Etudiants DCEM 1 COURS - L' arret cardio respiratoire (ACR)

Ce document est un support pédagogique et non un protocole Ce document est un support pédagogique et non un protocole. Il ne doit en aucun cas venir se substituer aux protocoles des services dans lesquels vous êtes amenés à exercer. Il a pour but de vous aider lors de la prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire.

VI. Réanimation spécialisée VII. Algorithme VIII. Points essentiels. I. Définition II. Epidémiologie III. Etiologie IV. Signes de l’ACR L’alerte V. Conduite à tenir VI. Réanimation spécialisée VII. Algorithme VIII. Points essentiels.

I. Définition L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est une Urgence Vitale. C’est une interruption brutale de la circulation sanguine dans le corps. Il s’accompagne d’un arrêt ventilatoire d’une perte de connaissance et aboutit au décès du patient. La mise en place d’une réanimation précoce peut permettre d’éviter le décès.

II. Epidémiologie La Fédération Française de Cardiologie dénombre : - Environ 180 000 décès/an en France d’origine cardiovasculaire. - Environ 120 000 infarctus du myocarde (IDM) - 130 000 AVC

II. Epidémiologie Devant une Fibrillation Ventriculaire (FV) (conséquences possible de l’IDM), la mise en place d’une défibrillation précoce permet d’obtenir un taux de survie de 90% qui diminue de 10% toutes les minutes.

III. Etiologie Les causes de l’ACR sont multiples : - Cardiovasculaires (trouble du rythme, trouble de la conduction, infarctus du myocarde, dissection aortique, hémorragie…) - Traumatiques (accident de la voie publique, chute, blessures par armes, brûlures…) - Neurologiques (accident vasculaire cérébrale,…) - Intoxications (monoxyde de carbone, médicamenteuses, éthyliques,…) - Respiratoires (« fausse route », noyade,…) - Autres (troubles métaboliques, électrisations,…)

III. Etiologie Etiologies curables D ’ACCR chez l ’adulte 5 H : hypovolémie, hypoxie, hydrogéne, hyper, hypokaliémie, hypothermie 5 T : « tablets » (intox., tamponnade, tension (pneumothorax) thrombose coronaire, thrombose pulmonaire

IV. Alerte et reconnaissance de l'arrêt cardiaque Toujours commencer par se protéger (risque électrique ? risque de chute d’objets ?...) et protéger la victime et les badauds (ex : sur une voie à grande circulation évacuer tout le monde).

Signes de l’ACR - Perte de conscience (absence de réponse verbale, motrice et d’ouverture des yeux volontaire) - Arrêt respiratoire = mort apparente

V. Conduite à tenir La reconnaissance de l'AC par le public se heurte à la prise du pouls qui n'est pas un geste simple. Elle a donc été remplacée par l'observation de la victime. La constatation d'absence de « signe de vie », sujet aréactif, ne bougeant pas et ne respirant pas (ou respirant de façon franchement anormale avec des gasps agoniques) est suffisante. Après avoir libéré les voies aériennes en attirant le menton vers le haut, il faut alors appeler le 15 en France et commencer la RCP.

Libération des voies aériennes Elle est habituellement obtenue par légère hyperextension de la tête et soulèvement du menton avec deux doigts, mais en cas de doute sur l'intégrité du rachis cervical, on préférera recourir à la subluxation prudente du maxillaire inférieur.

APPEL Le 15 Protocole si intra hospitalier

Circulation Elle est réalisée par « le massage cardiaque externe » (MCE), c'est-à-dire par des compressions thoraciques externes, qui doivent être effectuées selon des règles très strictes pour obtenir une efficacité optimale. Cependant le débit cardiaque obtenu est toujours nettement inférieur à celui d'une activité cardiaque spontanée.

MCE Le consensus 2005 est fondé sur une analyse internationale de la littérature. Il modifie sensiblement les pratiques cliniques destinées aussi bien au public qu'aux secouristes et aux médecins

MCE La réanimation cardio-pulmonaire (RCP) commence par le massage cardiaque au lieu de la ventilation. Le rapport entre les compressions thoraciques et les insufflations est modifié, il passe de 15/2 à 30/2. Chaque insufflation est limitée à une 1 seconde.

Ventilation Elle est effectuée par la méthode du bouche-à-bouche (ou du bouche-à-nez ou du bouche-à-bouche et nez chez le jeune enfant), ou à l'aide d'un masque raccordé à un insufflateur manuel (de type ballon autoremplisseur)

Ventilation Chaque insufflation est réalisée lentement en 1 seconde, et l'on doit attendre une expiration complète (3 à 4 secondes) avant de réaliser une 2e insufflation afin d'éviter une insufflation gastrique.

