La pertinence des stratégies médicales, des actes et des soins AFQHO Association francophone pour la qualité hospitalière La pertinence des stratégies médicales, des actes et des soins Pr René Mornex (Académie Nationale de Médecine), Pr Claude Girard (CHU Dijon), Pr Henri Escojido (Clinique Clairval – GdS), Dr Marie-José D’Alche-Gauthier (Réseau Qualité Bas-Normand), Dr Rémy Bataillon (HAS), Dr Christian Boehm, Dr Henri Bonfait (Orthorisq), Dr Jean Petit (CHU Toulouse), Christophe Geisler (JIQHS/AFQHO)   Le comité scientifique avait jugé pertinent de consacrer un atelier spécifique sur le sujet de la pertinence au programme des 14e JIQHS 2012, en concertation avec Thomas Le Ludec et le Dr Jean Petit. Nous avions dû annuler la session… faute de témoignage à présenter! Soyons clairs : pendant longtemps, le sujet a prêté à polémique idéologique. Ni les fédérations, ni le ministère, ni les sociétés savantes l’ont abordé comme il faut. Puis l’Académie de médecine et la DGOS ont publié. Il y a eu peu d’échos ! Or nous considérons que non seulement l’enjeu est immense mais aussi que le sujet est fondamental : il est au cœur de la qualité, de la sécurité et de l’efficience du système de santé. Nous avons donc décidé de travailler sur ce sujet et de publier ici-même nos observations. Tout d’abord en plénière 1 : nous présentons l’enjeu. Ensuite en session Controverse-débat A  « Actes et stratégies médicales pertinentes : faire ou ne rien faire ?» (avec Thomas Le Ludec). Enfin dans l’atelier 44 « Pertinence des soins et des actes : DPC/APP en transversalité » : nous entrons dans la pratique (avec Rémy Bataillon). Nous noterons vos réactions et elles seront publiées. Voici comment nous avons travaillé. Nous avons échangé nos observations en réunion de travail (juin 2013) puis nous avons effectué des corrections à distance. Nous avons structuré nos observations en trois chapitres : 1 : les points positifs et les points à risques 2 : les préconisations pour les institutions et fédérations (ce qu’elles pourraient mieux prendre en compte) 3 : les recommandations pour les établissements « suiveurs (et que nous proposons notamment de travailler dans le programme des JIQHS).   Plénière 1 : ChG

1 « Ce que nous retenons d’essentiel les uns des autres et les points à risques que nous signalons »* Définition : http://www.sante.gouv.fr/pertinence-des-soins.html "Un soin est qualifié de pertinent lorsqu’il est dispensé en adéquation avec les besoins du patient et conformément aux données actuelles de la science, aux recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) et des sociétés savantes, nationales et internationales." Plénière 1 : ChG

1. L’enjeu médical immense Plénière 1 : Pr RM 1. L’enjeu médical immense Il existe de nombreux écarts de pratiques réelles entre établissements, entre régions, entre professionnels de la même spécialité*… La pertinence fonde la qualité. La réalité : des dizaines milliers de soins, d’actes et de stratégies non pertinentes : prescriptions floues, inutiles, en routine, non recommandées… Coût économique et humain très élevé. L’enjeu est fondamental. La pertinence est de la responsabilité** des médecins. Il faut inclure l’amont et l’aval des actes. * Ecarts importants entre deux stents, deux CLCC, deux césariennes programmées, … Volume considérable. ** Elle est néanmoins l’affaire de tous (ex paramédicaux : bon de prescription d’examen biologique mal rempli, erreur de tube,… ; prolongation d’hospitalisation parce que telle ou telle activité support – transport, mise à disposition du dossier,… - a été mal conduite).

2. Le contexte technique déterminant Plénière 1 : Pr HE 2. Le contexte technique déterminant Relation avec l’innovation technologique et médicale (effets directs, indirects, positifs, pervers) Le monde numérique est un monde d’images, l’imagerie fait tout. Par exemple : on ne palpe plus, on passe à l’écho. L’imagerie réduit la relation au malade. Les radiologues ont été précis, pour sortir du piège de la technique, sur la pertinence des usages. Désormais la relation médecin/malade n’est plus double mais triple : le patient, le médecin, le numérique (le DMP, l’Internet, l’ordinateur, etc.)

