L’AMIANTE LORS LES TRAVAUX DE RETRAIT Dr Gérard ARASZKIEWIRZ – SMIBTP BEAUVAIS FORMATION DESTINEE AUX AGENTS DE L’INSPECTION DU TRAVAIL PICARDIE DRTEFP AMIENS – 29-30 NOVEMBRE 2004

PLAN Généralités Affections professionnelles Prévention – Rôle du MT ERP – Maîtrise du risque Prévention technique Collective Individuelle Chantiers de retrait Surveillance médicale Salariés affectés Post-expositions Dispositions médico sociales FIVA ACAA SMIBTP SMIBTP

GENERALITES AFFECTIONS PROFESSIONNELLES FORMATION DESTINEE AUX AGENTS DE L’INSPECTION DU TRAVAIL DRTEFP AMIENS – 29-30 NOVEMBRE 2004

Principes de prévention L'OMS distingue trois types de préventions que le programme « Santé publique-Prévention » la prévention primaire (PI) vise à prévenir la survenance de la maladie en agissant sur les causes et les déterminants endogènes ou exogènes ; elle recouvre notamment l'éducation pour la santé, les actions d'information à destination du public en général ou de certains groupes ciblés la prévention secondaire (PII) vise à détecter les maladies, ou les lésions qui les précèdent, à un stade où l'on peut intervenir utilement ; elle recouvre notamment le dépistage la prévention tertiaire (PIII), plus tardive, vise à diminuer les récidives et les incapacités et à aider les personnes malades ou handicapées à vivre au mieux de leurs possibilités. SMIBTP SMIBTP

Risques graves et retardés Les maladies liées à l’amiante surviennent plusieurs années après les premières expositions, et jusqu’à 30 ou 40 ans SMIBTP

Massivement utilisé autrefois Qualités physiques, résistance au feu, mécanique, faible coût 150 000 T/ en France vers 1975 Différentes formes : Brute pour isolation (Vrac ou flocage) Tissé ou tressé : isolation thermique Feutre : filtration Poudre, incorporée dans plâtres, mortiers colles, enduits… Amiante ciment Amiante incorporé dans peintures, vernis, mastics, matières plastiques, bitumes (étanchéité) Garnitures de freins… SMIBTP

Utilisation anecdotique jusqu’au XVIème S. 1860, premières mines Historique Utilisation anecdotique jusqu’au XVIème S. 1860, premières mines 1860-1975 : usage industriel croissant 1975 – 1996 : usage contrôlé, décroissant Depuis 1977 : Interdiction Actuellement, essentiellement problèmes de La post-exposition Des travaux de retrait SMIBTP

Connaissance du risque AMIANTE 1906 : découverte de fibroses chez les ouvriers des filatures (nommées asbestose en 1935) 1935 : découverte de liens entre asbestose et cancer du poumon 1960 : observation de mésothéliomes chez les travailleurs de l’amiante en Afrique du Sud. 1965 en France 1973 Amphiboles classées cancérogènes par CIRC, puis toutes les formes d’Amiante (1977) 1982 : les VLE ne protègent pas du risque Cancer 1996 Expertise collective INSERM : interdiction totale de l’Amiante, abaissement des VLE SMIBTP

Diamètre des particules Fibres d’amiante SiO4 Silicates tétraèdres, + Mg, Fe, Na Les fibres d'amiante sont très fines (<1µm) Elles pénètrent dans les parties les plus profondes des poumons. Les fibres d'amiante sont insolubles. Plus elles sont nombreuses, plus elles sont dangereuses. 0,1 micron 0,2 micron 1 micron 5 microns n poussières de bois n poussières de ciment Diamètre des particules n fibres d'amiante n fumées d'essence n gaz et vapeurs SMIBTP SMIBTP

Taille des fibres Type de FIBRE DIAMETRE (µm) Nb FIBRES sur 1 mm Chrysotile BLANC 0,02 50 000 Crocidolite BLEU 0,08 12 500 Amosite BRUN 0,10 10 000 Laines de verre 0,2 - 25 5000 - 40 Coton 20 50 Cheveu 75 13 SMIBTP

