Insuffisance Rénale, Cirrhose et Transplantation Hépatique L’IR a une valeur pronostique indépendante chez les cirrhotiques L’IR chez les cirrhotiques correspond a des mécanismes complexes et souvent multiples Les marqueurs indirects de la fonction rénale sont peu fiables chez les cirrhotiques L’IR pré-TH est un facteur de risque d’IR post-TH L’IR post-TH a un impact délétère sur la survie

Score MELD MELD = 9.57*Log(creat mg/dL )+3.78*Log(bili mg/dL )+1.12*Log(INR)+6.43 Score robuste prédictif de la mortalité précoce en liste d’attente de TH Score continu basé sur 3 variables objectives : INR, bilirubine, créatinine Merion, Am J Transplantation, 2008

Score MELD : exemples Bilirubine (µmol/L) INRCréatinine (µmol/L) MELDEspérance de vie (mois) # 1601,7* # 2601,7* # 3601,7*186246,5 # 4601,7*Dialysé314 *TP~50%

Score MELD : exemples Bilirubine (µmol/L) INRCréatinine (µmol/L) MELDEspérance de vie (mois) # 1601,7* # 2601,7* # 3601,7*186246,5 # 4601,7*Dialysé314 # 51201,7* # 6602,5** *TP~50% **TP~30%

Modifications hémodynamiques V/D splanchnique Débit cardiaque RVS V/C neurohumoraux V/C rénale Cirrhose compensée Cirrhose décompensée Hypoperfusion Rénale

Causes d’insuffisance rénale au cours de la cirrhose Liées exclusivement à l’hypoperfusion rénale Liées non exclusivement à l’hypoperfusion rénale Indépendante des anomalies de la perfusion rénale

Insuffisance rénale liée exclusivement à l’hypoperfusion rénale Hypovolémie –Hémorragies digestives –Diarrhée –Diurétiques, PA non compensées v/c rénale –Médicaments : dérivés nitrés, inhibiteurs de l’angiotensine 2, AINS –Produit de contraste IR fonctionnelle réponse au remplissage Réversible

Insuffisance rénale liée non exclusivement à l’hypoperfusion rénale Nécrose tubulaire aiguë ischémique ± toxique –IR fonctionnelle non ou mal traitée –Association ischémie rénale/néphrotoxique Amphotéricine B Aminosides (Risque x 10) –Sepsis (NTA non exclusive) IR organique Réversibilité inconstante

Insuffisance rénale indépendante de l’hypoperfusion rénale Maladie du FoieLésions rénales associées Hépatite BGNM, NMP Hépatite CGNMP (cryo), GN post-infectieuse, IgA AlcoolIgA CBPGNM, vascularites Atteintes non spécifiques –Néphrites interstitielles médicamenteuses –Néphropathies diabétique, arteriolosclérose (HTA, âge) Néphropathies spécifiques Lésions organiques, irréversibles

Syndrome hépatorénal V/D splanchnique Débit cardiaque RVS V/C neurohumoraux Cirrhose compensée Cirrhose décompensée Hypoperfusion Rénale SHR V/C rénale

Syndrome hépatorénal Mauvais pronostic Seul traitement : TH En théorie, totalement réversible avec la TH Moreau, Gastroenterology 2002

Lésions histologiques complexes 74 patients cirrhotiques Biopsie rénale transjugulaire (hématurie et/ou protéinurie et/ou créatininémie élevée) 78% de lésions glomérulaires Lésions associées aux lésions glomérulaires –NTA –Néphrose osmotique –Vasculaires –Tubulaires –Interstitielles

Exemples anapath

Marqueurs indirects de la fonction rénale peu fiables chez le cirrhotique Créatininémie diminuée chez le cirrhotique (IHC, dénutrition, rétention hydro-sodée)

CockroftMDRD ∆ = 25±26 mL/min/1,73 m 2 (p<0,001) ∆ = 16±22 mL/min/1,73 m 2 (p<0,001) Les formules de Cockroft et MDRD surestiment la mesure du DFG Marqueurs indirects de la fonction rénale peu fiables chez le cirrhotique

Insuffisance rénale sévère après TH Ojo, NEJM 2003 IR sévère : Risque de décès x 4,5

Insuffisance rénale sévère après TH OR Ciclosporine (vs tacro)1,2 VHC1,2 IRA post-op2,1 Diabète préTH1,4 DFG préTH ml/min ml/min <30 ml/min 1,4 2,3 3,4 Dialyse préTH1,5 Ojo, NEJM 2003

Insuffisance rénale : impact sur la survie UNOS, (7241 TH)

Réversibilité du syndrome hépatorénal : mythe ou réalité ? AuteurnAméliorationNormalisation Gonwa, % créat 3 ans =160 µmol/L Cassinello, %0% Restuccia, % Créat 6mois 130 µmol/L Marik, %- Ruiz, ? DFG 1 an < 50 mL/min Dialyse 7%

Transplantation combinée hépatique et rénale Bons résultats Indications –IR irréversibles –IR incomplètement réversibles spontanément, prévision d’aggravation rapide « Non indication » –IR réversibles Foie Foie + Rein Bonne évaluation néphrologique du cirrhotique Histologie