3. Le contexte économique déterminant Plénière 1 : Pr CG 3.  Le contexte économique déterminant La pression économique accroît la non pertinence invisible ; la T2A peut pousser aux actes L’engrenage du matériel onéreux : un simple calcul d’amortissement induit qu’il faut faire 10 actes /jour Idem pour les quotas imposés par les ARS, par exemple les bornes basses en ambulatoire

4. L’environnement incitatif Plénière 1 : Pr RM 4. L’environnement incitatif Il existe des incitatifs professionnels importants : des modes, des écoles, des leaders qui influent en profondeur! L’augmentation des diagnostics alimente la fuite en avant, « engrenage catastrophique » La pertinence concerne aussi les « actes associés » (conséquences en cascade) Savoir ne pas être  « jusqu'au-boutiste » dans la prise en charge, être plus simple

Plénière 1 : Pr HE 5. Le risque contentieux En cas de dilemme, les recommandations peuvent devenir un argument juridique contre le professionnel Prescription défensive : mettre le paquet pour prouver qu’on aura tout fait*. On a réellement peur d’omettre un acte (dont l’absence pourrait être reprochée), on n’a jamais peur de faire trop d’actes (l’excès est culturellement accepté) * Réponse de la MACSF : normalement, les reco défendent le prescripteur en cas de risque juridique. Paradoxe des comportements défensifs face à un risque contentieux faible (dans un pays de faiblesse vindication, qu’il s’agisse des plaintes au pénal ou au civil/administratif).

6. Les difficultés scientifiques Plénière 1 : Pr CG 6. Les difficultés scientifiques Se fonder sur les recommandations de bonne pratique, sur tous les actes, est difficile Pb des recommandations FDA, HAS, ANAP : parfois trop (sait-on après cela si on est dans les clous ? …plus leur manque de cohérence et de consensus), parfois trop peu* La pertinence, c’est le « caractère approprié » : ça ouvre les points de vue au-delà du médical (contexte de toute la chaine de soins ; relativisation du savoir médical) Le médecins ne connaissent pas assez les RBP, on n’enseigne pas vraiment la pertinence * En 2006 on estimait que seul 15 % des pratiques médicales faisaient l’objet de recos (source : formation HAS des médecins habilités à EPP). Aujourd’hui c’est sans doute plus mais a-ton dépassé 30% ? En médecine quotidienne , on est donc dans la « non EBM » dans 70 % des cas !

Plénière 1 : Pr RM 7. Point de vue patient Des patients ne se préoccupent pas de la pertinence (j’ai payé j’y ai droit) Notion de perte de chance soutenue par les patients et par les juges Doutes relatifs aux médicaments génériques Nouvelle relation médecin malade : ce dernier a le dossier De plus en plus de gens vont sur internet Nouvelles formes de non pertinence : cheval de bataille des associations d’usagers (inégalité de traitement, perte de chance, éducation thérapeutique inadéquate, absence d’information, réclamations non prise en compte, …) Emergence du patient de référence, le « patient en général, collectif et virtuel »

8. Point de vue qualité et risques Plénière 1 : Pr HE 8. Point de vue qualité et risques Les RMO (1992) références médicales opposables n’ont pas eu d’efficacité. Elles ont sensibilisé les professionnels de manière insuffisante. Il n’y a eu , en fait quasiment aucune sanction*. Ne pas retomber dans les mêmes erreurs. Accroître les sujets où la pertinence doit être améliorée pour des raisons médicales et éthiques, sans motivation économique. Les professionnels sont bien placés pour les définir (indicateurs, pratiques réelles) *Certains ont été convoqué devant les CPR avec des réprimandes (pas plus).

2 « Ce que nous signalons aux sociétés savantes, aux institutions, aux agences, aux tutelles, à l’assurance maladie » Plénière 1 : ChG

Plénière 1 : Pr CG 1. Pour l’AM La redondance et la non pertinence d’actes est actuellement entérinée et financée Zéro contrôle ni audit de la pertinence : pas de vrai contrôle ni de vraie estimation (ni publics, ni privés) ouverts et transparents L’assurance maladie ne sait pas contrôler, elle n’en a ni la légitimité scientifique ni les moyens (et tout le monde le sait)