Insolubilité -> Biopersistance Toxicité - mécanisme Faible diamètre <5µ -> poumon profond Clairance muco-ciliaire efficace sur les fibres les + grosses Pénétrations dans l’alvéole, phagocytose, formation de corps asbestosiques Insolubilité -> Biopersistance Réactions inflammatoires -> Fibrose Production de radicaux libres (ions supéroxydes) nocifs pour l’ADN -> Cancers Rôle nocif de la teneur en Fer dans la fibre ou dans le milieu Rôle d’autres substances (HAP) SMIBTP

Toxicité – Facteurs aggravants Nature de la fibre +++ plus grande toxicité des fibres longues, amphiboles > serpentines Quantité inhalée : durée, concentration Précocité de l’exposition et âge Co-facteur : TABAC Synergie tabac et amiante : risque de développer un cancer broncho-pulmonaire en fonction d'une exposition à l'amiante et/ou au tabac (d'après Hammon, Selikoff et Seidman)   Non exposé à l'amiante Exposé à l'amiante Non exposé au tabac 1 5,17 Exposé au tabac 10,85 53,24 SMIBTP

Cible Appareil respiratoire Grosses particules Diam. > 10 microns Nez Larynx Trachée Pharynx Bronchiole Bronchiole terminale Bronches Poumons Conduit alvéolaire Sac alvéolaire Alvéole pulmonaire Poussières gênantes Diam. entre 5 microns et 10 microns Poussières fibrogènes Diam. entre1 micron et 5 microns Poussières fibrogènes Diam. entre 0,2 micron et 1micron Appareil respiratoire SMIBTP

PATHOLOGIES ASBESTOSE Fibrose entraînant essoufflement et insuffisance respiratoire Identique à la silicose des mineurs MESOTHELIOME Cancer touchant : - l'enveloppe des poumons (plèvre) - la cavité péritonéale (péritoine) PLAQUES PLEURALES Epaississements localisés des feuillets constituant la plèvre. CANCER DES POUMONS Risque de cancer du poumon plus important pour les personnes exposées à l'amiante et pour celles atteintes de fibrose SMIBTP SMIBTP

Affections liées à l’inhalation de poussières d’amiante Plaques pleurales Epaississements pleuraux diffus Asbestose Pleurésies bénignes Cancer broncho-pulmonaire Mésothéliome SMIBTP SMIBTP

Plaques pleurales SMIBTP SMIBTP

Plaques pleurales Epaississements localisés de la plèvre pariétale Marqueurs de l’exposition à l’amiante Pas de seuil Amphiboles > Chrysotile Prévalence (pourcentage de cas dans les populations exposées) entre 8 et 50 % , > 50 % dans certaines populations (calorifugeurs) SMIBTP SMIBTP

Plaques pleurales Latence : supérieure à 20 ans (peut être plus courte si exposition intense) Pas de seuil d’exposition : expositions faibles (paraprofessionnelles, familiales ou environnementales) amphiboles > chrysotile marqueurs de l’exposition SMIBTP SMIBTP

Plaques pleurales Pas de signes cliniques, EFR normales Plaques fibro-hyalines de taille variable évoluant lentement vers la calcification Bilatérales et +/- symétriques Siège : diaphragme, paroi antérieure du 3ème au 5ème espace intercostal, postérieure plus bas SMIBTP SMIBTP

Epaississements pleuraux diffus Pleurésies bénignes 1 à 7 % des sujets exposés Latence > 10 ans possible Pas de signes dans 50 % des cas Épanchement peu abondant Évolution vers l’épaississement pleural possible Epaississements pleuraux diffus Moins fréquents que les plaques pleurales Latence 32 ans en moyenne Relation dose-effet ? Fibrose de la plèvre EFR perturbées SMIBTP SMIBTP

Asbestose avérée Diminution de transparence des bases SMIBTP SMIBTP

Asbestose Expositions intenses et prolongées Relation dose-effet démontrée : Seuil = 25 à 30 fibres/ml x années Latence dépasse souvent 20 ans mais peut survenir précocement si exposition massive Amphiboles > Chrysotile SMIBTP SMIBTP

Asbestose : signes cliniques Fibrose entraînant un essoufflement progressif évoluant vers l’insuffisance respiratoire chronique Radiographie : opacités réticulo-nodulaires TDM-HR : plus sensible : opacités, rayon de miel, signes pleuraux au-delà de 10 ans d’exposition EFR : baisse des volumes pulmonaires et de la DLCO SMIBTP SMIBTP

