Suivi d’un patient sous traitement antiretroviral

Objectifs Expliquer les buts du suivi d’un patient sous ARV Déterminer la périodicité du suivi d’un patient sous ARV Expliquer les éléments du suivi Définir un échec thérapeutique Déterminer quand arrêter ou changer de traitement en présence de manifestations toxiques Proposer un changement de traitement en présence d’un échec thérapeutique Lister les éléments pour la prise en charge d’un patient fébrile placé sous ARV

Buts de suivi Déterminer Evaluer la réponse au traitement Les toxicités médicamenteuses Les interactions médicamenteuses Les effets secondaires Evaluer la réponse au traitement Evaluer l’adhérence Reconnaître un échec thérapeutique

Étude de Cas : Marie Marie, 27 ans originaire de Jacmel, vient de commencer son traitement antiretroviral depuis une semaine. Elle reçoit : NVP 1 fois par jour pendant les deux premières semaines AZT+3TC 2 fois par jour. TMS 400/80mg 1co par jour Son taux de CD4 est à 150/ml quand le traitement a été institué

A quel intervalle doit-on revoir Marie ?

Calendrier de suivi *Si le patient commence l’AZT, faire de l’IEC (Information, Education, Communication). 2 IEC1:Informations générales sur ARV, responsabilité patient/Institution, Identification accompagnateur, mis à jour sur les contacts 3 IEC2: Signature d’une forme d'autorisation de visite à domicile, évaluation du niveau de risque de surinfection par le VIH, plan de réduction de risque / Proposition de méthode de Planning Familial (PF) - Assistance conseil spécifique pour ARV

Pour la surveillance du traitement Le patient voit le médecin, l’infirmière, le pharmacien, le travailleur social, et l’agent de terrain pour : La surveillance des effets secondaires L'évaluation de l'adhérence au traitement Le renouvellement des médicaments Le support nutritionnel La mise a jour des contacts si nécessaire Discutez du calendrier de surveillance clinique. Demandez aux participants si cela est possible dans leur pays et quels sont les obstacles ou contraintes qu’ils pourraient rencontrer.

Pour la surveillance du traitement Pendant la phase de maintien (après le 3eme mois) : L’infirmière peut suivre le patient une fois par mois et se référer au médecin au besoin. Le médecin revoit le patient tous les 3 mois Discutez du calendrier de surveillance clinique. Demandez aux participants si cela est possible dans leur pays et quels sont les obstacles ou contraintes qu’ils pourraient rencontrer.

Que faut-il évaluer durant les visites de suivi ? Poser cette question aux participants. Ecrire leur réponses sur un flip chart et puis passer à la diapositive suivante.

Visite de suivi : évaluation Prophylaxie recommandée: INH/B6 (si PPD ≥ 5 mm et TB active éliminée) Cotrimoxazole Adhérence Difficulté à prendre les médicaments à cause de : Mal compréhension Manque de nourriture Effets secondaires Stigmatisation au sein de la famille. Croyances Moyens logistiques Problématique psychosociale Support psychologique Encadrement familial Révélation du statut sérologique au partenaire Poser la question aux participants: Dans votre expérience du suivi des patients sous ARV, comment peut-on évaluer l’adhérence? Compiler les réponses des participants sur un flip-chart et faire une synthèse.

Visite de suivi : évaluation (suite) Renseigner Eduquer le patient sûr le comportement sexuel, le VIH en général, et l’évaluation du risque face au VIH Eduquer le patient sur l'administration correcte des ARV Vous demandez une comptage des pilules dans la poche ou la boite que la patient doit apporter à la clinique chaque rendez-vous Eduquer le patient sur les effets secondaires Discuter Pour assurer l’adhérence Aider Discuter défis et comment les résoudre Prévoir Fixer prochain rendez-vous Durant les visites de suivi, c’est un bon moment pour interagir avec le patient pour identifier les éventuels problèmes et proposer des solutions.