Plénière 1 : Pr RM 2. Pour la faculté Pire, une catastrophe initiale : l’enseignement des médecins a contribué à dégrader la pertinence des soins, des actes et des stratégies médicales. La part de l’enseignement « clinique » s’est dramatiquement dégradée* La formation initiale des médecins est trop sur les pathologies, trop sur l’écran d’ordinateur, trop peu auprès des malades**. Elle est insuffisamment pratique * Le jeu est d’être percutant. Certains trouverons cette formulation est excessive. En tout cas, l’enseignement des médecins ne s’est pas toujours adapté suffisamment vite, ni à l’essor de l’evidence-based medicine (RBP), ni au patient empowerment (Rien sur moi sans moi) ; c’est aussi une affaire de personnalité de l’enseignant et de politique (nationale, de faculté…) ** La formation « clinique » (au sens propre) à l’hôpital est en baisse. Elle est devant l’ordinateur pas devant le patient. Cet enseignement est mortel. Avec les techniques d’aujourd’hui, l’enseignement en amphi ne sert pratiquement à rien. On n’apprend pas à « cliniquer », encore moins à « bien cliniquer » : c’est une source d’impertinence absolue et il faut le dire à voix haute. Ne reste que le bachotage pour l’ENC où tout se joue sur 9 dossiers. C’est une « catastrophe ». La maîtrise de l’activité clinique ne compte pour rien. Ça devient caricatural. On devrait passer au contrôle continu. Revenir au « compagnonage », à la « formation au pied du lit du malade » (place trop grande des publications chez les universitaires). Le monde internet est un monde d’images, l’imagerie fait tout. On ne palpe plus, on passe à l’écho. L’imagerie réduit la relation au malade.

3. Pour les institutionnels Plénière 1 : Pr HE 3. Pour les institutionnels FHF, FHP, FEHAP : la pertinence est sujet sans suite. Approche trop politisée. DGOS : un guide… qui ne guide pas les professionnels mais les ARS. De leur point de vue, c’est une « usine à gaz » ARS : comparaisons économiques, mais peu d’action au service des médecins Pour tous : à service équivalent, il est pertinent de privilégier le moins onéreux Le récent document de la DGOS sur la pertinence est orienté sur la non pertinence statistique de certaines prises en charges dans certaines régions comparées à d’autres. Il souligne le risque économique de soins inutiles. Il n’incite pas à accroître les bonnes pratiques. Du point de vue des médecins : ce guide est une « usine à gaz ». [C’est normal, il n’est pas fait pour eux, mais pour les médecins conseils de l’assurance maladie : on est dans la gestion « DU » risque]

4. Pour les institutionnels Plénière 1 : Pr CG 4. Pour les institutionnels La HAS se mobilise sur ce sujet de la pertinence qui est un retour à l’essence de la pratique médicale, aux conditions de bonnes pratiques au quotidien ; c’est la séquence de soins, le parcours qui donnent du sens, pas l’acte en lui-même L’ANAP est globalement dans la performance économique. Elle fait de la T2A. Sous cet angle, elle réduit la sécurité, augmente le risque (changement en cours à signaler, favorable à plus de pertinence*) La DGOS évolue actuellement, elle s’implique sur la question des recommandations ( avec un principe : réduire les injonctions et les sources de paradoxes) * Exemple : Signaler le travail conjoint HAS / ANAP sur l’ambulatoire, qui est un exemple de recommandations sur la pertinence des parcours. L’ANAP fournit aux établissement des outils d’analyse des risques a priori efficaces (« Interdiag médicament » par ex)

5. Pour les auteurs de recommandations Plénière 1 : Pr CG 5. Pour les auteurs de recommandations Ça pose la question de la production de recommandations elles-mêmes pertinentes : faire plus court (2 pages), sur les éléments les plus pertinents* Le centre de gravité de la production des recommandations bascule vers les professionnels (= une coproduction continue de l’EBM) Rééquilibrer le jeu entre norme, responsabilité professionnelle et engagement personnel Rehausser la place des patients dans les processus de décision Médecins ont naguère rejeté les RMO et aujourd’hui en redemandent! Mais sous d’autres formes. Repenser les référentiels, leur forme, leur mode de production. Bon sujet de réflexion…. Penser le format court, autour de cinq questions seulement. Mais il y a une limite aux recommandations formalisées. Celui qui a vu mourir un enfant faute d’appendicectomie opère ensuite d’avantage : c’est humain.

Un point de vue : celui des usagers Par Alain-Michel Ceretti* Quasiment chaque fois, le recours au Défenseur des droits soulève une question de pertinence Le système inclut de véritables « trous de lacunes ». Le travail collectif du DPC doit combler ces lacunes et fournir le « GPS » aux professionnels du soin. Déployer des revues quinquennales individuelles des praticiens, fondées sur la pertinence Déployer et publier des indicateurs plus favorables à l’amélioration de la pertinence : les indicateurs au niveau du service Interview du 19 novembre, en vue de la séance plénière des 15e JIQHS, lundi 25 novembre 2013.

