DEFICIT ANDROGENIQUE LIE A L’AGE Ph. Boca

DALA Andropause Viropause LOH Late Onset Hypogonadism (P)ADAM (Partial) Androgen deficiency in Ageing Male

DALA QUI EST VIEUX ?

Le vieillissement est-il une maladie? Rupture homéostasie neuro-endocrine Détérioration des horloges biologiques du cerveau Perte biologique de la notion de temps Processus général et continu Vulnérabilité accrue

La maladie Intermittente Ciblée Se superpose au phénomène de sénescence DALA accélère les conséquences du vieillissement physiologique

Épidémiologie du vieillissement Augmentation population de 50% en 2050 6 à 9 milliards >65 ans: 400 millions à 1,5 milliard >100 ans: Homme: 30000 à 450000 Femme: 450000 à 2 millions

La Testostérone Synthèse à partir du cholestérol Circule liée à des protéines SHBG: 48% Albumine: 50% Seule la testostérone libre est active : 2% Testostérone biodisponible: testostérone non liée à la SHBG Polymorphisme du RA

La Testostérone Hormone active Masse musculaire Fonction érectile Érythropoïétine Différenciation sexuelle Masse osseuse Croissance squelettique Distribution des graisses Moelle osseuse Effet psychotrope

La Testostérone Action pro hormonale DHT (5 alpha réductase) Différenciation sexuelle Croissance prostatique Pilosité, production sébum Diminution Obésité viscérale 17B oestradiol (aromatase) Masse osseuse et fermeture des épiphyses Système cardiovasculaire seins Effet psychotrope Augmentation obésité viscérale

Physiopathologie du DALA

Déclin des androgènes au cours du vieillissement Chute très progressive de la testostérone à partir de 30 ans Capacité reproductive conservée Très variable d’un individu à l’autre Effet majoré par des comorbidités et des médicaments Valeur critique Pathologies cliniques

Déclin des androgènes au cours du vieillissement La testostérone Production baisse de +/- 1% par an Taux décroît de 30% entre 25 et 75 ans La SHBG Augmente avec l’âge La testostérone libre et biodisponible diminue davantage Taux décroît de 50% entre 25 et 75 ans

Andropause Association du déficit biologique et d’un syndrome clinique compatible avec un déficit en testostérone Différent d’un processus simplement physiologique DALA-LOH plus approprié Anomalie biologique seule ne permet pas de poser le diagnostic

Testostérone: valeur seuil? Totale (8-10h le matin) 3-10 ng/ml 10,4-34,7nmol/l Limite inférieure: 3ng/ml 11 nmol:l Biodisponible (calculée) 0,7-3,4 ng/ml 2,4-11,8 nmol/l Limite inférieure: 1,5 ng/ml 5,2 nmol/l Libre (calculée) 0,07-0,42 ng/ml 0,24-1,46 nmol/l Limite inférieure: 0,065ng/ml 0,225 nmol/l

Causes du déclin hormonal Diminution de la réponse testiculaire à la stimulation hypophysaire Altération du rythme circadien Pic matinal Altération sécrétion pulsée de LH Altération sécrétion pulsée LHRH Altération des modes de régulation Élévation de la SHBG

Causes du déclin hormonal Hérédité Diététique Régime riche en graisse(augmente T et SHBG) Habitudes toxiques Tabac: augmente T Alcool: diminue T Comorbidités Maladies, chirurgie, hospitalisation, stress… Médicaments Glucocorticoides, psychotropes,spironolactone, ketoconazole

Signification clinique de la baisse de la testostérone Modification corporelle Augmentation masse grasse abdominale Diminution masse maigre Perte masse musculaire Perte masse osseuse Diminution fonctions sexuelles Troubles neuropsychologiques Mémoire,humeur,sommeil,élan vital… Tendance dépressive Manifestations coronariennes?

Signification clinique de la baisse de la testostérone Seuls les patients présentant simultanément un ou plusieurs déficits dans des systèmes androgéno-dépendants et un taux de testostérone suffisamment bas pour espérer qu’il se modifie avec un traitement sont candidats au traitement androgénique substitutif.

Androgènes et prostate La prostate est une glande androgéno-dépendante Risque dans l’ HBP Risque dans le cancer prostatique

Relation testostérone- HBP L’HBP n’est pas une contre-indication au traitement androgénique substitutif Forme symptomatique: traitement spécifique Signes obstructifs sévères restent une contre-indication

Relation testostérone- cancer de prostate Pour Chez l’animal des taux supra-physiologiques d’androgènes peuvent conduire à l’apparition d’un cancer prostatique Le blocage androgénique est le traitement de base du cancer Relation taux testostérone et cancer prostatique dans certaines études

Relation testostérone- cancer de prostate Contre Pas de relation taux testostérone et cancer prostate (nombreuses études) Le cancer se développe avec l’âge alors que la testostérone baisse La tumeur est pus agressive en cas d’atrophie testiculaire Finastéride: effet préventif mais grade plus élevé

Relation testostérone- cancer de prostate la testostérone peut stimuler la croissance d’un cancer pré existant Risque de cancer chez patients hypogonadiques traités = eugonadiques Le cancer prostatique avéré est une contre indiction au traitement par androgènes Pin? Patients guéris après chirurgie 1 an PSA indosable

Déficit en Testostérone et sexualité Altération de la libido Rapport sexuel possible disparition des érections matinales et nocturnes Inactivité sexuelle favorise le déficit La testostérone améliore la réponse aux IPDE5

Déficit en Testostérone et sexualité Pas d’effet de la testostérone sur l‘éjaculation ou l‘orgasme le traitement substitutif restaure le désir sexuel Le comportement sexuel peut influencer le taux de testostérone Taux minimal de T nécessaire à la sexualité est < taux normal

Traitement du DALA Identifier les situations prédisposantes Obésité,toxiques,maladies, médicaments Éliminer les diagnostics différentiels Vieillissement,hypothyroïdie,hyperprolactinémie (adénome hypophysaire) respecter les CI Cancer sein,cancer prostate,polyglobulie, perversion,crime sexuel,SAOS Traitement androgénique (2dosages)

Traitement androgénique Forme orale Testocaps 160mg/jour Forme injectable Sustanon (2-3 semaines) Nebido (3 mois) Forme transdermique: la plus physiologique Testim gel 1% 50mg/jour Patchs à venir? Forme buccale À venir? Modulateur sélectif du récepteur aux androgènes

Traitement androgénique bilan de départ Biologie NFS Ht PSA (avis uro si nécessaire) Bilan lipidique et…hépatique TSH LH FSH Prolactine Glycémie Ostéodensitométrie: pas nécessaire sauf si signes d’appel Évaluation des troubles mictionnels Toucher rectal et seins

Surveillance du traitement androgénique Traitement 6mois minimum Surveillance à 3,6,12 mois puis annuelle Clinique Effet du traitement Organes cibles: seins, prostate Tolérance générale Biologique Hématocrite 2x/an 50%max 45% si âgé ou à risque CV(réduction dose, changement voie) Bilan lipidique(1x/an min) et hépatique? (4x/an puis annuel?) PSA 4x/an puis 1x/an ??? Testostérone (selon voie d’administration,effet montagne russe)

Et la (S)DHEA Sécrétion par la surrénale Androgènes faibles Diminution de 80% après 70 ans adrénopause Actuellement pas d’indication de dosage chez l’homme âgé Utilisation contre le vieillissement pas recommandée