Comment assurer l’adhérence Si Marie a des problèmes et rate les doses, comment la clinique peut assurer l’adhérence? Elle sort et oublie de les prendre Elle ne les prend pas parce qu’ils font vomir Elle ne les prend pas parce qu’elle ne veut pas qu’on la voit Expliquer aux participants qu’ils vont revoir la façon d’assurer l’adhérence. Demander aux participants de proposer des solutions pour les différents problèmes mentionnés. Les réponses possibles sont les suivantes: Elle sort et oublie de les prendre. Conseil: Prendre un dosage supplémentaire dans sa poche quand elle sort de chez elle ou elle peut les laisser dans un endroit qu’elle fréquente régulièrement. Elle ne les prend pas parce qu’ils font vomir Conseil: Donner des médicaments antiémétique qu’elle prendra 30 minutes avant les ARV Elle ne les prend pas parce qu’elle ne veut pas qu’on la voit Demandez-lui quelle est le meilleur moment pour elle pour prendre ses médicaments?

Comment assurer l’adhérence (suite) Elle n’aime pas prendre ses comprimés parce que cela lui rappelle qu’elle a le SIDA Elle pense que c’est un sort qu’on lui a jeté (croyances culturelles) Demander aux participants de proposer des solutions pour les différents problèmes mentionnés. Les réponses possibles sont les suivantes: Elle n’aime pas prendre ses comprimés parce que cela lui rappelle qu’elle a le SIDA. Marie a besoin de plus de soutien émotionnel et plus d’éducation sur comment les ARV améliorent sa santé. Lui dire aussi que quelquefois les patients arrêtent les médicaments quand ils se sentent mieux, parce qu’ils pensent qu’ils ne sont plus malades. Elle pense que c’est un sort qu’on lui a jeté. Avoir une discussion ouverte sur ce qu’elle pense être la cause de sa maladie. Si elle ne croit pas que les médicaments ARV vont l’aider, discuter avec elle de la possibilité de les arrêter ou arriver à un accord avec elle sur le traitement ARV

Travail en équipe pour la prise en charge des patients à la clinique ARV Le suivi régulier avec chaque membre de l’équipe soignante Les discussions régulières concernant les patients entre les membres d’équipe de soins pour améliorer la connaissance de la situation des patients. Les réunions d’équipe de soins de la clinique ARV Réévaluer du plan de traitement après chaque visite Préparer le plan de suivi en équipe A dire: Le suivi des patients sous ARV est une affaire d’équipe; d’où la nécessité de prendre des décisions en équipe.

L’examen clinique Examen clinique général qui recherche les antécédents médicaux, la liste de contrôle de symptômes et examen physique à la recherche de signes qui représentent Diminution de la fréquence ou de la gravité des IO Un échec thérapeutique Un syndrome de reconstitution immunitaire Une toxicité au médicament Une allergie au médicament Renouveler la prescription pour la thérapie antirétrovirale

Quels examens de laboratoire à réaliser? Demandez aux participants quels sont les tests de laboratoire pour la surveillance du TAR qui sont disponibles. Écrivez-les sur un tableau ou sur papier flip chart. Passer au diapositive suivant.

Les examens biologiques Tests indispensables : test de dépistage du VIH ; dosage d’hémoglobine (Hb) ou d’hématocrite (Ht) Tests de base recommandés : NGB ; tests de fonction hépatique (TFH) et test de créatinine; glycémie ; numération lymphocytaire; RPR Tests souhaitables : dosage de la bilirubinémie, de l’amylasémie, des lipides sériques et numération des CD4; analyse des urines Tests facultatifs : mesure de la charge virale Demandez aux participants quels sont les tests de laboratoire pour la surveillance du TAR qui sont disponibles au niveau local. Ecrivez-les ensuite discutez des ressources disponibles et des restrictions. Préciser que la numération des lymphocytes totaux (TLC) n’est actuellement pas recommandée comme marqueur pour le traitement.

