Doppler transcrânien Dr Yannick Paysant Dr Marc Diouris Centre Hospitalier de Bretagne Sud

introduction Estimation des flux artériels intracrâniens Rapide, non invasive, reproductible [1] [2] Urgences neurologiques (facteur temps, ischémie ) [1] Engrand N, Abderraïm N, Démolis P, Leblanc PE, Cheisson G, Martin L, Vigué B. Doppler transcrânien en réanimation : étude Juniors contre Seniors. SFAR 2000;R378: 227s [2] Demolis P, Chalon S, Giudicelli JF. Repeatability of transcranial Doppler measurements of arterial bloodflow velocities in healthy subjects. Clinical Science. 1993;84:599-604

Principes Doppler pulsé Angle α V mesurée = V réelle X cos α

Le matériel

Le polygone de Willis 3 fenêtres : trans orbitaire temporale ACA sous occipitale ACA CI ACM ACP Identification de l’artère en fonction : de la fenêtre utilisée de la profondeur d’enregistrement du sens du flux TB

La fenêtre temporale F. post F. moy F. ant

L’artère sylvienne ACM - peu profonde (35 à 60 mm) - 60% du flux d’un hémisphère [3] - sonde et artère sur le même axe en fenêtre temporale [3] JC Granry. Le Doppler transcrânien en anesthésie-réanimation. Ann Fr Anesth Réanim. 1991;10:127-136

Repérage échographique

Le doppler pulsé

Les vélocités Vitesses = reflet indirect du débit (Q = Vm X S) Vitesse systolique Vitesse diastolique Vitesse moyenne = aire sous la courbe Vitesses = reflet indirect du débit (Q = Vm X S) Vitesses mesurées, dépendantes de l’angle d’insonation

Physiopathologie La balance besoins apports Apports : DSC Besoins: Hb PaO₂ Besoins: CMRO₂

Les résistances distales Artère rénale Artère musculaire

Les index Index de résistance Index de pulsatilité IR = (Vs – Vd)/Vs Index de pulsatilité IP = (Vs – Vd) /Vm Pour l’ACM 0,71 +/- 0,30 [4] Index indépendants de l’angle d’insonation +++ [4] Chan KH, Dearden NM, Miller JD, Andrews PJD, Midgley S. The effects of changes in cerebral perfusion upon middle cerebral artery blood flow velocity and jugular bulb venous oxygen saturation after severe brain injury. J neurosurg. 1992; 77: 55-61.

En pratique Estimer le risque d’ischémie cérébrale HTIC [5] Hypocapnie [5] baisse de la PAM Augmentation de l’IP Vd < 20 cm.s⁻¹ Ou Vm < 30 cm.s⁻¹ Traitement : osmothérapie, vasopresseur , … [5] Czosnyka M, Richards HK, Whitehouse HE, Pickard JD. Relationship between transcranial Dopplerdetermined pulsatility index and cerebrovascular resistance: an experimental study. J Neurosurg 1996;84: 79-84

Les indications Le TC grave (phase initiale) [6] DTC IP élevée (et Vd < 2O cm.s⁻¹) IP normale ou basse DSC bas DSC conservé Rétablir la perfusion cérébrale (osmothérapie, vasopresseur, …) Autres priorités (thérapeutique, ou diagnostique …) [6] Le Moigno S, Laplace C, Martin L, Engrand N, Edouard A, Leblanc PE, Vigué B. Intérêt du doppler transcrânien précoce dans la prise en charge du patient traumatisé crânien grave. SFAR 2001;R452:266s

Les indications (2) Le TC grave (suivi thérapeutique) Évaluer l’effet de la réanimation sur le DSC Osmothérapie Modification de la PAM Modification de la capnie (ventilateur) Modification de la sédation (barbituriques) Position de la tête Normalisation des résistances , du débit ?

Les indications (3) L’état de mort encéphalique Circulation pendulaire ou back flow À confirmer par l’artériographie

Les indications (3) Le vasospasme [7] Les autres Complique l’évolution de l’hémorragie méningée Ne survient qu’après la 48ème heure Q= Vm X S ou S = Q /Vm Les autres [7] Vora YY, Suarez-Almazor M, Steinke DE, Martin ML, Findlay JM. Role of transcranial doppler monitoring in the diagnosis of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1999;44(6): 1237-1247

Avantages et limites Avantages Apprentissage aisé Reproductible Disponible Rapide Non invasif Limites Absence de fenêtre temporale (5 %) Les personnes âgées La bradycardie(sous estime les vélocités) L’anémie Le vasospasme

conclusion Technique facile et rapide à mettre en œuvre : Dépistage précoce l’ischémie cérébrale / amélioration du pronostic neurologique Technique récente : évaluation Nouvelles applications