Asbestose : évolution, complications Continue d’évoluer même après cessation de l’exposition Soit stabilisation : (54 à 95% des cas) Soit progression très lente : (5 à 46% des cas) vers une insuffisance respiratoire invalidante avec insuffisance cardiaque, voire le décès Pas de traitement médical SMIBTP SMIBTP

Asbestose: relation asbestose-cancer broncho-pulmonaire Risque accru du fait de l’exposition à l’amiante, mais lien direct non établi entre les deux affections SMIBTP SMIBTP

Plaques pleurales SMIBTP SMIBTP

Cancer broncho-pulmonaire 5 à 7 % des cas de cancer du poumon dans les pays industrialisés 1996 : 1200 décès par cancer du poumon attribuables à l’amiante en France Exp. INSERM SMIBTP SMIBTP

Cancer broncho-pulmonaire Latence : 15-20 ans Toutes les fibres d’amiante Risque plus élevé avec fibres longues et fines, expositions plus fortes, précoces et durables Linéaire sans seuil, par extrapolation des observations faites au delà de 1 fibre/ml aux expositions < 1 fibre/ml SMIBTP SMIBTP

Cancer broncho-pulmonaire Clinique, radiologie, histologie sans particularité par rapport aux autres origines Plus fréquent dans les régions pulmonaires basales et périphériques Survie à 5 ans : environ 13 % SMIBTP SMIBTP

Mésothéliome Cancer primitif de la plèvre - Rare Pas de seuil d’exposition Latence : 30 à 40 ans ( voire plus ) Toutes les variétés d’amiante ( max. amphiboles ) SMIBTP SMIBTP

Mésothéliome Relation dose-effet ? Peut être linéaire depuis les fortes doses jusqu’aux niveaux les plus faibles ( 0,50 fibre/ml x années ) Risque d’autant plus élevé qu’expositions élevées, longues et anciennes Prédominance masculine très forte Incidence maxi dans tranche 75-79 ans Incidence en hausse // utilisation A Pic d’incidence attendu vers 2020 SMIBTP SMIBTP

Mésothéliome Pas de relation directe plaques pleurales / mésothéliome Début : épanchement pleural unilatéral de faible ou moyenne importance Etat général bien conservé au début puis fatigue, perte d’appétit, amaigrissement SMIBTP SMIBTP

Mésothéliome Evolution locale, puis envahissement du poumon, du diaphragme, du foie, du péritoine Atteinte des espaces intercostaux Métastases à distance rares Survie moyenne = 1 an (Survie à 5 ans = < 5%) Peu sensible aux traitements (Chimio, radio, chirurgie) . Des avancées en matière de chimiothérapie SMIBTP SMIBTP

Tableaux MP 30 et 30bis T 30 : Affections professionnelles consécutives à l’inhalation de poussières d’amiante (créé : 3/08/1945 - modifié : 25/05/96 - 14/04/2000) A) Asbestose B) Lésions pleurales bénignes C) Dégénérescence maligne broncho-pulmonaire D) Mésothéliome malin primitif de la plèvre, du péritoine, du péricarde E) Autres tumeurs pleurales primitives T 30 bis : Cancer broncho-pulmonaire provoqué par l’inhalation de poussières d’amiante (création : 25 /05/1985 modifié 14/04/2000) SMIBTP SMIBTP

Affections professionnelles / inhalation poussières d’amiante SMIBTP

Affections professionnelles / inhalation poussières d’amiante SMIBTP

Affections professionnelles / inhalation poussières d’amiante SMIBTP

T. MP30 et 30 bis - Statistiques SMIBTP

T. MP30 et 30 bis - Statistiques SMIBTP

CONSENSUS 1999 DRTEFP AMIENS – 29-30 NOVEMBRE 2004 FORMATION DESTINEE AUX AGENTS DE L’INSPECTION DU TRAVAIL DRTEFP AMIENS – 29-30 NOVEMBRE 2004

Conférence de consensus La Villette / 15 janvier 1999 Principes Evaluer les niveaux d’exposition Collectivement Individuellement Bilan de référence en début de surveillance Intervalle libre Suivi post-exposition, tous les 2 ans Examen clinique, Radio pulmonaire, Spirométrie SMIBTP