Fréquence des test de laboratoire 3 mois 6 mois 9 mois Tous les 6 mois CD4 Non X Hb / Hct Hémogramme complet ALAT Noter la fréquence des analyses chimiques du sang: • ALT à 2 semaines et 1 mois si le patient est traité à la NVP, ou en cas de résultats ALT anormaux lors de la première analyse ou encore si le patient développe des symptômes; dans les autres cas, tous les 3 mois • Hb tous les 3 mois ou plus souvent, si indiqué au niveau clinique • Créatinine, glucose, amylases et lipides, si indiqué au niveau clinique • Changements désirés dans les niveaux de la charge virale et des CD4 pendant le TAR • Diminution de la charge virale à <50 copies/ml chez 80–90% des patients après 24 semaines Certains cliniciens utilisent les niveaux suivants d’augmentation des CD4 pour mesurer le succès du traitement mais ce ne sont que des suggestions et les avis diffèrent d’une personne à l’autre. Chez les patients souffrant d’une déficience immunitaire grave, il est probable que le taux d’augmentation des CD4 sera plus lent qu’indiqué. • Augmentation moyenne des CD4 de 100–200 la première année • Augmentation moyenne des CD4 de 100 les années suivantes • Numération CD4/lymphocytaire totale • NLT : au début puis tous les 3 mois • Numération des CD4 : au début puis tous les 6 mois (cela peut varier en fonction des protocoles nationaux/locaux) • Charge virale: Seulement en cas de soupçon d’échec thérapeutique sans rapport avec la non-adhérence

Les examens biologiques : Le taux de CD4+ On contrôle les CD4 chaque 6 mois Si charge virale < 400, on s’attend à une augmentation de 100-150 cellules/mm3 durant la première année 50-60 pendant les premiers 4 mois Puis, augmentation de 50-100 cellules/mm3 par année On parle de changement “significatif” si le taux de CD4 est > ou < à 30% du dernier taux de CD4. 20-30% des malades ont des résultats « discordants » : Charge Virale < 400 sans augmentation des CD4+

Valeurs normales des examens de laboratoire Test Résultat Valeurs Normales Globule Rouges m*/mm3 H:4.5 -5.9 F: 3.6-5.2 Hb g/dl H: 13.3-17.7 F: 11.7-15.7 HCT % H: 40-52 F: 33-47 Globules Blancs H: 3.5-11.0 F: 3.5-11.0 M*: Millions / mm3

Valeurs normales des examens de laboratoire (suite) Test Résultat Valeurs Normales Neutrophiles % 50-70 Lymphocytes 25-40 Plaquettes m/mm3 150-300

Valeurs normales des examens de laboratoire (suite) Glycémie mg/dl 70-120 Créatinine 0.8-1.4 ALAT U/L 7-27 ASAT 8-30 Amylase 20-110 CD4 Cellules/ mm3 450-1400 Charge virale (Indétectable) Cellule/mL <50-400 Détermine Non réactif Capillus

Les examens biologiques : la charge virale Si la charge virale est disponible, on peut l’utiliser selon l’indication du médecin L’ARN du VIH devrait chuter jusqu’à 50-400 copies/ml après 16-24 semaines de trithérapie La charge virale est un test facultatif. Il est nécessaire de le réaliser si l’on soupçonne un échec thérapeutique ou virologique.

Signes d’amélioration Cliniques Diminution ou disparition des symptômes Prise de poids Diminution des lésions de Kaposi Biologiques Augmentation de la numération lymphocytaire totale Augmentation de la numération des CD4 Suppression persistante de la charge virale A dire: il faut également tenir compte des signes d’amélioration de l’état psychologique du patient.

Quand faut-il changer les antirétroviraux? En cas de toxicité ou intolérance En cas d’échec thérapeutique Apparition d’une tuberculose active (rifampicine) Grossesse

Changement de thérapie En cas de toxicité ou intolérance En cas d’échec thérapeutique Apparition d’une TB active (rifampicine) Grossesse A dire: Deux raisons principales peuvent justifier un changement de traitement antirétroviral: l’échec thérapeutique et la toxicité des médicaments. Les autres raisons sont les suivantes : l’initiation à un traitement anti tuberculeux contenant de la rifampicine ; une grossesse.