3 « Ce que nous retenons d’intéressant pour les établissements et que nous développerons aux JIQHS » Approfondissement au cours de la session Controverse Débat A : « Faire ou ne rien faire ? » Pr CC

Controverse Débat A : Pr HE 1. Points clés La pertinence, c’est le retour aux fondamentaux de la qualité, de la sécurité et de la bientraitance La pertinence, ce n’est pas évident. Redonner sa place au temps de réflexion intellectuelle du médecin face au malade* et développer les réflexions en équipe (fonctionnements en tuyau d’orgue : la pertinence = sujet transversal) Sujet triple: individuel (chaque professionnel), transversal (parcours coordonné), collectif (spécialité et/ou établissement) Orienter vigoureusement les DPC/APP sur la pertinence : dans les sociétés savantes, dans les établissements, dans les territoires * Dans les situations compliquées, la réflexion n’est pas rémunérée

Controverse Débat A : Pr CG 2. Pour les décideurs Le DPC court le risque d’être une nouvelle pseudo « EPP/FMC ». Le DPC/APP devrait être le moteur de la régulation de la pertinence : or ce sont les paramédicaux qui ont porté les EPP. Trop peu les médecins qui ont manqué l’opportunité centrale de la pertinence*. Dire clairement sa finalité : amélioration des pratiques par la formation continue de tous les soignants au service des patients Donc centrer le nouveau DPC/APP sur les vrais patients qu’on soigne. La pertinence du DPC devrait être impérative si on veut que la pertinence des actes et des stratégies médicales et paramédicales progresse. Donc focaliser le portefeuille de DPC/APP sur les patients ASA3 plutôt que ASA1, sur les prévalences élevées pas sur les cas isolés, sur l’intérêt général pas sur les « intérêts des professionnels et les carrières personnelles » * Le DPC est en « apesanteur » : sa finalité n’est pas clairement partagée : recommandations, formation, EPP, … ? Il faut le faire revenir sur terre. Rappels EPP : il y eu un élan puis une la chute. Les crédits de points ne comptent plus. On passe au DPC avec lenteur. Les EPP sur la pertinence sont diversement perçues par les praticiens au-delà du pb des reco qui ne sont pas complètes et ne couvrent pas tous les actes. Annexe 5 des CPOM : « revue de pertinence »

Controverse Débat A : Pr RM 3. Priorités Faire des DPC/APP sur les parcours du patient, sur des séquences. C’est économiquement rentable. Introduire la « pertinence des stratégies médicales » dans les RMM Faire des DPC/APP de « réduction des non pertinences récurrentes » (exemple : acharnement thérapeutique, PEC et prescriptions non recommandées, trop complaisantes ou compassionnelles, prescriptions en routine évitables) La pertinence organisationnelle facilite le parcours optimal du patient* Conséquence économique des recommandations organisationnelles sur le bon chemin clinique (on peut gagner 25% sur le coût de la prise en charge globale)

3. Gouvernance d’une stratégie d’amélioration de la pertinence Controverse Débat A : Pr HE 3. Gouvernance d’une stratégie d’amélioration de la pertinence Lier au management et aux RH. Reconnaître et soutenir celles et ceux qui développent la pertinence à leur niveau, donner des bons points symboliques (des strokes en analyse transactionnelle). Attention réciproquement à la démotivation, sujet majeur. La pertinence, comme la qualité et la sécurité, suppose une éthique individuelle et collective : le moteur est d’être fier d’être un bon professionnel de santé. Comme dans l'esprit des magnets hospitals, créer des comités de pilotage stratégiques où éthique, management et pertinence sont vus ensemble* : Intra établissement Régionaux et au niveau national. Ethique et gouvernance de la pertinence : Ne pas développer les protocoles normatif d’éthique, mais développer un état d’esprit : cf les magnet hospitals, avec les infirmières, les paramédicaux, tous ensemble. Ex d’une RCP en cardiologie avec… un gériatre pour des raisons éthiques. Puis c’est vite devenu pertinent d’un point de vue médical. Ex : Le chemin clinique accroît l’éthique collective transversale tout en réduisant le coût global.

5. Progresser en RCP, RMM, CREX Controverse Débat A : Pr CG 5. Progresser en RCP, RMM, CREX Promouvoir la méthode des RCP sur des pathologies complexes hors cancérologie à condition de : Faire plus simple, Assurer l’accessibilité des référentiels Tracer les décisions Inclure des malades de ville (logique de parcours) Améliorer la pertinence des décisions de groupe (CREX, RMM, RCP)** Risque maintenant connu des décisions absurdes Apprendre à réfléchir ensemble Apprendre à ne pas se réfugier derrière le groupe *avec Lyon et Bordeaux ** Charte de vraies RMM ; études de cas à fin unique d’apprentissage, d’enseignements !!!