Conférence de consensus Examen clinique Contribue évaluation de l’exposition Permet d’écouter, informer, rassurer Renseigne sur facteurs de risque (TABAC) Dépiste anomalies débutantes Imagerie Thoracique (RP standard, TDM) RP standard TDM (Scanner), plus sensible et spécifique Epreuves fonctionnelles : spirométrie, DLO Non retenues Biométrologie (Corps asb., fibres dans expectoration, liq. Lavage ou parenchyme. Non utilisable) Endoscopie Examens cytologiques SMIBTP

Conférence de consensus Conséquences d’un dépistage Informations patient Plan de prise en charge Incitation à diminuer le tabac Plaques pleurales Non significatives d’un niveau d’exposition particulier Epaississements pleuraux Asbestose <=>Exposition élevée > 25 fibres/ml.ans ->Groupe exposé, incitation dim. Tabac, accentuation de la surveillance Cancer BP Non significatif d’un niveau d’exposition particulier Mésothéliome Non significatif d’un niveau d’exposition particulier SMIBTP

Conférence de consensus Bilan de référence pour toutes situation pouvant exposer Information sur le risque Examen Radio de face Spirométrie, courbes débit-volume Bilan régulier à partir de 50 ans selon expo. Examen clinique, Radio pulmonaire, TDM Incitation arrêt tabac SMIBTP

EVALUATION DU RISQUE DRTEFP AMIENS – 29-30 NOVEMBRE 2004 FORMATION DESTINEE AUX AGENTS DE L’INSPECTION DU TRAVAIL DRTEFP AMIENS – 29-30 NOVEMBRE 2004

Évaluation du risque Rôle du MT Surveillance du milieu de travail ++ Conseiller de l’employeur (art L 241-41 et suivants) Surveillance du milieu de travail ++ MT destinataire documents ERP Nature, durée des expositions Diagnostics de présence A, résultats prélèvements MT informé expositions anormales, causes, mesures prises MT informé plus d’un mois avant, de l’ouverture d’un chantier de retrait. Associé à l’élaboration du plan de retrait SMIBTP

Évaluation du risque Autres modalités : Le cas échéant, le MT complète ces infos (employeur, salariés, CRAM, OPP, IT…) Documentation : historique, mesures Curriculum laboris Matrices Emploi exposition - EVALUTIL Nécessaire pour déclencher les actions adaptées De prévention De surveillance SMIBTP

L’AMIANTE DANS LES TRAVAUX DE RETRAIT FORMATION DESTINEE AUX AGENTS DE L’INSPECTION DU TRAVAIL DRTEFP AMIENS – 29-30 NOVEMBRE 2004

Travaux de retrait Principales missions des MT Décret 96-98 du 7 février 1996 et arrêté du 13 décembre 1996 Principales missions des MT Visites et fiches individuelles d’aptitude avant toute prise de poste Avis sur le plan de retrait Participation à la formation et à l’information des salariés et à l’organisation des secours Réalisation de visites de chantiers au démarrage Suivi médical des salariés, études épidémiologiques SMIBTP

Retrait - Avis du médecin sur le plan Décret 96-98 du 7 février 1996 et arrêté du 13 décembre 1996 Lecture centrée sur 3 points clé Protéger les opérateurs du risque Amiante Évaluer a priori la contrainte physique spécifique du chantier Vérifier l’organisation des secours Occasion de vérifier surveillance médicale Réalisation prescriptions Périodicités SMIBTP

Retrait - Protection des opérateurs Valeur limite d'exposition à l'amiante a été fixée à 0,1 fibre/cm3 (VME calculée sur une heure). Protection collective / amiante Procédures de mouillage, imprégnation, humidification, Outils aspirants Organisation du ramassage et de l’évacuation des déchets Modalités du renouvellement d’air Protection collective / autres risques SMIBTP

Retrait - Protection des opérateurs Protection collective (suite) Voir qualité des sas des tunnels de décontamination. Privilégier la solution 5 sas. A voir qualité du chauffage, dimensions Vérifier programmes de contrôles d’atmosphère, demander à en être destinataire. Protection individuelle Protections respiratoires lors des opérations mais aussi lors des travaux préparatoires et de finition Combinaisons prévues, de préférence jetables. Voir modèles et nombres à disposition. SMIBTP