Toxicité L’incapacité de tolérer les effets secondaires associés aux médicaments et le dysfonctionnement des organes qui peut en résulter Manifestations toxiques sévères La surveillance de ces manifestations peut être clinique, d’après l’interrogatoire du patient et l’examen physique, et peut aussi inclure certaines analyses biologiques On doit vérifier qu’il n’y a pas d’autre étiologie médicale A dire: point important: En cas de manifestations toxiques sévères ou de réaction d’hypersensibilité, on peut être obligé d’arrêter tous les médicaments. Eviter de continuer avec 2 médicaments dans un contexte de toxicité car risque de résistance. Arrêter les 3 médicaments et suivre les procédures comme indiquées dans le module Manifestations toxiques en fonction du scénario et du régime de médicament en cours.

Les ARV et leurs toxicités Schéma thérapeutique Toxicité d4T/3TC/NVP Neuropathie ou pancréatite liée à la stavudine Lipoatrophie liée à la stavudine Hépatotoxique grave liée à la NVP Eruptions cutanées graves liées à la NVP (non mortelle) Eruptions cutanées graves liées à la NVP (syndrome de Stevens-Johnson) AZT/3TC/NVP Intolérance gastro-intestinale persistante associée à la zidovudine ou toxicité hématologique grave Hépato toxicité grave liée à la NVP Eruptions cutanées graves liées à la NVP (mais non mortelle) Source: OMS, 2003

Les ARV et leurs toxicités Schéma thérapeutique Toxicité d4T/3TC/EFZ Neuropathie ou pancréatite liée à la stavudine Lipoatrophie liée à la stavudine Toxicité CNS persistante liée à l’EFZ AZT/3TC/EFZ Intolérance gastro-intestinale persistante relative à la zidovudine ou toxicité hématologique grave Source: OMS, 2003

Toxicité : Indications dans les résultats de laboratoire incitant un changement d'ARV Toxicité stade 3 Paramètres Hématologie   Hémoglobine < 6,9 g/dL Comptage absolu des polynucléaires neutrophiles < 749 mm3 Plaquettes < 49.999 mm3 Chimie Bilirubine > 2,5 x limite supérieure à la normale Créatinine > 3 x limite supérieure à la normale Glucose < 39 mg/dl ou > 251 mg/dl (à jeûne chez les non diabétiques) Fonction hépatique   A remarquer que en cas de toxicité grade 3, on doit arrêter le traitement. Quelle médicament peut remplacer l’AZT en cas d’anémie sévère. AST (SGOT) > 5 x limite supérieure à la normale ALT (SGPT) > 5 x limite supérieure à la normale Phosphatase alcaline > 5 x limite supérieure à la normale Enzymes pancréatiques Amylase, lipase > 2 x limite supérieure à la normale - en cas de symptômes

Quels médicaments peut-on maintenant donner à Marie? Schéma thérapeutique Toxicité Changement de médicament AZT+3TC+NVP Intolérance gastro-intestinale persistante ou toxicité hématologique grave liée à AZT - Hépato toxicité grave liée à NVP éruptions cutanées graves liées à NVP (non mortelle) (syndrôme de Stevens-Johnson) changer AZT par D4T - changer NVP par EFV (sauf chez la femme enceinte) - changer NVP par EFV - changer NVP par PI A dire: On donnera NVP + 3TC + D4T a cause de son anémie sévère. Pourquoi l’AZT à la place de D4T? Parce qu’ils sont de la même classe d’ARV (INRT) et tous les deux représentent les mêmes analogues nucléosidiques (thymine). Source: Améliorer l’Accès aux Traitements Antirétroviraux dans les Pays à Ressources Limitées: Recommandations pour une Approche de Santé Publique. Révision 2003, Organisation Mondiale de la Santé, 2004. Source: OMS, 2004.

Changement de thérapie En cas de toxicité ou intolérance En cas d’échec thérapeutique Apparition d’une TB active (rifampicine) Grossesse A dire: Deux raisons principales peuvent justifier un changement de traitement antirétroviral: l’échec thérapeutique et la toxicité des médicaments. Les autres raisons sont les suivantes : l’initiation à un traitement anti tuberculeux contenant de la rifampicine ; une grossesse.