6. Innover en méthodologie DPC/APP Controverse Débat A : Pr RM 6. Innover en méthodologie DPC/APP Développer les études de cas Développer la simulation. Transmettre le savoir pertinent en situation d’examen clinique. Accroître et reconnaître le compagnonnage comme apprentissage des pratiques professionnelles Développer les benchmarkings légers, les comparaisons de PEC, 2 à 2, entre services* Benchmarker la pertinence des organisations : elles instituent une pression vers plus ou moins de pertinence de la PEC ; produire des recommandations managériales et organisationnelles** Décloisonner les formations initiale et continue à l’occasion du DPC … * On fait des benchmarkings lourds sur des gros équipements. Pratiquement jamais sur d’autres sujets, notamment des sujets courants… or ils sont très nombreux. Voir les recommandations organisationnelles en chirurgie ambulatoire (ANAP) Voir le témoignage du Dr AURIANT, de la clinique de l’Europe à Rouen, en atelier 44, sur la pertinence des USC, unités de soin continu en post opératoire et sa conclusion (c'est le chemin clinique qui doit décider de la pertinence de l'organisation de la PEC plutôt que l'organisation qui doit décider de la PEC clinique = « faire ce qu’on peut avec ce qu’on a »). Les USC sont donc pertinentes, médicalement et économiquement. Atelier 44 : Dr JP

7. Prendre en compte différemment les patients Controverse Débat A : Pr HE 7. Prendre en compte différemment les patients L’observance, la psychologie du patient : la bonne pratique patient pèse + en + sur les décisions. Investir dans l’ETP est pertinent. Le travail sur le dossier du patient est insuffisant, pour l’antériorité. Ne pas sous-estimer le risque d’accroître le respect du protocole au détriment du respect du patient Nouvelle pédagogie de la décision (= du savoir médical adapté à chaque cas individuel : apprendre à présenter aux patients les recommandations générales d’une part et la stratégie particulière de soins d’autre part)* Exemple réel (Dr BOEHM) présenté en atelier 44 des JIQHS : remise de la version papier de la recommandation, surbrillance des passages pertinents, discussion, justification de la décision, réflexion sur la meilleure mise en œuvre contextualisée. Atelier 44 : Dr JP

8. Autres pistes de réflexions Controverse Débat A : Pr RM 8. Autres pistes de réflexions Pertinence : outil de dialogue autour du DMP* ? Indicateurs de pertinence** ? C’est possible ! Bon sujet pour les DIM, pour les pharmaciens, pour les CLUD, les CLAN, les chefs de services,… Il y a des excès manifestes : quid ?*** *Développer les reminders, les supports, les appuis, les aides à la décision, … ** Exemple présenté aux JIQHS 2012 : remarquables études rétrospectives sur la pertinence des prescriptions pour des typologies de patients, à la demande des médecins (Fabrice LAGRANGE, CH La Charité)  www.jiqhs.fr *** Le sujet n’est pas toujours neutre : il y aura des gens à démasquer, des moutons noirs qui donnent une image désastreuse. Souvent, on les connait. Ce n’est pas évident…à traiter mais le sujet doit être abordé dans les services, dans les CME. Atelier 44 : Dr JP

Controverse Débat A : Pr CG 9. Pour les spécialités Deux exemples : la SFAR est une vraie société savante : elle produit des recommandations ; les radiologues ont fait un travail remarquable sur la pertinence des usages A développer dans d’autres spécialités médicales et paramédicales* Un pb : la cohérence et l’articulation entre les recommandations des différentes sociétés savantes** Le circuit patient va marginaliser la recommandation médicale pure dans un ensemble plus vaste, piloté par des RCP, corrigé par des DPC/APP. La décision collective relativise la décision médicale*** * Problème de la pertinence des prescriptions. exemples : césariennes  sociétés savantes d’obstétriques benzodiazépines et neuroleptiques  sociétés savantes de psychiatrie chirurgies particulières  chaque société savante ** Et parfois au sein de la spécialité. Exemple : il existe de nombreuses variantes de pratiques en anesthésie et nombre d’anesthésistes n’appliquent pas les recos de la SFAR. ***La pertinence des stratégies médicales : bon sujet de DPC/APP, commun aux médecins d’établissements public et privés, hospitaliers ou ambulatoire, en y associant les paramédicaux.