Retrait – Évaluation des contraintes Nature du MCA, dureté, support Techniques utilisées : marteau buriner, jet HP, brosse métallique Configuration du local : accès, hauteur, encombrement Contraintes thermiques : saison chaude, saison froide Évacuation des déchets : modalités, quantités. Qualités de la base vie Conditions de vie hors travail : déplacements, logement. SMIBTP

Retrait – Moyens pour MT Outils Ouvrages Grilles de lecture Visites de chantiers Contacts Opérateurs, DP, CHSCT Employeurs Préventeurs Inspection du Travail… Études (Ex. fréquencemétrie) SMIBTP

Retrait - Protection des opérateurs Protection collective (suite) Voir qualité des sas des tunnels de décontamination. Privilégier la solution 5 sas. A voir qualité du chauffage, dimensions Vérifier programmes de contrôles d’atmosphère, demander à en être destinataire. Protection individuelle Protections respiratoires lors des opérations mais aussi lors des travaux préparatoires et de finition Combinaisons prévues, de préférence jetables. Voir modèles et nombres à disposition. SMIBTP

Retrait – Avis du MT sur Qualité protections collectives Qualité / quantités EPI Durée des pauses, Procédures habillage / déshabillage Notice destinée aux salariés Formation Information Organisation des secours SMIBTP

Retrait – Formation par le MT Objectifs Faire prendre conscience des risques Amiante, Physique, chimiques De la nécessité de se protéger De la nécessité d’un suivi médical Expliquer la manière de se protéger, Répondre aux questions Modalités Participation aux séances de formation Lors des visites médicales et de chantier SMIBTP

Retrait – Organisation des secours Risques liés au chantier : amiante, mais aussi chutes, blessures, électrisation… Double confinement Du chantier (gêne à l’accès des secours Des travailleurs dans leurs EPI La rupture du confinement, dans tous les cas est à éviter Difficulté pour les secours à pénétrer en zone : aptitude, équipement, possibilités → Sortie de la victime hors du confinement par les collègues, en même temps que l’alerte SMIBTP

Retrait – Organisation des secours Plan d’organisation des secours, décrit dans le plan de retrait Moyens d’alerte, procédures Emplacement des moyens de secours Disposition des lieux, issues Modalités de sortie de zone en urgence Noms du ou des secouristes Consignes particulières au chantier Équipes de secours informées Formations SST Sot spécifiques Ex Marseille Soit module adapté au risque rencontré SMIBTP

Retrait – Organisation des secours Prévention des difficultés, Un travailleur qui ne se sent pas bien ne devrait pas entrer en zone Permettre à un travailleurs qui ne se sentirait « pas bien de sortir de zone précocement Éviter toute situation d’isolement : au moins deux personnes à l’intérieur, en plus du surveillant de chantier à l’extérieur Au total en cas d’urgence médicale à l’intérieur d’un chantier de retrait, sortir la victime autant que possible, la décontaminer rapidement avant de lui enlever sa protection respiratoire, et prodiguer le premiers soins SMIBTP

Retrait – Limites du suivi MT Temps et disponibilités Éloignement des chantiers SMIBTP

SURVEILLANCE MEDICALE FORMATION DESTINEE AUX AGENTS DE L’INSPECTION DU TRAVAIL DRTEFP AMIENS – 29-30 NOVEMBRE 2004

Surveillance selon les cas Post-exposition A évaluer Travaux réglementés Exemple retrait MCA Examen médical préalable Certificat de non contre indication, sous condition du respect des valeurs limites fixées à 0,1 fibre/cm³ sur 1 heure de travail Examen renouvelé au moins une fois par an Dossier conservé 40 ans SMR - Surveillance Médicale Renforcée – Art. R. 241-50 du CT SMIBTP

Expositions passées EVALUTIL http://www.isped.u-bordeaux2.fr/ SMIBTP

Information MT Le chef d’établissement établit et tient à jour une liste des travailleurs employés avec les indications suivantes nature de l’activité niveaux d’exposition durée de l’exposition Cette liste est transmise au Médecin du travail. Tout travailleur a accès aux informations qui le concernent personnellement Le MT est informé des incidents et accidents (expositions accidentelles) SMIBTP

