DES ACCIDENTS DE PLONGEE PHYSIO-PATHOLOGIE DES ACCIDENTS DE PLONGEE Hôpital Ste Marguerite - Marseille Dr. E. Bergmann

L ’ACCIDENT DE PLONGEE EST TRAITRE CAR : IL N’Y A AUCUNE CORRELATION ENTRE L’ERREUR DE PROCEDURE COMMISE ET SA TRADUCTION CLINIQUE LA SYMPTOMATOLOGIE EST VARIEE, VARIABLE ET BATARDE L’EVOLUTION EST CAPRICIEUSE LES INFORMATIONS TRANSMISES SONT SOUVENT TRONQUEES ET/OU ERRONEES

EN CONSEQUENCE NE JAMAIS NEGLIGER UNE SYMPTOMATOLOGIE APPARUE AU DECOURS D’UNE PLONGEE QUEL QUE SOIT SON TYPE QUEL QUE SOIT LE PROFIL DE LA PLONGEE REALISEE

EPIDEMIOLOGIE En Moyenne : 320 à 350 /an NOMBRE D’ACCIDENTES ADMIS STABLE DEPUIS 10 ANS : En Moyenne : 320 à 350 /an SEXE RATIO : Homme 75 %, femme 25% AGE : Moyenne d’age en augmentation régulière : 39-40 ans Extrêmes : 14 - 79 Ans POPULATION DE PRATIQUANTS PLUS VARIEE

LOCALISATION DES SITES DE PLONGEE

REPARTITION MENSUELLE

NIVEAU EN PLONGEE

DELAI D’APPARITION DES SIGNES 72% 28% DELAI D’APPARITION DES SIGNES  

DELAI DE PRISE EN CHARGE

DELAI DE PRISE EN CHARGE

DELAI DE PRISE EN CHARGE

DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE

DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE

DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE

LES ACCIDENTS DE PLONGEE ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES : * ORL * Pulmonaire ! * Digestif 2. ACCIDENTS DE DESATURATION: ! * Type I * Type II 3. ACCIDENTS TOXIQUES : * O2 (hyperoxie) * N2, He (narcose) * CO2 (hypercapnie) * CO

REPARTITION DIAGNOSTIQUE

REPARTITION DIAGNOSTIQUE

REPARTITION DIAGNOSTIQUE 56% 44% REPARTITION DIAGNOSTIQUE

LES BAROTRAUMATISMES LOI DE BOYLE ET MARIOTTE : A température donnée, le volume occupé par une masse gazeuse est inversement proportionnel à la pression qui s ’exerce sur ce gaz P V et inversement P x V = P ’ x V ’ = Cste

LES ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES 1. LES ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES ORL : L’otite barotraumatique (OBT) de l’oreille moyenne Le barotraumatisme de l’oreille interne Le vertige alterno-barique Les barotraumatismes sinusiens 2. LES BAROTRAUMATISMES DENTAIRES. 3. LES BAROTRAUMATISMES GASTRIQUES. 4. LA SURPRESSION PULMONAIRE. 5. LE PLACAGE DE MASQUE.

ACCIDENTS BARO TRAUMATIQUES Loi de Mariotte P x V = cste (Placage) (OBT, Baro O. interne) Loi de Mariotte (Surpression pulmonaire) P x V = cste (Fissure, rupture) (Colique du scaphandrier)

DESCENTE OU REMONTEE MECANISME CONSEQUENCES LOCALISATION FACE Plaquage de masque Congestion oculaire Dysper. tubaire OBT 1/2/3/4/5 OREILLE MOYENNE Surp. résiduelle Vertige alterno-barique Piston sur FO Synd. Cochléo-vestibulaire O. INTERNE Carie importante Odontalgies DENTS Cavités, plombages Fractures, « explosion » SINUS Ostium obstrué Douleurs sinusiennes ++ POUMONS Blocage expiratoire Surpression pulmonaire GASTRE Collection gazeuse Dilatation, rupture

SURPRESSION PULMONAIRE * DEFINITION : Augmentation brutale de la pression intra-pulmonaire par rapport à la pression extèrieure ambiante. * CONDITIONS DE SURVENUE : Existence d’une masse d’air comprimé alvéolaire Etre en phase dynamique de remontée Existence d’une interruption ou d’un obstacle à la libre circulation des gaz

SURPRESSION PULMONAIRE * CIRCONSTANCES : INCIDENT EN COURS DE REMONTEE, MAL CONTRÔLE : Inhalation d’eau, panique, essoufflement, erreur technique, … EXERCICE DIT DE SECURITE MAL EXECUTE : Remontée sans embout (RSE), Remontée gilet (PA)

