURIER Service des explorations fonctionnelles – nutrition du Pr CLERICI 178, rue des Renouillers - 92701 - Colombes Cedex