Echec clinique Progression clinique de la maladie signalée par le développement de nouveaux symptômes, la non-disparition des symptômes ou l’apparition d’une IO ou d’une tumeur maintention, lorsque les médicaments ont été administrés suffisamment longtemps pour produire un niveau de protection et de restauration immunitaire Apparition ou récidive de symptômes stade III de l’OMS

Syndrome de Reconstitution Immunitaire (SRI) - Etude de cas Une jeune femme de 25 ans VIH positive a développé une TB pulmonaire Elle est placée sous INH/Rifampicine/PZA/EMB (RHEZ) Deux mois après le début du traitement TB, elle commence le TAR 2 semaines après le TAR, elle développe une fièvre mais se sent en général bien Elle continue le traitement TB et le TAR Elle prend des AINS pour calmer les symptômes. Demander à un participant ou une participante de lire la diapositive. Puis une fois la lecture terminée, dire: Nous allons voir maintenant des radiographies qui montrent l’évolution de la patiente.

Dire: ce cliche montre l’état du poumon avant le début du traitement TB Demander aux participants ce qu’ils constatent sur le cliché. Dire: On note sur cette diapo une adénopathie para-trachéale droite avec des infiltrats para-hilaires. Radio initiale © M Narita, I-TECH, 2006

Dire: ce cliché est pris un mois après le début du traitement TB Demander aux participants ce qu’ils constatent sur le cliché. Dire: On constate maintenant une résorption de l’adénopathie para-trachéale et des infiltrats. 2 mois sous Rx TB © M Narita, I-TECH, 2006

Dire: Demander aux participants ce qu’ils constatent sur le cliché. Dire: On constate maintenant des infiltrats diffus bilatérals. 2 semaines sous TAR © M Narita, I-TECH, 2006

5 semaines après (suivi): résolution des symptômes Dire: ce schéma est pris 5 semaines après lors d’une visite de suivi. Demander aux participants ce qu’ils constatent sur le cliché. Dire: On constate maintenant une disparition des signes radiologiques. 5 semaines après (suivi): résolution des symptômes © M Narita, I-TECH, 2006

Que pensez-vous de ce cas? Poser aux participants la question suivante: Que pensez-vous de ce cas? Ecrire les réponses des participants sur un flip-chart. Faites une synthèse en précisant qu’il s’agit d’un syndrome de reconstitution immunitaire (SRI). Puis montrer les diapo suivantes pour préciser le concept de SRI

Syndrome de Reconstitution Immunitaire (SRI) Peut laisser la fausse impression que le TAR n’est plus efficace Peut être du a des IO latentes ou partiellement traite chez les patients débutant avec le TAR La pathogenèse implique le renforcement de l’immunité spécifique et de la réponse inflammatoire du au renforcement du système immunitaire Est très fréquent chez les patients avec un taux de CD4 de base très faible lors du démarrage du TAR A dire: La progression clinique de la maladie doit être différenciée du syndrome de reconstitution immunitaire. Le syndrôme de reconstitution immunitaire s’observe dans les 4-6 semaines qui suivent le début du traitement et ne constitue pas une indication de changement de traitement. Il est caractérisé par des signes et symptômes évocateurs d’une infection opportuniste et s’observe généralement au stade avancé de la maladie à VIH. Ce syndrôme est dû à une réaction inflammatoire consécutive à une infection opportuniste sous-jacente.

Diagnostique du SRI Survient comme aggravation apparente de: TB pulmonaire ou extra-pulmonaire Mycobacterium non tuberculeuse (Lymphadénite ou d’autres maladies focalisées Atteinte oculaire au CMV Méningite cryptoccocique Sarcome de Kaposi Moins commun: Herpes Zoster, PCP, Hépatite virale et autres Le SRI est possible avec tous les regimes Antirétroviraux

Diagnostique du SRI (suite) Peut survenir de façon très fréquente chez les patients avec TB ou TB extra pulmonaire du au fait que le système immunitaire face à la TB devient plus fort vu que le TAR renforce le système immunitaire Ne reflète pas un échec du traitement anti-TB ou une résistance aux médicaments anti-TB Survient généralement dans les 3 premiers mois du TAR Le compte CD4 est au moins 2 fois supérieure par rapport au niveau de base Des procédures pour les diagnostics invasifs ne sont pas nécessaires si la présentation et le contexte est typique