Exemple de fiche d'exposition SMIBTP SMIBTP

Expositions passées Exemple recueil données SMIBTP Etude 2000 56,6% des salariés Ont effectué des travaux de découpe MCA SMIBTP

Expositions selon métiers Appréciation par les MT Enquête ERAMT 1999 SMIBTP

Surveillance médicale - Objectifs Évaluer le port correct des équipements de protection individuelle (EPI) et les problèmes qui y sont essentiellement liés Dépister précocement une maladie professionnelle Délivrer l’information, sensibiliser le salarié au risque amiante ainsi qu’aux facteurs susceptibles de l’aggraver SMIBTP SMIBTP

Surveillance médicale En cours d’exposition : examen clinique annuel au minimum radiographie pulmonaire standard de face tous les 2 ans EFR tous les 2 ans le médecin du travail peut prescrire d’autres examens complémentaires (Scanner, consultation pneumo…) En post-exposition Salarié au travail : même principe, par le médecin du travail Salarié ne travaillant plus : surveillance post-professionnelle SMIBTP SMIBTP

Spirométrie SMIBTP SMIBTP

Fiche d’aptitude SMIBTP SMIBTP

Dossier médical A conserver 40 ans Changement d’établissement DOSSIER MEDICAL A conserver 40 ans Changement d’établissement Transmis au médecin du travail du nouvel établissement avec l’accord du salarié Cessation d’activité de l’établissement Dossier adressé au MIRTMO (Médecin Inspecteur Régional du Travail et de la main d’oeuvre) Ou au médecin du travail du nouvel établissement Départ en retraite Dossier adressé au MIRTMO SMIBTP SMIBTP

Brochure SMIBTP SMIBTP

Surveillance médicale - Départ Au départ du salarié Médecin du travail informé par l’employeur. Employeur rédige une attestation d’exposition que complète le médecin du travail en vue du suivi médical post-exposition SMIBTP SMIBTP

Suivi post exposition Médecin du travail doit prescrire les mêmes examens, que le salarié ait changé ou non d’entreprise SMIBTP SMIBTP

Suivi post professionnel Décret du 26 mars 1993 (Agents cancérogènes) Surveillance accordée sur production par l’intéressé de l’attestation d’exposition au risque Suivi par médecin libéral, centre de santé, hôpital… Prise en charge : CPAM (Fonds National d’Action Sanitaire et Social) Examen médical tous les 2 ans, radiographie et exploration fonctionnelle tous les 2 ans SMIBTP SMIBTP

DISPOSITIONS MEDICO-SOCIALES FORMATION DESTINEE AUX AGENTS DE L’INSPECTION DU TRAVAIL DRTEFP AMIENS – 29-30 NOVEMBRE 2004

FIVA - FONDS d'INDEMNISATION des VICTIMES de l'AMIANTE Loi du 23 décembre 2000 et le décret du 23 octobre 2001. Les personnes victimes de pathologies liées à l’exposition à l’amiante et leurs ayants droit peuvent obtenir du FIVA la réparation intégrale de leurs préjudices. Cette indemnisation vient compléter celle réalisée par ailleurs, notamment par les régimes de sécurité sociale, pour assurer une réparation intégrale. Permet d’éviter aux victimes une procédure contentieuse. SMIBTP SMIBTP

FIVA - FONDS d'INDEMNISATION des VICTIMES de l'AMIANTE Établissement public administratif. CA présidé par un magistrat de la Cour de Cassation et composé de représentants de l’Etat, des partenaires sociaux, des associations de victimes et de personnalités qualifiées 8000 dossiers/an – 600 millions d’euros (2003) Numéro vert, le 0.800.500.200 Site Internet http://www.fiva.fr/ Informations détaillées Formulaires de demandes Barème indicatif d’indemnisation SMIBTP SMIBTP

ACAA – Allocation de cessation d’activité anticipée amiante Possibilité de départ anticipé Salariés >50ans d’entreprises définies par décret (1) Salariés >50 ans reconnus pour une MP n°30 Principe 65% du salaire Pour les salariés (1), calcul sur le 1/3 du temps passé lors de la période définie Non cumulable avec autre revenu (chômage, invalidité Demande auprès de la CRAM SMIBTP SMIBTP