P. Alvéolaire > P. Ambiante Blocage glottique réflexe Blocage glottique volontaire Air Trapping anatomique P. Alvéolaire > P. Ambiante + + + + + Distension alvéolaire Rupture alvéolaire * Crachats hémoptoïques * Toux * Gène thoracique Aéro-embolisme cérébral PNO PNM Pas de traitement spécifique Drainage pleural Evolution spontanée OHB

SURPRESSION PULMONAIRE * CLINIQUE : SIGNES GENERAUX Collapsus avec hypotension, tachycardie, cyanose SIGNES PULMONAIRES Oppression thoracique, toux et dyspnée, crachats hémoptoïques, silence auscultatoire SIGNES NEUROLOGIQUES Troubles de la conscience, syndrome déficitaire, convulsions,

SURPRESSION PULMONAIRE

LES BAROTRAUMATISMES DE L’OREILLE Tronc cérébral VII VIII Externe Moy. Int. Organe de Corti

L’OTITE BAROTRAUMATIQUE MECANISME : Dysperméabilité tubaire à la descente * Constitutionnelle (déviation de cloison nasale, déformation de la partie osseuse de la trompe d’Eustache) * Fonctionnelle (rhinites, coryzas, …) CLINIQUE : * Otalgies, hypoacousie, otorragie * A l’otoscopie, OBT stade I à V TRAITEMENT : (attention aux gouttes auriculaires !) Anti-inflammatoires - Antalgiques - Antibiotiques PREVENTION : Manœuvres d’équilibration Déglutition - Valsalva - Frenzel - BTV

LES BAROTRAUMATISMES DE L’OREILLE INTERNE MECANISME : A la descente comme à la remontée * Coup de piston du système tympano-ossiculaire sur la fenêtre ovale * Rupture labyrinthique CLINIQUE : * Vertiges, instabilité * Hypoacousie de perception * Acouphènes * Otoscopie normale TRAITEMENT : (Urgence !) Vasculotropes – Corticoïdes - OHB et/ou Carbogène PREVENTION : Pas de Valsalva appuyé surtout à la remontée

LES BAROTRAUMATISMES SINUSIENS MECANISME : Obstruction ostiale des sinus para-nasaux, à la descente comme à la remontée * Aiguës oedémateuses réversibles (rhinites) * Irréversibles d’origine hyperplasiques (polypes, mucocèle, …) CLINIQUE : Douleurs sinusiennes aiguës * Maxillaires * Frontales TRAITEMENT : Anti-inflammatoires, Antalgiques, Antibiotiques PREVENTION : Aucune Pas de manœuvre d’équlibration

LE VERTIGE ALTERNO-BARIQUE MECANISME : Existence d’une dysperméabilité unilatérale à la remontée entraînant une stimulation différente des 2 vestibules CLINIQUE : Episode aigü survenant dans l’eau * Grands vertiges rotatoires * Désorientation spaciale TRAITEMENT : Aucun Résolution spontanée et rapide PREVENTION : Connaissance de la susceptibilité individuelle

LE BAROTRAUMATISME INTESTINAL MECANISME : Constitution endogène ou exogène de gaz intestinaux pendant la plongée, entraînant à la remontée une dilatation viscérale. CLINIQUE : * Pesanteur abdominale * Flatulences * Météorisme * Borborygme TRAITEMENT : uniquement symptomatique PREVENTION : * Précautions alimentaires * Eviter les déglutitions au cours de la plongée

LE BAROTRAUMATISME GASTRIQUE MECANISME : Dilatation gastrique au cours d’une remontée rapide et non contrôlée, liée à une ingestion de gaz au fond, entraînant une dilacération voire une rupture CLINIQUE : * Douleurs abdominales aiguës * Vomissements +/- sanglants * Syndrome de perforation d’un organe creux * Pneumopéritoine TRAITEMENT : * Evacuation gastrique * Epreuve au bleu * Laparotomie (?) PREVENTION : Aucune PREVENTION : * Précautions alimentaires * Eviter les déglutitions au cours de la plongée

LES BAROTRAUMATISMES DENTAIRES MECANISME : * A la descente, compression des chambres pulpaires exposées par des caries * A la remontée, expansion gazeuse dans les cavités excluses (caries en caverne, obturations perméables) CLINIQUE : * A la descente, algies dentaires immédiates * A la remontée, algies avec possibilités de : fractures de dents désinsertions de couronnes expulsions de plombages TRAITEMENT : Odontologique PREVENTION : Surveillance et soins dentaires réguliers

