L’HEMORAGIE DIGESTIVE DU CIRRHOTIQUE C. PAUGAM-BURTZ, Service d’Anesthésie-Réanimation Hôpital BEAUJON AP-HP, Clichy

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HD cirrhotique par HTP 60 % rupture varices oesophagiennes 1/3 des décès des cirrhotiques Mortalité du 1er épisode : 1 % (Child A) 30 % ( Child C) FDR mortalité 6 mois : CHILD C, MELD>18, récidive précoce Evolution naturelle - 20% à 50% de récidive dans les premiers jours - FDR échec : saignement actif, Gradient pression hep>20 mmHg et CHILD C CPB CREUF 2014

Principes thérapeutiques Réanimation Hémostase Prévention de la récidive précoce Prévention des complications CPB CREUF 2014

Réanimation initiale CPB CREUF 2014

Transfusion si Hb < 7 g/dl vs si Hb < 9 g/dl Objectif Hb: 7-8 g/dl vs 9-10 g/dl CPB CREUF 2014

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Réanimation hémodynamique Stratégie restrictive : moins de transfusion initiale moins de récidive hémorragique Effet remplissage vasculaire probable Réanimation hémodynamique prudente CPB CREUF 2014

Hémostase CPB CREUF 2014

En cas de cirrhose les tests d’hémostase usuels caractérisent mal les anomalies de l’hémostase il est difficile de prédire un risque hémorragique sur la base du TP!! les seuils proposés pour des interventions thérapeutiques prophylactiques sont empiriques et arbitraires et le bénéfice de ces interventions thérapeutiques est inconnu Autres méthodes d’évaluation ???

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Hémostase= Traitement vasoactif + Endoscopie CPB CREUF 2014

Traitement vasoactif Principe : baisse le débit sanguin portal par vasoconstrition splanchnique baisse la pression portale Somatostatine et dérivés (octréotide), glypressine Taux de succès identique (80 %) Efficacité sur mortalité identique Récidive précoce identique CPB CREUF 2014

20 % Child A 50 % Child B 30 % Child C CPB CREUF 2014

Traitement vasoactif Administration précoce (prehospitalier) 5 jours CPB CREUF 2014

Endoscopie digestive Endoscopie diagnostique et thérapeutique Délai Patients instables : endoscopie en urgence Autres : < 12 heures Varices oesophagiennes : Ligature> Sclérose Varices gastriques : Colle CPB CREUF 2014

Antibioprophylaxie Infections: Cause de décompensation Facteur de risque de récidive précoce Antibiothérapie précoce, 5-7 jours Diminue infections, récidive hémorragique Diminue mortalité toutes causes ?, liée à l’infection Cochrane Metaanalyse 2010 CPB CREUF 2014

HD en rapport avec HTP Première étape Traitement vasoactif précoce Réanimation hémodynamique : PAM< 80 mmHg, seuil Hb: 7 g/dl Seconde étape Recherche facteurs déclenchants Antibioprophylaxie ( 5-7 jours) : C 3 G > FQ Endoscopie : Ligature VO oesophagiennes ou colle si VCT Poursuite traitement pendant 2 à 5 jours Echec Blakemore TIPS CPB CREUF 2014

Place du TIPS « en urgence » Arrêt du saignement 90 à 100 % En sauvetage : Ne change pas la mortalité Posé trop tard ? TIPS précoce: Prophylaxie secondaire Patients à haut risque (B, C), Après contrôle saignement actif CPB CREUF 2014

Hémorragie par rupture de VO, endoscopie + tt vasoactif + ATB Randomisation < H24 Pose du TIPS dans les 72 heures max ou prophylaxie secondaire classique Critère ppal : Echec du control initial ou resaignement CPB CREUF 2014

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Plus d’insuffisance cardiaque ?? CPB CREUF 2014

MERCI pour votre attention CPB CREUF 2014

Prokinétiques avant endoscopie Aide la vidange gastrique Amélioration conditions réalisation endoscopie Réduction seconde endoscopie OR : 0,55 [0.32-0.94] CPB CREUF 2014

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Place de la sonde gastrique ? CPB CREUF 2014