L’Insomnie Université Claude Bernard - LYON I Département de Médecine Générale & Faculté de Pharmacie Année universitaire 2006 – 2007 Pr. Gilbert Souweine. Médecin Généraliste

Introduction La plainte d’insomnie est très fréquente en soins primaires Elle doit être analysée avec soin afin d’éviter la prescription « réflexe » d’un produit « pour dormir » qui risque D’être inappropriée Ou l’entrée dans une dépendance aux somnifères Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Introduction Perception en apparence paradoxale car Nombre de patients n’en parlent pas à leur médecin Questionnement des médecins non systématique Consommation d’hypnotique en augmentation Altération de la qualité de vie des patients insomniaques Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Définition L’insomnie est une difficulté d’endormissement, ou de maintien du sommeil, ou un réveil trop précoce, ou un sommeil non réparateur. L’insomnie est dite chronique lorsqu’elle survient au moins 3 fois par semaine, pendant au moins 1 mois, associée à une altération du fonctionnement diurne. Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Les insomnies par mauvaise hygiène du sommeil L’insomnie, présente depuis au moins un mois, est en rapport avec des horaires impropres, des consommations ou des activités inappropriées par rapport au sommeil Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Les insomnies d’ajustement Insomnies occasionnelles, transitoires ou de court terme, d’une durée de quelques jours à 3 mois, liées à des évènements stressants ou à des situations nouvelles équivalant à un stress (parfois récidivantes mais susceptibles de se chroniciser). Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Les insomnies chroniques sans co-morbidité (ou primaires) Insomnies psychophysiologiques : caractérisées par un conditionnement mental et physiologique qui s’oppose au sommeil Insomnies paradoxales ou par mauvaise perception du sommeil : les plaintes d’insomnie coexistent avec les résultats normaux des enregistrements de sommeil Insomnies idiopathiques (début dans l’enfance ; insomnie permanente et stable) Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Les insomnies avec co-morbidité (ou secondaires) 1 liée à une pathologie mentale : états dépressifs, troubles bipolaires, troubles anxieux généralisés, attaques de panique, troubles compulsifs, … liée à une pathologie physique : pathologies douloureuses, hyperthyroïdie, épilepsie, cardiopathies, troubles respiratoires, reflux gastro-oesophagien, neuropathies dégénératives, … liée à une drogue ou une substance perturbant le sommeil : psycho-stimulants (caféine, nicotine, …), alcool, hypnotiques, médicaments prescrits, aliment ou toxique, … Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Les insomnies avec co-morbidité (ou secondaires) 2 La grossesse s’accompagne souvent de troubles du sommeil. Somnolence diurne de 15% pendant le premier trimestre, 55 % au second trimestre et 14 % au troisième. Insomnie de 23 % durant le deuxième trimestre Réveils nocturnes : passant de 63 % au 1° trimestre à 84 % au 3° trimestre. La prise en charge de ces troubles devra prendre en compte les risques que les traitements font courir à l’enfant à naître. Pr. G Souweine - Lyon - 2006

La rencontre avec le patient se disant insomniaque.

Entretien clinique Identifier la nature de la plainte, en considérant l’ensemble du cycle veille /sommeil : type – ancienneté et fréquence – la sévérité répercussions diurnes : fatigue, tension, irritabilité, altération de l’humeur, trouble de la concentration, de la mémoire, somnolence excessive Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Entretien clinique Traitements déjà utilisés pour dormir, dans le passé ou en cours Temps passé au lit – temps de sommeil – besoin de sommeil habituel Faire préciser : facteurs physiques d’environnement, rythmes de vie et de travail, habitudes relatives au sommeil (activités vespérales, rituels, siestes), facteurs d’hyper-stimulation (activités excitantes en fin de journée, substances entretenant l’éveil), existence d’évènements déclenchants, sources possibles de soucis ou de stress. Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Entretien clinique De rechercher les symptômes évocateurs de troubles organiques du sommeil associés : apnées de sommeil, mouvements périodiques des membres, syndrome des jambes sans repos, en recueillant si possible l’avis du conjoint. Ces pathologies ne seront pas évoquées plus avant dans ce cours Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Résultat de consultation Affirmer la réalité de l’insomnie Différencier : ce qui n’est pas une insomnie : petit dormeur (moins de 6 heures par nuit – absence de répercussions diurnes), narcolepsie (génératrice de mauvais sommeil) ; un trouble du sommeil associé (apnées du sommeil, mouvements périodiques, jambes sans repos) Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Résultat de consultation Diagnostiquer : Une insomnie d’ajustement (ou transitoire, ou de court terme) Une insomnie chronique : voir plus haut Apprécier la sévérité de l’insomnie, fonction de L’ancienneté de l’insomnie, ampleur du déficit de sommeil (fréquence, durée effective moyenne pendant la période d’insomnie), conséquences diurnes et répercussions sur la vie du patient. Pr. G Souweine - Lyon - 2006