Prise en charge du SRI Beaucoup de cas vont s’améliorer et disparaître dans plusieurs semaines avec la continuation du TAR et le traitement de l’IO Contrôler les symptômes, par exemple, à l’aide d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens L’utilisation des stéroïdes pendant une courte durée pourraient être bénéfique dans le cas de SRI sévère ou menaçant le pronostic vital (TB, Méningite à Cryptoccoque) A dire: On observe souvent la régression des IO sans traitement spécifique. Microbiologie: prélèvements et cultures sont souvent négatifs. Le SRI ne constitue pas une indication de changement de traitement.

Echec immunologique Retour des lymphocytes CD4 à la valeur pré-traitement ou une valeur inférieure en l’absence d’une infection concomitante pouvant expliquer une baisse transitoire des CD4 Chute de 50% par rapport à la valeur maximale des CD4, pré-traitement et sans autre infection concomitante

Echec virologique Impossibilité d’obtenir un niveau de charge virale indétectable après 3–6 mois. Virémie détectable, continue et répétée, indiquant une suppression virale incomplète. Réapparition d’une charge virale détectable

Facteurs contribuant à un échec thérapeutique Mauvaise adhérence Pharmaco-résistance préexistante du virus Résistance en cours de traitement Mauvaise prescription Régime ARV non adéquat Monothérapie/bithérapie avec INTI Baisse du niveau des médicaments dans le sang Dosage faible Médicaments génériques de qualité insuffisante Interactions médicamenteuses Malabsorption (parasites intestinaux, nausée et vomissement)

Facteurs contribuant à un échec thérapeutique (suite) Les interruptions du traitement liées au: Coûts Ruptures de stock Effets secondaires et à la toxicité Résistance Résistance croissante chez les nouveaux patients placés sous ARV, à la suite d’une augmentation de la disponibilité des ARV dans le pays Echec des régimes ARV initiaux conduisant à une résistance croisée avec d'autres ARV

Que faire en cas d’échec thérapeutique? Poser aux participants la question suivante: Que faire en cas d’échec thérapeutique? Puis passer à la diapositive suivante.

Etapes à suivre en cas d’échec thérapeutique Evaluer l’adhérence du patient Vérifier le traitement Procéder à un test de résistance, si disponible Eliminer les autres causes de baisse du taux de CD4 TB, cause technique, fluctuation du taux des CD4 Faire une nouvelle analyse du taux de CD4

Etapes à suivre en cas d’échec thérapeutique (suite) S’assurer d’une corrélation clinique et biologique altération de l’état général, apparition de nouvelles IO et baisse du taux de CD4 Vérifier que le patient veuille son régime actuel!!!

Thérapie de seconde intention Choix basé sur : Les recommandations de l'OMS pour un régime entièrement nouveau utilisant une autre classe de médicaments Changement vers un INTI qui n’a pas été utilisé Choisir un médicament efficace dans une nouvelle classe Prévoyez une éventuelle résistance croisée (ex. AZT et d4T) Essayez de déterminer et corriger les causes d’échec thérapeutique (ex. problèmes d’adhérence au traitement) A dire: Avant de commencer le nouveau régime de seconde intention, il faut déterminer les causes de l’échec thérapeutique. Si l’adhérence était la cause (Comme c’est souvent le cas), alors il faut aider le patient a résoudre ses problèmes d’adhérence avant de commencer avec un nouveau régime.

Quel régime choisir?