Ventilation Les compressions thoraciques externes doivent être interrompues pendant l'insufflation ; - le volume est de 800 à 1200 mL chez l'adulte (10 à 15 mL . kg-1) ; - la fréquence est de 100 c . min-1 rythmée par l'alternance des compressions thoraciques (30-2)

En résumé Consensus 2005 constater Airway Alerter cardiac : MCE Protéger Alerter Secourir constater Airway Airway Breath Cardiac Alerter cardiac : MCE breath : Bouche à bouche Consensus 2005

Réanimation spécialisée Basée sur la reconnaissance du rythme cardiaque

FV sans pouls Les recommandations précédentes prônaient la délivrance d'une salve de 3 chocs en cas de FV. Cette salve est remplacée par un choc unique suivi de 2 minutes de RCP avant d'administrer le deuxième choc. Ce changement est justifié par la mise en évidence de l'effet néfaste de l'interruption prolongée du MCE pour réaliser la salve de 3 chocs.

Pour les rythmes choquables, le MCE est repris immédiatement après le choc électrique sans vérifier le rythme ou prendre le pouls. La RCP est poursuivie pendant deux minutes avec une alternance de 30 compressions pour 2 ventilations si le patient n'est pas intubé, puis avec un MCE continu quand la victime est ventilée mécaniquement.

Le rythme est alors vérifié sur le moniteur et si la FV persiste, un deuxième choc est délivré (150-360 biphasique, 360 monophasique). La RCP est reprise sans délai, si la FV persiste. L'adrénaline est injectée avant ou après le second choc, suivie immédiatement par la reprise du MCE.

Il n'y a pas d'argument scientifique permettant de préciser exactement l'instant où il faut injecter les médicaments. Il est logique d'utiliser la séquence de deux minutes de RCP suivant le choc électrique pour faire circuler le médicament injecté.

La même procédure est adoptée pour les autres médicaments telle l'amiodarone (300 mg IV) qui est administrée juste avant le quatrième choc.

Asystolie la RCP n'est pas interrompue et une injection d'adrénaline (1 mg) est réalisée dès que la voie veineuse est mise en place. L'adrénaline est réinjectée toutes les 3 à 5 minutes après environ deux séquences de RCP de 2 minutes.

Enfin il ne faut pas oublier que les rythmes non choquables peuvent être dus à des causes réversibles d'AC qu'il faut donc diagnostiquer et traiter….

VII. Algorithme universel

La vasopressine Jusque-là recommandée comme alternative à l'adrénaline en cas de FV, a été l'objet d'études cliniques divergentes. En conséquence, l'utilisation de la vasopressine ne peut donc ni être recommandée ni être interdite. L'étude multicentrique française qui teste l'association vasopressine adrénaline doit apporter fin 2006 des résultats complémentaires décisifs.

L'amiodarone Antiarythmique de première intention pour les FV réfractaires à la défibrillation. Elle améliore la survie à court terme. Elle est injectée après le troisième choc et la dose recommandée est de 300 mg. Si la FV persiste ou récidive, une réinjection de 150 mg est possible.

Bicarbonates L'administration en routine de bicarbonates pendant ou au décours d'un AC préhospitalier est déconseillée. Un bolus IV de 50 ml de solution molaire n'est justifiée qu'en cas d'hyperkaliémie, d'acidose métabolique sévère ou d'intoxication aux tricycliques.

Réanimation après arrêt cardiaque Contrairement aux idées reçues, le pronostic des AC dépend non seulement de la rapidité et de l'efficacité de la prise en charge préhospitalière pour rétablir la circulation, mais aussi de la réanimation après arrêt cardiaque.

Cette réanimation est spécifique, elle doit être débutée par le Smur dès le retour à une circulation spontanée et poursuivie dans un service de réanimation habitué à traiter de tels patients. Elle a pour but non seulement de maintenir les fonctions vitales mais aussi de lutter contre les conséquences de la reperfusion tissulaire.

L'impact des recommandations de 2005 est potentiellement très important car elles modifient très sensiblement la réalisation des gestes de secourisme et de réanimation.

VIII. POINTS ESSENTIELS La réanimation cardio-pulmonaire (RCP) commence par le massage cardiaque au lieu de la ventilation. Le rapport entre les compressions thoraciques et les insufflations est modifié, il passe de 15/2 à 30/2. Chaque insufflation est limitée à une 1 seconde.

POINTS ESSENTIELS Le premier choc, à 150-200 joules pour un défibrillateur biphasique, est de loin celui qui a le plus de chance de réussir. Il est immédiatement suivi par deux minutes de RCP, avant de continuer la défibrillation avec la même énergie.

POINTS ESSENTIELS L'adrénaline en bolus de 1 mg toutes les 3-5 minutes est injectée en premier. C'est toujours le vasoconstricteur recommandé en attendant une confirmation des effets bénéfiques de la vasopressine.

POINTS ESSENTIELS L'amiodarone (Cordarone®) (300 mg IV) est indiquée de première intention en cas de fibrillation ventriculaire réfractaire ou récidivante.

POINTS ESSENTIELS Les gestes de réanimation spécialisée ne doivent pas provoquer d'interruptions de la RCP de base car elles nuisent considérablement à la perfusion cardio- cérébrale. Ainsi l'intubation endotrachéale doit être rapide et elle peut être remplacée par la pose d'un masque laryngé.