La Prise en charge de l’insomnie Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Rappel des règles d’hygiène du sommeil Dormir autant que de besoin, mais pas plus ; éviter les siestes longues (> 1 h) ou trop tardives (après 16 h) Horaire régulier de lever et de coucher Limiter bruit, lumière, température excessive dans la chambre à coucher Limiter caféine, alcool et tabac Pas d’exercice physique après 17 h Eviter les repas trop copieux le soir Le lit est fait pour deux choses : le sommeil et l’activité sexuelle. Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Selon le diagnostic posé Insomnie récente, légère, semblant réactionnelle à un phénomène aigu, prescrire en officine un sédatif léger (phytothérapie). La durée de prescription devra être courte et une seconde rencontre devra être programmée pour évaluer les résultats. Dans tous les autres cas, conseiller au patient de consulter son médecin généraliste pour une prise en charge plus complète. Pr. G Souweine - Lyon - 2006

prise en charge médicale Reprise de l’analyse du trouble du sommeil et rappel des règles d’hygiène du sommeil. Eliminer une pathologie organique ou un état dépressif = prise en charge spécifique Identifier les pathologies spécifiques du sommeil = consultations de sommeil Rechercher d’éventuels traitements antérieurs par médicaments hypnotiques. Les traitements hypnotiques n’ont pas d’effets durables et peuvent être un facteur d’entretien de l’insomnie. Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Les traitements Traitement non pharmacologique. Les thérapies cognitivo-comportementales ont fait la preuve de leur efficacité.. Médicaments: hypnotiques (Benzodiazépine ou apparenté), durée brève, la plus faible dose possible, choisi parmi ceux qui induisent le moins possible de retentissement sur la vigilance diurne. informer le patient des conditions de ce traitement, des effets indésirables et des précautions à respecter. Programmer une évaluation du traitement sur la qualité du sommeil obtenu. Décider avec précaution du renouvellement. Eviter de se « faire piéger » par des demandes de fin de consultation du type « au fait docteur, n’oubliez pas de ma marquer mon Biendormine® !» Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Le choix du médicament hypnotique Sera fonction : du type d’insomnie , du délai d’action du produit (Tmax) et de sa demi-vie, des risques d'interactions médicamenteuses de l’état physiologique du patient (âge, état rénal et hépatique) des activités susceptibles d’être pratiquées par le patient au décours de la prise du produit Pr. G Souweine - Lyon - 2006

Le choix du médicament hypnotique Benzodiazépines et apparentées : efficacité démontrée. Préférer les produits à demi-vie courte ou moyenne pour limiter les effets résiduels diurnes. Les autres molécules : la doxylamine (Donormyl® et autres) peut être utilisée, malgré des effets atropiniques non négligeables ; l’hydroxyzine (Atarax®), un antihistaminique utilisé dans l’anxiété mineure , n’a pas l’AMM dans l’insomnie. Les produits de phytothérapie : la Valériane, pas plus efficace qu’un placebo les anti-dépresseurs ne bénéficient pas de l’indication « Insomnie ». Pr. G Souweine - Lyon - 2006

CONCLUSION L’identification et la prise en charge des troubles du sommeil sont complexes Elles ne doivent pas être banalisées. La prescription ou la délivrance « réflexes » d’un produit « pour dormir » peuvent entraîner des conséquences sévères à long terme et doivent être évitées. Pr. G Souweine - Lyon - 2006