Schéma thérapeutique en Haïti en cas d’échec 2ème intention ddI + 3TC + Efavirenz (EFV) ou Névirapine (NVP) ABC + 3TC + Efavirenz (EFV) ou Névirapine (NVP) 2 INTI +IP: AZT + ddI + NFV ou ABC + ddI + LPV/r AZT + 3TC + Abacavir (ABC): utilisé surtout en cas de TB en cours de traitement En cas d’échec thérapeutique, les options en Haïti sont assez limitées. Il faut savoir jongler avec les molécules disponibles pour arriver a un choix optimal de molécules. Comme autre schéma de deuxième intention, on peut proposer aussi: AZT ou D4T + 3TC + NFV AZT + 3TC + Kaletra (LPV/r) D4T + 3TC + Kaletra

Changement de thérapie En cas de toxicité/intolérance En cas d’échec thérapeutique Apparition d’une TB active (rifampicine) Grossesse

Schémas thérapeutiques en Haïti: ARV et TB (rifampicine) 1ère intention AZT + 3TC + Efavirenz (800 mg QHS) 2ère intention AZT + 3TC + ABC La tuberculose pulmonaire ne signifie pas forcement un échec clinique. A noter: On a déjà longuement abordé le sujet des interactions entre la TB et les ARV dans le module ARV. Le point essentiel à retenir est que l’on devra remplacer la NVP par l’EFV et augmenter la dose de EFV a 800 mg pour maintenir un niveau suffisant dans le sang. Le régime a utiliser en cas d’utilisation des IP est encore plus complique et doit faire l’objet d’une évaluation au cas par cas. Rappelez-vous avec EFV que nous avons besoin de 2 méthodes de contrôle des naissances chez les femmes en age de procréer : préservatifs et progestérone.

Changement de thérapie En cas de toxicité ou intolérance En cas d’échec thérapeutique Apparition d’une TB active (rifampicine) Grossesse

ARV et grossesse Si le patient est déjà sous ARV… généralement Ajouter AZT au régime en l’absence de contre indications A démontré une diminution de la transmission du VIH Si sur EFV et < 3eme trimestre, changement par NVP Si le patient prend de l’EFV a cause de TB (rifampicine) il faudrait éventuellement changer par un INTI A noter: De plus amples informations seront fournies dans le Module: PTME.

Patient fébrile sous ARV Bonne évaluation clinique Syndrome de reconstitution immunitaire, surtout si le patient a commencé les ARV il y a moins de 12 semaines Penser aux infections endémiques en Haïti qui provoquent la fièvre, comme la malaria, la typhoïde et la pneumonie bactérienne

Points à retenir Le suivi d’un patient sous ARV doit être fréquent et régulier afin d’assurer une adhérence adéquate, de pouvoir aider le patient à combattre les effets secondaires, et de suivre éventuellement la progression de la maladie et les échecs du traitement Les plans de traitement sont mieux conçus quand une approche pluridisciplinaire est utilisée, à travers des rencontres régulières en équipe Le suivi de laboratoire du patient doit être effectué chaque 6 mois, ou dans un intervalle plus rapproché si le patient est placé sous AZT ou si des manifestations toxiques liées aux médicaments apparaissent

Points à retenir (suite) L’échec clinique peut se manifester sous forme d’une nouvelle infection opportuniste ou d’une IO à répétition après quelques mois de traitement ARV La tuberculose pulmonaire ne signifie pas un échec clinique Les changements au niveau des CD4 peuvent constituer un critère évoquant l’échec du traitement en l’absence d’infection aiguë. Le critère de l’OMS pour évoquer l’échec du traitement est une diminution de plus de 50% du niveau le plus élevé, ou le retour au niveau de base ou plus bas des CD4 Le syndrôme de reconstitution immunitaire (SRI) est une réponse inflammatoire aigue à une infection. Cette réponse est dûe à l’amélioration du système immunitaire par le TAR.

Points à retenir (suite) La numération de lymphocytes totaux (TLC) n’est actuellement pas recommandée comme indicateur pour le traitement Une faible adhérence au traitement doit être investiguée avant de conclure à l’échec du traitement ARV chez le patient

Points à retenir (suite) L’administration des ARV doit être interrompue en présence d’une toxicité de grade 3 ou 4. En cas de syndrome de Steven’s Johnson, ou d’une éruption sévère liée à la NVP, la classe des INNTI devrait être évitée, et le patient doit être placé sous inhibiteur de protéase. « Ne jamais ajouter un médicament à un traitement en train d’échouer » Demander aux participants s’ils ont de questions. Reponder aux questions.