LE PLACAGE DE MASQUE MECANISME : Au cours de la descente, survenue d’une dépression dans le masque par rapport à la pression ambiante entraînant un effet ventouse CLINIQUE : * Œdème et hématome palpébral * Hémorragie conjonctivale TRAITEMENT : Collyre antiseptisque PREVENTION : Expiration nasale pendant la descente

EN PLONGEE LA DISSOLUTION DE L'AZOTE EST FONCTION DE : * LE TEMPS ET LA PRESSION D'EXPOSITION * LA PERFUSION TISSULAIRE * L’ AFFINITE DES "TISSUS" POUR L’AZOTE CONDUISANT A LA SATURATION DES COMPARTIMENTS

RISQUE POTENTIEL DE BULLES PATHOGENES EN PLONGEE L‘ ELIMINATION DE L'AZOTE EST FONCTION DE : * LA PROCEDURE DE DECOMPRESSION UTILISEE * L'ADEQUATION DU RETOUR VEINEUX * L'EFFICACITE DU FILTRE PULMONAIRE CONDUISANT AU RISQUE POTENTIEL DE BULLES PATHOGENES

VCS AP  AO VCI 

LES ACCIDENTS DE DESATURATION I - LES ACCIDENTS AIGUS * LES ACCIDENTS CUTANES * LES ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES * LES ACCIDENTS LABYRINTHIQUES * LES ACCIDENTS MEDULLAIRES * LES ACCIDENTS CEREBRAUX * LES ACCIDENTS CARDIO -RESPIRATOIRES II - LES ACCIDENTS CHRONIQUES : L'OSTEONECROSE

CLASSIFICATION TYPE I : - ACCIDENTS CUTANES - ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES - MALAISES ET ASTHENIE INTENSES TYPE II : - ACCIDENTS NEUROLOGIQUES - ACCIDENTS VESTIBULAIRES

Signes neurologiques médullaires TISSUS Décompression GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Circulantes Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Abondantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Blocage pulm.partiel Passage artériel (shunt D-G, FOP) Blocage retour veineux (épidural ++) Signes neurologiques médullaires Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ?

LES ACCIDENTS CUTANES * TYPE I : BENINS * NATURE : « PUCES ET MOUTONS » * LOCALISATION : PARTIES DECOUVERTES * CIRCONSTANCES : AMBIANCE SECHE * TRAITEMENT : NON SPECIFIQUE

Signes neurologiques médullaires TISSUS Décompression GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Circulantes Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Abondantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Blocage pulm.partiel Passage artériel (shunt D-G, FOP) Blocage retour veineux (épidural ++) Signes neurologiques médullaires Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ?

LES ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES * TYPE I : BENINS * NATURE : DOULEURS +++ AU REPOS * LOCALISATION : GROSSES ARTICULATIONS * EX. RADIOLOGIQUES : ABSENCE DE SIGNES * TRAITEMENT : TABLE 18 M SUROXYGENEE * COMPLICATIONS : OSTEONECROSE ?

Signes neurologiques médullaires TISSUS Décompression GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Circulantes Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Abondantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Blocage pulm.partiel Passage artériel (shunt D-G, FOP) Blocage retour veineux (épidural ++) Signes neurologiques médullaires Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ?

L’ OSTEONECROSE DYSBARIQUE * TYPE : CHRONIQUE * LOCALISATION : EPAULES-HANCHES-GENOUX * NATURE : INFARCTUS OSSEUX * COMPLICATIONS : IMPOTENCE FONCTIONNELLE +++ * SUIVI : RX STANDARD - SCINTIGRAPHIE - IRM * TRAITEMENT : FORAGE - PROTHESE - OHB ? * MALADIE PROFESSIONNELLE : n° 29 SUR 20 ANS

Signes neurologiques médullaires TISSUS Décompression GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Circulantes Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Abondantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Blocage pulm.partiel Passage artériel (shunt D-G, FOP) Blocage retour veineux (épidural ++) Signes neurologiques médullaires Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ?

LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES * TYPE II : GRAVES * LOCALISATION : OREILLE INTERNE (dégazage liquides labyrinthiques ou ischémie par embolisation) * NATURE : - SYNDROME VESTIBULAIRE + + + - SYNDROME COCHLEAIRE +/- * TRAITEMENT : TABLE SUROXYGENEE * DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : BT OREILLE INTERNE * RECIDIVES : FREQUENTES

LES ACCIDENTS VESTIBULAIRRES Thèse Rozière-Barre R., Marseille, 1999 15% des patients admis pour accident de plongée, soit 12 par an en moyenne Sexe ratio : hommes 87 %, femmes 13 % Age moyen : 44 ans Compétence en plongée : 81% de niveaux 3 et 4, moniteurs

LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES

LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES Evolution des méthodes de plongée Utilisation généralisée des ordinateurs Plongées à niveaux multiples plus fréquentes Profils « yoyo » plus précoces et plus nombreux dans le cursus du plongeur (apprentissage de la manipulation des gilets stabilisateurs, exercices de RSE et d ’assistance)

Signes neurologiques médullaires TISSUS Décompression GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Circulantes Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Abondantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Blocage pulm.partiel Passage artériel (shunt D-G, FOP) Blocage retour veineux (épidural ++) Signes neurologiques médullaires Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ?

LES ACCIDENTS MEDULLAIRES * TYPE II : GRAVES * LOCALISATION : - MEMBRES INFERIEURS + + + + (paraparésie paraplégie) - MEMBRES SUPERIEURS + * NATURE : - DEFICIT MOTEUR - DEFICIT SENSITIF - TROUBLES SPHINCTERIENS

VCS AP  AO VCI 

VCS Filtre pulmonaire Cœur Droit AP VA N2 Réseau veineux peridural Moelle

LES « CHOCKS » CARDIO-RESPIRATOIRES * TYPE I : BENINS * NATURE : MALAISE, ASTHENIE, DYSPNEE * LOCALISATION : CARDIO-PULMONAIRES * MECANISME : HTP par engorgement et IC droite * TRAITEMENT : OXYGENE * COMPLICATIONS : ACCIDENT NEUROLOGIQUE

LA MALADIE DE LA DECOMPRESSION ADHESION PLAQUETTAIRE ACTIVATION DU FACTEUR XII = CIVD LIBERATION DE FACTEURS HUMORAUX : * Plaquettaire (prostaglandines, sérotonine ...) * Tissulaire (bradykinines., kinines, enzymes...) AUGMENTATION DE LA PERMEABILITE VASCULAIRE = FUITE PLASMATIQUE + OEDEME EFFET SLUDGE : AGREGATION + HEMOCONCENTRATION

LES ACCIDENTS MEDULLAIRES * TRAITEMENT : DIFFICILE = NOMBREUSES TABLES * FACTEURS INDIVIDUELS ET FAVORISANTS + + + +

LES FACTEURS FAVORISANTS LA FATIGUE (PSYCHIQUE OU PHYSIQUE) LE MANQUE D‘ ENTRAINEMENT LE MANQUE DE SOMMEIL LE STRESS LE FROID LES EFFORTS AVANT, PENDANT ET APRES L’ AGE

Signes neurologiques médullaires TISSUS Décompression GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Circulantes Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Abondantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Blocage pulm.partiel Passage artériel (shunt D-G, FOP) Blocage retour veineux (épidural ++) Signes neurologiques médullaires Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ?

LES ACCIDENTS CEREBRAUX * TYPE II : GRAVES * LOCALISATION : HEMICORPS * NATURE : - DEFICIT MOTEUR + + (mono, hémiparésie mono, hémiplégie) - DEFICIT SENSITIF (paresthésies) + / - - TROUBLES SPHINCTERIENS 0 * TRAITEMENT : Recompression profonde (50 m)

VCS AP  AO VCI 

Circulation gauche VCS Filtre pulmonaire Cœur Droit AP VA N2 Réseau veineux peridural Moelle

RECHERCHE D'UN SHUNT DROIT/GAUCHE * ECHOGRAPHIE TRANS THORACIQUE PEU INVASIVE MAIS LIMITEE * ECHOGRAPHIE TRANS OESOPHAGIENNE PLUS INVASIVE MAIS PLUS FIABLE * ECHODOPPLER TRANS CRANIEN PEU INVASIF, EN COURS D'EVALUATION

ETC Doppler ETT ETO DETECTION DE BULLES

RECHERCHE D'UN SHUNT PAR EDTC UNIFORMISATION DES PROTOCOLES ? SÉLECTION DES ACCIDENTÉS ? UNIFORMISATION DES PROTOCOLES ? INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS ? DÉCISIONS ?

CONCLUSIONS PATHOLOGIE COMPLEXE MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE NON ENCORE TOTALEMENT ELUCIDEE THERAPEUTIQUE ALEATOIRE IMPORTANCE DE LA PREVENTION PRISE EN CGARGE PRE-HOSPITALIERE DETERMINANTE

VCS AP AO VCI

MEDICALISATION INITIALE OYGENOTHERAPIE NORMOBARE (1) MHC, 15 l/mn, En continu, Maximum 6 heures REHYDRATATION (1) Per Os (2 l maxi) sauf CI ou IV (RL, Sérum salé) ANTI-AGGREGANTS sauf CI (3) 250 à 500 mg d ’Acide Acétylsalicylique CORTICOTHERAPIE IV (3)